黨長林 張海娜

肩袖損傷是一種較為常見的導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的疾病，其主要臨床表現(xiàn)是肩關(guān)節(jié)局部疼痛伴活動受限，病情嚴(yán)重的會影響夜間睡眠甚至正常工作和生活。隨著科技發(fā)展，肌骨超聲技術(shù)已經(jīng)成為目前診斷該疾病的首選方法。肌骨超聲引導(dǎo)下激素混合局麻藥物的肩袖注射治療取得了較好的療效。但大量基礎(chǔ)研究表明糖皮質(zhì)激素會造成膠原生成減少和細(xì)胞增殖減少，并且有導(dǎo)致肌腱斷裂的可能。高滲葡萄糖注射療法又叫做增生療法，是在病變的肌腱和韌帶處注射高滲葡萄糖來誘導(dǎo)細(xì)胞增殖，從而修復(fù)病變組織的一種治療方法。本研究納入 2019 年10 月至 2021 年 4 月就診于我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診行肌骨超聲引導(dǎo)下注射治療的肩袖損傷患者 50 例，探討肌骨超聲引導(dǎo)下高滲葡萄糖注射治療肩袖損傷的療效，以期為肩袖損傷患者的個體化治療提供更多治療方案。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合 2019 年美國骨科醫(yī)師學(xué)會 (American Society of Orthopaedics，AAOS)肩袖損傷臨床實踐指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[1]；(2)肩關(guān)節(jié)前部三角區(qū)內(nèi)疼痛伴前屈、外展活動受限者；(3)MRI檢查示以岡上肌為主的不完全性撕裂，肩峰下滑囊存在積液，余未見明顯異常者；(4)患側(cè)肩關(guān)節(jié)就診前均經(jīng)過 4 周以上保守治療無效者；(5)入組時疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)＞5 分者；(6)簽署知情同意書者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液、全肩袖撕裂、骨折、感染或腫瘤者；(2)有類固醇類藥物、局麻藥物等過敏史者；(3)糖尿病、認(rèn)知功能障礙、無法配合治療者；(4)有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者；(5)已經(jīng)懷孕或近期有生育計劃者。

二、一般資料

共納入患者 50 例，按隨機數(shù)字表法分為高糖組和激素組，每組各 25 例。高糖組患者，男 16 例，女 9 例，年齡 25～66 歲，平均 (42.32±1.65)歲，病程 4～15 周，平均 (10.34±1.25)周；激素組患者，男 14 例，女 11 例，年齡 26～67 歲，平均(43.12±1.76)歲，病程 4～16 周，平均 (10.12±1.78)周。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )，有可比性。該研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會允許 (2019360 )。

三、研究方法

1. 肌骨超聲引導(dǎo)下注射方法：應(yīng)用我科 Terason公司的 uSmart3200T 型便攜式超聲給予患者超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊及岡上肌注射治療。患者取坐位，完全暴露肩關(guān)節(jié)，上肢自然下垂，應(yīng)用線陣高頻超聲探頭，探頭縱軸與上肢平行，放置于肩峰處，探頭下可見三角肌、肩峰、肱骨頭。肩峰下滑囊位于肩峰、喙肩韌帶和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大結(jié)節(jié)的上方。平面內(nèi)進(jìn)針，沿探頭長軸方向調(diào)整進(jìn)針角度，使針尖順利穿刺進(jìn)入滑囊內(nèi)，抽盡滑囊內(nèi)積液并緩慢注射 5 ml 液體，推藥時幾乎無阻力；然后使患者肩關(guān)節(jié)后伸，肘關(guān)節(jié)屈曲，肘尖盡量向身體中線靠近，呈手摸褲子后口袋的姿勢。在岡上肌上掃描，得到清晰圖像后，用長針平面內(nèi)進(jìn)針，在岡上肌表面或病變處表面注射 5 ml 液體。兩組患者超聲引導(dǎo)下穿刺路徑一致。每周 1 次，3 周一個療程。以上治療均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

2. 注射藥物及劑量：激素組藥物及劑量：曲安奈德注射液 20 mg + 2% 利多卡因 5 ml + 0.9% 生理鹽水 4 ml。高糖組藥物及劑量：50% 葡萄糖注射液5 ml + 2% 利多卡因 5 ml。

3. 療效評價標(biāo)準(zhǔn)：VAS 評分：以 0 分代表無痛，10 分代表疼痛最高級別，患者根據(jù)自身情況在疼痛尺子中劃出與疼痛分?jǐn)?shù)相符合的數(shù)字。每次進(jìn)行 2 次評估，最終取其二者平均值。

加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)：該評分系統(tǒng)由疼痛、功能、上肢主動前屈、上肢前屈肌力和患者滿意度 5 個部分組成，滿分 35 分。肩關(guān)節(jié)主動前屈關(guān)節(jié)活動度 (Active flexion range of motion，AFROM )和主動外展關(guān)節(jié)活動度 (Active abduction range of motion，AAROM)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

本研究采用 SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，自身前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組患者 VAS 評分比較

激素組和高糖組組內(nèi)比較，治療后的 VAS 評分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P均＜0.05 )。兩組組間比較，治療前 VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05 )；治療 1 次后、治療 3 次后、治療 3 個月后 VAS 評分激素組均低于高糖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P均＜0.05)(表1 )。

表1 兩組治療前后 VAS 評分、UCLA、AFROM、AAROM 比較(±s)Tab.1 Comparison of VAS, UCLA, AFROM and AAROM between the two groups before and after treatment (±s )

表1 兩組治療前后 VAS 評分、UCLA、AFROM、AAROM 比較(±s)Tab.1 Comparison of VAS, UCLA, AFROM and AAROM between the two groups before and after treatment (±s )

注：兩組治療后與治療前的 VAS 評分、UCLA、AFROM、AAROM 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (Pa＜0.05 )Notice: There were significant differences in VAS, UCLA, AFROM and AAROM between the two groups before and after treatment (Pa＜0.05 )

項目時間激素組(n = 25 )高糖組(n = 25 )t 值P 值VAS 評分治療前 6.9±0.3 7.0±0.3 -1.1790.244治療 1 次后 3.3±0.1a 3.6±0.2a -6.7080.000治療 3 次后 2.0±0.2a 2.5±0.3a -6.9340.000治療 3 個月后 1.5±0.1a 2.1±0.2a-13.4160.000 UCLA治療前 10.6±2.211.7±1.7-1.9780.054治療 1 次后 22.6±1.7a 17.2±1.8a 10.9050.000治療 3 次后 24.3±1.8a 20.1±2.2a 7.3880.000治療 3 個月后 29.1±1.1a 27.7±1.6a 3.6050.001 AFROM治療前 76.5±2.577.6±2.0 -1.7180.092治療 1 次后108.2±5.3a100.1±5.1a 5.5060.000治療 3 次后170.2±8.7a154.2±9.3a 6.2820.000治療 3 個月后178.3±6.3a161.3±7.0a 9.0260.000 AAROM治療前 68.5±2.569.0±1.9 -0.7960.430治療 1 次后102.1±5.1a 98.5±5.1a 2.4960.016治療 3 次后167.2±6.2a148.8±6.0a 10.6630.000治療 3 個月后172.4±6.9a160.1±7.1a 6.2120.000

圖1 岡上肌縱切超聲圖像Fig.1 Supraspinal muscle longitudinal ultrasound image

圖2 超聲引導(dǎo)下岡上肌平面內(nèi)進(jìn)針圖像Fig.2 Ultrasound-guided injection image

二、兩組患者 UCLA 評分比較

激素組和高糖組組內(nèi)比較，治療后的 UCLA 評分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P均＜0.05 )。兩組組間比較，治療前 UCLA 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )；治療 1 次后、治療 3 次后、治療 3 個月后 UCLA 評分激素組評分均高于高糖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P均＜0.05)(表1 )。

三、兩組患者 AFROM、AAROM 角度變化比較

激素組和高糖組組內(nèi)比較，治療后的 AFROM、AAROM 角度變化均較治療前提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P均＜0.05 )。兩組組間比較，治療前 AFROM、AAROM 角度變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )；治療 1 次后、治療 3 次后、治療 3 個月后，激素組AFROM、AAROM 角度變化評分均高于高糖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P均＜0.05)(表1 )。

討論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌四塊肌腱組成的包繞肱骨頭的一組肌腱復(fù)合體。其最常見的損傷是岡上肌損傷，通常會伴有肩峰下滑囊積液，造成肩關(guān)節(jié)疼痛伴前屈外展活動受限，臨床上較為常見的治療方式為制動、口服藥物、康復(fù)理療、肢體功能鍛煉、神經(jīng)阻滯、射頻臭氧、肩關(guān)節(jié)鏡以及中醫(yī)中藥等。其中肩關(guān)節(jié)的注射治療最為常見，所用的藥物是局麻藥混合激素，因為肩袖被三角肌包繞，而且岡上肌也必須要在特殊的體位下才可以暴露一部分，所以盲穿下進(jìn)行的注射治療要很大程度依靠術(shù)者的臨床經(jīng)驗和對局部解剖的理解，因此盲穿的治療效果是因人而異的。

本研究采用肌骨超聲影像技術(shù)，整個操作過程都是在可視下完成，肩關(guān)節(jié)的注射治療都是采用平面內(nèi)進(jìn)針，超聲可以完整的顯現(xiàn)出針身，在暴露需要探明肩峰下滑囊和岡上肌后，將穿刺針準(zhǔn)確的穿刺到位，整個注射過程定位精準(zhǔn)，不會傷及周圍組織，患者治療過程中和治療后未見明顯不良反應(yīng)，肌骨超聲引導(dǎo)下的注射治療較盲穿療效顯著。國內(nèi)外很多研究都已經(jīng)證實，肌骨超聲引導(dǎo)下的注射治療在安全性和有效性方面較盲穿注射治療都有很大的提高[2-3]。

臨床上，針對肩關(guān)節(jié)的注射藥物通常都是激素與局麻藥物的混合液體，該藥物無論是在關(guān)節(jié)腔、肩峰下滑囊或者肌腱等處應(yīng)用都有不錯的療效[4-5]。陳明君等[6]采用超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊曲安奈德注射與保守康復(fù)理療對比，曲安奈德注射組在 1 周、4 周的 VAS 評分、肩痛和殘疾指數(shù) (shoulder pain and disability index，SPADI)評分、日常生活能力(activities of daily living，ADL)評分均明顯改善，較單純康復(fù)理療效果顯著。門杰等[7]通過超聲引導(dǎo)下注射復(fù)方倍他米松治療 45 例肩袖損傷患者，在治療后即刻、治療后 1 周、2 周和 4 周分別評估，超聲引導(dǎo)下的精準(zhǔn)注射能夠迅速有效的緩解患者疼痛和提升肩關(guān)節(jié)活動度。國內(nèi)其他學(xué)者也對肌骨超聲引導(dǎo)下的激素精準(zhǔn)治療做了相關(guān)研究，均達(dá)到了滿意的療效[8-9]。該治療的止痛作用一方面是由于局麻藥物暫時阻斷了疼痛傳導(dǎo)通路，另一方面是由于激素降低了毛細(xì)血管的通透性，減少了炎性滲出，抑制了炎癥反應(yīng)。本研究中，激素組注射治療也是在肌骨超聲引導(dǎo)下完成的，該技術(shù)的安全性、有效性和精準(zhǔn)性有目共睹，本研究在治療 1 次后、治療3 次后和治療 3 個月后，患者的 VAS 評分、UCLA、AFROM、AAROM 均達(dá)到了滿意的效果。

高滲葡萄糖注射治療又稱為增生療法，是一種針對肌骨疼痛的治療方法[10]，增生療法具體的作用機制尚未有明確定論[11]。但國內(nèi)外學(xué)者對高滲葡萄糖治療肌骨疼痛做了許多研究，2006 年 Burdakov 等[12]應(yīng)用高滲葡萄糖治療肩袖損傷，很好地降低了患者的疼痛評分，并且在改善關(guān)節(jié)活動度方面也有不錯的療效。李永祥等[13]運用超聲引導(dǎo)下岡上肌注射高滲葡萄糖治療偏癱后肩痛，注射 3 周后，患者 VAS評分、Fugl-Meyer 上肢運動功能評定量表(fugl-meyer assessment upperextremity scale，F(xiàn)MA-UE)評分以及關(guān)節(jié)活動度均較對照組有明顯改善。樓玉翔等[14]應(yīng)用 25% 高滲葡萄糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，在治療 1 個療程后，患者 VAS 評分和西安大略大學(xué)和麥克馬斯特大學(xué) (The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)評分均得到顯著改善。通過以上研究可以看出，無論是注射到肌腱表面還是關(guān)節(jié)腔內(nèi)效果均佳，其作用機理考慮為增生注射液注射到患處后會引起輕微的炎癥反應(yīng)，機體中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集到注射部位，從而使以修復(fù)為主的細(xì)胞增多和促炎作用細(xì)胞的減少，產(chǎn)生成纖維細(xì)胞并分泌新的膠原，開啟正常的修復(fù)進(jìn)程，使這些組織結(jié)構(gòu)重建，同時通過小神經(jīng)的麻痹及下層結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性增加的聯(lián)合作用產(chǎn)生抗炎作用，使這些組織增強并對疼痛的敏感性降低[15]。

雖然高滲葡萄糖注射治療在改善疼痛和提升關(guān)節(jié)活動度方面沒有激素效果好，但考慮患者是否有糖尿病、青光眼以及骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)病，以及目前廣大患者談激素色變的態(tài)度，肌骨超聲引導(dǎo)下高滲葡萄糖注射治療為肩袖損傷的治療方案提供一種新思路。