馬煥林 鄭毅勇 邱開封 戎志杰

下肢創(chuàng)傷骨折是骨科多發(fā)性疾病，患者臨床多表現(xiàn)為腫脹、疼痛以及功能障礙等。創(chuàng)傷骨折會引發(fā)機體應激反應，造成血管內(nèi)皮損傷，破壞纖溶系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)間的平衡，增加血液黏滯度，容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓 (deep vein thrombosis，DVT)[1-2]。若 DVT 處理不及時，血栓擴張后易誘導發(fā)生肺栓塞、呼吸衰竭等并發(fā)癥，危及患者生命。因此，早期及時、有效的預測及診斷下肢創(chuàng)傷骨折患者 DVT的發(fā)生，對改善患者預后有著積極意義。近年來，血清因子診斷因其方便、快捷、診斷效果佳等優(yōu)勢廣泛應用于臨床診斷中。相關(guān)研究顯示[3-5]，血清 P選擇素、堿性磷酸酶 (alkaline phosphatase，AKP )、活化蛋白 C 抗體 (activated protein C antibody，APCR )與 DVT 的形成有一定相關(guān)性，且目前有關(guān) P 選擇素、AKP、APCR 對預測下肢創(chuàng)傷骨折患者 DVT 的發(fā)生研究較少?；诖?，筆者選取 2020 年 10 月至2021 年 11 月我院收治的 104 例下肢創(chuàng)傷骨折患者，通過檢測下肢創(chuàng)傷骨折患者 P 選擇素、AKP、APCR表達情況，探討上述參數(shù)單獨及聯(lián)合檢測對下肢創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后發(fā)生 DVT 的診斷價值，為這類患者術(shù)后 DVT 的早期診治提供理論依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：(1)年齡＞16 歲者；(2)經(jīng)影像學檢查確診為下肢創(chuàng)傷骨折者；(3)入院后均接受手術(shù)治療，且術(shù)后可進行主動、被動康復訓練者；(4)骨折前無凝血功能異常者；(5)簽署知情同意書者。

2. 排除標準：(1)術(shù)前彩超檢出為 DVT 者；(2)術(shù)中大量出血者；(3)既往存在血栓栓塞或血液疾病史者；(4)病理性或陳舊性骨折者；(5)合并糖尿病等其它因素引起的血管系統(tǒng)疾病者；(6)既往長期服用影響機體凝血功能藥物者。

二、一般資料

將納入患者按《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 (第三版)》[6]中 DVT 的診斷標準判斷患者術(shù)后 2 周是否發(fā)生 DVT，根據(jù)診斷結(jié)果將其分為 DVT組 (n= 18)和無 DVT 組 (n= 86 )。本研究經(jīng)院倫理委員會批準 (汕潮民醫(yī)倫審第 2020005 號 )。

三、分析方法

收集患者性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時間、骨折類型、吸煙率等基本信息。兩組患者均接受手術(shù)治療，且給予抗感染、消腫、抗凝等術(shù)后處理，術(shù)后行功能鍛煉。另外，于術(shù)前、術(shù)后 1 天、術(shù)后3 天，分別收集兩組患者空腹靜脈血 3 ml，置于枸櫞酸鈉抗凝管中，3000 r / min 離心 15 min 后，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者血清 P 選擇素、AKP 水平，根據(jù)試劑盒 cutoff 值判斷其陽性率；采用 Dahlback 法檢測 APCR 水平，APCR 敏感比值 ≤ 50.68 為陽性。

四、統(tǒng)計學處理

使用 SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較，計量資料采用±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，采用受試者工作特征 (receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積 (AUC)分析 P 選擇素、AKP、APCR 的診斷價值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、兩組患者一般資料比較

兩組性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時間、骨折類型、吸煙率比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)(表1 )。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

二、兩組患者血清 P 選擇素、APCR、AKP 陽性率比較

術(shù)前、術(shù)后 1 天、術(shù)后 3 天，DVT 組血清 P 選擇素、APCR、AKP 陽性率明顯高于 DVT 組 (P＜0.05 )，且術(shù)后 1 天、術(shù)后 3 天，兩組血清 P 選擇素、APCR、AKP 陽性率較術(shù)前明顯升高 (P＜0.05)(表2 )。

表2 兩組患者血清 P 選擇素、APCR、AKP 陽性率比較 (±s)Tab.2 Comparison of the positive rates of serum P-selectin, APCR and AKP between the two groups (±s )

表2 兩組患者血清 P 選擇素、APCR、AKP 陽性率比較 (±s)Tab.2 Comparison of the positive rates of serum P-selectin, APCR and AKP between the two groups (±s )

注：與術(shù)前 1 天比較：aP＜0.05Notice: Compared with the data 1 day preoperatively: aP＜0.05

觀察指標DVT 組(n = 18 )無 DVT 組(n = 86)χ2 / t 值P 值A(chǔ)PCR 陽性率 (例 )術(shù)前 1 天 5 (27.78)1 ( 1.16)14.8080.000術(shù)后 1 天13 (72.22 )a 8 ( 9.30 )a32.7660.000術(shù)后 3 天15 (83.33 )a13 (15.11 )a31.8240.000 AKP 陽性率 (例 )術(shù)前 1 天 5 (27.78)3 (3.49 ) 9.1830.002術(shù)后 1 天11 (61.11 )a10 (11.63 )a19.6500.000術(shù)后 3 天14 (77.78 )a16 (18.60 )a25.3920.000 P 選擇素 (ng / ml )術(shù)前 1 天31.19±4.5424.43±3.936.4590.000術(shù)后 1 天 58.24±5.63a 30.65±3.48a27.1470.000術(shù)后 3 天 65.39±6.54a 34.72±3.61a27.8990.000

三、各指標單獨及聯(lián)合診斷 DVT 的 ROC 曲線分析

P 選擇素、APCR、AKP 單獨及聯(lián)合診斷 DVT的 AUC 值分別為 0.866、0.633、0.788、0.904(表3、圖1 )。

圖1 各指標單獨及聯(lián)合診斷 DVT 的 ROC 曲線Fig.1 ROC curve of each indicator alone and combined in the diagnosis of DVT

表3 各指標單獨及聯(lián)合診斷 DVT 的 ROC 曲線分析Tab.3 ROC curve analysis of each index alone and combined in the diagnosis of DVT

討論

DVT 是下肢創(chuàng)傷性骨折常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，近年來下肢創(chuàng)傷性骨折并發(fā) DVT 的發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[7]。既往臨床采用靜脈彩超、靜脈造影診斷 DVT 具有較高的敏感性、特異性，但上述方法均缺乏預測性。據(jù)研究表明[8-9]，DVT 的發(fā)生主要與創(chuàng)傷激活機體凝血機制，導致下肢深靜脈血液凝結(jié)異常，造成管腔阻塞有關(guān)。因此，監(jiān)測與凝血機制相關(guān)的指標表達情況對 DVT 的預測有一定指導作用。

本研究中，兩組性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時間、骨折類型、吸煙率差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組患者有可比性。另外，術(shù)前、術(shù)后 1 天、術(shù)后3 天，DVT 組血清 P 選擇素、APCR、AKP 陽性率較無 DVT 組明顯升高，且術(shù)后 1 天、術(shù)后 3 天，兩組血清 P 選擇素、APCR、AKP 陽性率較術(shù)前明顯升高，說明術(shù)后血清 P 選擇素、APCR、AKP 與下肢創(chuàng)傷性骨折患者 DVT 的發(fā)生密切相關(guān)，而術(shù)前血清 P 選擇素、APCR、AKP 水平的波動可能與骨折等因素刺激有關(guān)。P 選擇素是一種黏附分子，主要參與細胞間、細胞與基質(zhì)間的黏附作用。有研究顯示，機體受到創(chuàng)傷刺激后，血小板活化，誘導 P 選擇素表達，而血清 P 選擇素水平升高后，可通過介導血小板、內(nèi)皮、單核以及中性粒細胞間的作用促進單核細胞組織因子合成、表達，刺激機體凝血機制，從而誘導血栓形成[10]。Guy 等[11]發(fā)現(xiàn)小鼠 P 選擇素表達增加，能夠促進血栓形成。而采用 P 選擇素阻斷抗體預處理可逆轉(zhuǎn)病理增強的白細胞黏附作用，同時小鼠血栓消失。另有研究顯示，蛋白 C 系統(tǒng)在機體抗凝中發(fā)揮著重要作用，其中 APC 可通過抑制機體血小板結(jié)合凝血因子，促進纖維蛋白溶解，其含量可反映機體抗凝情況[12]。而 APCR 能夠阻礙 APC 對凝血因子的降解作用，并通過抑制血管內(nèi)皮中蛋白 C 活性，減少機體 APC 的含量，從而誘發(fā)機體血液高凝狀態(tài)，參與血栓形成。由此可見，P 選擇素、APCR 高表達會在一定程度增加血栓發(fā)生風險。另外，AKP 是一種含鋅糖蛋白酶，主要分布于骨骼、肝臟，其表達水平可反映機體骨代謝情況。機體發(fā)生骨折時，成骨細胞活動增加，骨形成增強，骨吸收減弱，致使 AKP 大量釋放。AKP 也屬于血管鈣化劑，可在一定程度反映機體血液凝血狀態(tài)[13]。由此可見，下肢創(chuàng)傷性骨折等因素刺激 P 選擇素、APCR 水平異常變化，待其水平升高到陽性水平后會增加血栓形成的發(fā)生風險，故檢測血清 P選擇素、APCR、AKP 水平對下肢創(chuàng)傷性骨折患者并發(fā) DVT 可能有一定預測作用。

本研究進一步采用 ROC 曲線分析，結(jié)果顯示，P 選擇素、APCR、AKP 單獨及聯(lián)合診斷 DVT 的AUC 值分別為 0.866、0.633、0.788、0.904，說明血清 P 選擇素、APCR、AKP 聯(lián)合檢測下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后 DVT 的發(fā)生具有較高的診斷效能，同時具有較好的敏感性、特異性。該結(jié)果提示血清 P 選擇素、APCR、AKP 預測下肢創(chuàng)傷性骨折術(shù)后發(fā)生DVT 有一定臨床價值。馬遠等[14]通過檢測下肢創(chuàng)傷骨折術(shù)后 DVT 患者中 P 選擇素、APCR，發(fā)現(xiàn)其陽性率顯著升高，同時是下肢創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后 DVT的危險因素；陳玉蘭等[15]研究顯示，脛腓骨折患者外周血 AKP 高表達對患者術(shù)后發(fā)生 DVT 有著一定預測意義，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，下肢創(chuàng)傷性骨折術(shù)后 DVT 患者血清P 選擇素、APCR、AKP 呈高表達，同時三者聯(lián)合檢測具有較高的診斷效能。