張櫻嚴(yán) 榮芳 陸葉 顧三軍 高慧秋

股骨頸骨折占全身骨折的 3.6%～6.0%，絕大多數(shù)需要手術(shù)，對(duì)于＜70 歲的股骨頸骨折患者首選內(nèi)固定，空心加壓螺釘 (cannulated screw，CCS)一直被視為股骨頸骨折經(jīng)典內(nèi)固定方法[1-5]，但多數(shù)患者術(shù)后并不能早期下地康復(fù)和負(fù)重，而且內(nèi)固定失敗、退釘和骨不連、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高、為 30%～50%，這與內(nèi)固定力學(xué)穩(wěn)定性欠佳有較大關(guān)系?？焖倏祻?fù)外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)在圍術(shù)期采用優(yōu)化措施，減少外科應(yīng)激，加快術(shù)后康復(fù)，尤其是注重患者術(shù)后早期康復(fù)、縮短住院時(shí)間的理念越來越多地得到推崇[6-10]。近年，瑞士辛迪思公司研發(fā)出一種固定股骨頸骨折新的微創(chuàng)內(nèi)固定器，稱為股骨頸系統(tǒng) (femoml neck system，F(xiàn)NS )，力學(xué)性能優(yōu)于 CCS，具有穩(wěn)定性可靠、術(shù)后可以早期下地康復(fù)和負(fù)重、并發(fā)癥較少等特點(diǎn)[11]，與 ERAS 理念一致。以 ERAS 理念結(jié)合 FNS 內(nèi)固定治療股骨頸骨折的效果如何，文獻(xiàn)罕見報(bào)道。本研究選取自 2018 年 1 月至 2020 年 8 月我院骨科共收治適合行內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者，通過與 CCS 的比較，探討以 FNS 為內(nèi)固定的ERAS 治療股骨頸骨折效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全性股骨頸骨折者；(2)年齡＞17 歲或＜75 歲者；(3)無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 (Singh指數(shù) Ⅲ 級(jí)以上)者；(4)配合治療者；(5)隨訪資料完整者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折者；(2)合并股骨頭骨折者；(3)陳舊性骨折者；(4)年齡 ≤ 17 歲或 ≥ 75 歲者；(5)合并糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；(6)骨折復(fù)位質(zhì)量為差或閉合復(fù)位失敗行切開復(fù)位內(nèi)固定者；(7)服用激素治療者；(8)術(shù)前伴髖關(guān)節(jié)疾病者；(9)患肢合并其它部位明顯骨折者。

二、一般資料

共納入 64 例，按照隨機(jī)數(shù)據(jù)表分為兩組，奇數(shù)組入住骨一科，偶數(shù)組入住骨二科，每組各 32 例。骨一科采用 ERAS 理念結(jié)合 3 枚 CCS 內(nèi)固定治療(CCS 組 )，骨二科采用 ERAS 理念結(jié)合 FNS 內(nèi)固定治療 (FNS 組 )。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲患者知情同意。

記錄年齡、性別、骨折類型 (Garden 分類)和部位、病程 (從受傷到手術(shù)的時(shí)間 )、Singh 指數(shù)、骨折側(cè)和合并疾病。FNS 組年齡 19～68 歲，損傷至手術(shù)時(shí)間 2～11 天，合并內(nèi)科疾病 (原發(fā)性高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病)8 例。CCS 組年齡 18～69 歲，損傷至手術(shù)時(shí)間 2～12 天，合并內(nèi)科疾病 7 例。兩組患者的一般信息差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)(表1 )。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients between the two groups

三、手術(shù)方法

FNS 組：于大轉(zhuǎn)子的下方，向股骨頸上方先植入 1 枚 2 mm 克氏針臨時(shí)固定股骨頸骨折控制旋轉(zhuǎn)和移位，自克氏針向下作約 4 cm 縱切口，切至骨膜，骨膜下剝離顯露股骨外側(cè)壁。利用導(dǎo)向器在股骨近端外側(cè)中央控制頸干角為 130° 方向置入股骨頸內(nèi)動(dòng)力棒導(dǎo)針到關(guān)節(jié)軟骨下 5 mm，正、側(cè)位透視均位于股骨頸中心后測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度。使用髓腔鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，利用連接桿將動(dòng)力棒置入通道，并輕輕敲擊進(jìn)入股骨頭頸髓腔內(nèi)。沿導(dǎo)針置入外側(cè)鋼板，使與股骨外側(cè)皮質(zhì)貼合，然后置入 1～2 枚鎖定螺釘固定至粗隆下皮質(zhì)骨。最后沿導(dǎo)向器擴(kuò)孔抗旋釘?shù)?，置入長(zhǎng)度匹配的抗旋釘，正、側(cè)位透視證實(shí)內(nèi)固定位置滿意后，取出導(dǎo)針和抗旋克氏針。

CCS 組：盡量采用倒置三角形經(jīng)皮置入 3 枚導(dǎo)針，經(jīng)正側(cè)位透視位置良好后，在導(dǎo)針進(jìn)皮位置作2～3 處長(zhǎng)約 1.0 cm 切口，然后沿導(dǎo)針擴(kuò)孔、攻絲后選擇合適長(zhǎng)度的 3 枚空心加壓螺釘擰入，對(duì)骨折端實(shí)施加壓固定。

1. 圍術(shù)期處理和術(shù)后康復(fù)方法：由手術(shù)醫(yī)師和麻醉師、護(hù)士和康復(fù)治療師組成的團(tuán)隊(duì)執(zhí)行 ERAS 流程，包括微創(chuàng)手術(shù)操作、圍術(shù)期心理護(hù)理、飲食管理及營(yíng)養(yǎng)支持、腰麻、術(shù)中體溫維護(hù)、術(shù)后疼痛管理和并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理、術(shù)后早期康復(fù)、縮短住院時(shí)間和出院指導(dǎo)等方面[10-11]，其中，飲食管理及營(yíng)養(yǎng)支持包括術(shù)前 6 h 禁食，術(shù)前 2 h 禁水或碳水化合物，術(shù)后 6～12 h 循序漸進(jìn)地給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

CCS 組術(shù)后早期康復(fù)和出院指導(dǎo)如下：術(shù)后第1～6 天，鼓勵(lì)患者床上行患肢股四頭肌以及臀大肌舒縮活動(dòng)，范圍從小到大，收縮持續(xù) 10 s，然后放松，反復(fù)練習(xí)，一般每組做 20 次，每天做 4 組，但患髖最大屈曲不超過 45 度；利用雙上肢牽拉床上吊環(huán)、健側(cè)下肢支撐下抬高臀部，臀部抬高床面約 20 cm 左右、維持 5 s，每組做 10 次，每天做4 組；在兩腿之間放一方枕，主動(dòng)做夾腿動(dòng)作，持續(xù) 10 s，每組做 20 次，每天做 4 組。拆線出院后繼續(xù)臥床周，康復(fù)活動(dòng)強(qiáng)度、范圍逐漸加大。骨折較穩(wěn)定和骨質(zhì)條件較好者，術(shù)后第 4 周開始扶拐下地康復(fù)；骨折穩(wěn)定性較差和骨質(zhì)條件較差者，術(shù)后第9 周開始扶拐下地康復(fù)，X 線片顯示骨折愈合后完全負(fù)重。下地第 1 天患者先移動(dòng)到健側(cè)床邊，攙扶患者健側(cè)下肢先離開床腳著地，然后扶雙拐站起離床。上床時(shí)，讓患肢先上床，動(dòng)作和順序與下床正好相反。先站床邊，時(shí)間為 1 min，然后開始扶雙拐地面行走，根據(jù)術(shù)后天數(shù)的延長(zhǎng)，步行時(shí)間和距離逐漸增加。

FNS 組術(shù)后早期康復(fù)和出院指導(dǎo)如下：術(shù)后第1 天開始康復(fù)活動(dòng)，患髖最大屈曲度不受限。原則上，術(shù)后第 3 天可扶拐行走、部分負(fù)重，之后每天下地時(shí)間逐漸增加，術(shù)后 1～2 周出院，X 線片顯示骨折愈合后完全負(fù)重。若患者合并骨質(zhì)疏松或后壁粉碎性骨折或 Pauwels Ⅲ 型者，早期下地部分負(fù)重時(shí)間延遲 1～2 周，而且下地康復(fù)時(shí)間控制在 1 h /天。具體下地康復(fù)方法同 CCS 組。

2. 隨訪：術(shù)后每個(gè)月隨訪，攝 X 線片，必要時(shí)行 CT 或 MRI 檢測(cè)。骨折愈合后每 3 個(gè)月隨訪。要求取內(nèi)固定者在術(shù)后 1.5～2 年行內(nèi)固定取出。發(fā)生并發(fā)癥影響患肢功能者，行二次手術(shù)。

四、觀察指標(biāo)

觀察住院時(shí)間、骨折愈合、并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和患者滿意度情況。股骨頸部縮短：與 X 線檢查的對(duì)側(cè)相比，患側(cè)股骨頭尖與小轉(zhuǎn)子尾端之間的距離縮短 5 mm 以上者。根據(jù) Zlowodzki 的方法，頸部縮短程度分為輕度 (5～10 mm )、中度 (10～20 mm)和重度 (＞20 mm)[12]。內(nèi)固定失敗為骨折端出現(xiàn)明顯移位或髖內(nèi)翻畸形者 (移位 ≥ 2 mm 或成角 ≥ 10° )。骨不連：骨不連定義為骨折線持續(xù)存在8 個(gè)月以上。股骨頭壞死參照 2019 年版我國(guó)成人股骨頭壞死 (avascular necrosis，AVN)診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)[13]。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)采用 HHS (hip harris scoring )評(píng)價(jià)[14]?；颊邼M意度：患者對(duì)治療和術(shù)后恢復(fù)的滿意程度的主觀評(píng)價(jià)，0 分表示不滿意，1 分表示滿意，2 分表示比較滿意，3 分表示非常滿意。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 SPSS 25.0 (美國(guó) SPSS 公司)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料首先使用 Levene 檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，符合為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，且方差齊性，以±s表示，兩組計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；兩組計(jì)數(shù)資料 (率)和等級(jí)資料比較，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

手術(shù)過程均順利，無切口感染。兩組術(shù)后 1 周骨折復(fù)位質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。FNS 組開始負(fù)重時(shí)間 (3～14 天 )、住院時(shí)間 (9～27 天 )、退釘 (0)和內(nèi)固定失敗的發(fā)生率 (3.1% )，明顯少于 CCS 組 (分別 5～65 天，10～26 天，21.9% 和18.8% )，患者滿意度高 (1～3)于對(duì)照組 (0～3 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；FNS 組骨不連發(fā)生率 (3.1%)和骨折愈合時(shí)間 (3～7 個(gè)月)均少或短于 CCS 組 (9.4%，4～12 個(gè)月 )，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )；兩組的頸短縮、頸短縮程度和 AVN的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。對(duì)10 例骨不連和 AVN 患者進(jìn)行了補(bǔ)救性手術(shù)，其中關(guān)節(jié)置換 8 例，骨瓣修復(fù) 2 例，另 2 例 AVN 保守治療。隨訪 12～36 個(gè)月，平均 (18.2±3.5)個(gè)月。術(shù)后 6 個(gè)月，F(xiàn)NS 組 HHS (77～95)高于 CCS 組 (72～95 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；在最后一次隨訪，F(xiàn)NS 組 HHS (78～99)高于 CCS 組 (76～99 )，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。總體效果比較見表2。其中，兩組在不穩(wěn)定骨折的治療效果比較，與總體效果一致 (表3 )。典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，47 歲，左股骨頸骨折，采用以空心加壓螺釘為內(nèi)固定的 ERAS 治療 a：術(shù)前 X 線片；b：術(shù)后 9 個(gè)月 X 線片示股骨頸短縮、退釘，內(nèi)固定失敗Fig.1 A 47-year- old male patient with left femoral neck fracture treated with ERAS and cannulated compression screw internal fixation a: preoperative X-ray film; b: X-ray film at 9 months after operation showed shortening of the femoral neck, retracting of the nail and internal fixation failure

圖2 患者，女，43 歲，左股骨頸骨折，采用以 FNS 為內(nèi)固定的 ERAS 治療 a：術(shù)前 CT；b、c：術(shù)后 1 年正側(cè)位 X 線片示骨愈合Fig.2 A 43-year-old female patient with left femoral neckfracture treated with ERAS and FNS internal fixation a: preoperative CT; b - c: AP and lateralX-ray filmsat1 year after operation showed bony healing

表2 兩組患者治療效果比較Tab.2 Comparison of treatment effects between the two groups

表3 兩組在不穩(wěn)定骨折的治療效果比較Tab.3 Comparison of treatment effects on unstable fractures between the two groups

討論

理想的 FNS 內(nèi)固定器應(yīng)具有可靠的抗壓縮、抗剪切和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，以及持續(xù)滑動(dòng)壓縮能力。前者有利于術(shù)后早期康復(fù)和負(fù)重，后者有利于骨折愈合[15-18]。由于 CCS 的外側(cè)與股骨外側(cè)骨皮質(zhì)之間缺乏可靠連接和有效支撐，CCS 的拔出力和壓縮力或彎曲力較弱，尤其是在不穩(wěn)定型骨折和骨質(zhì)疏松癥患者中，容易發(fā)生螺釘脫出、螺釘松動(dòng)和髖內(nèi)翻等內(nèi)固定失敗[1-5]。內(nèi)固定不穩(wěn)定會(huì)影響骨折愈合和患者功能恢復(fù)。因此，一些學(xué)者建議使用 CCS 和重建鋼板內(nèi)固定可以提高穩(wěn)定性，但需要切開內(nèi)固定，手術(shù)損傷更大[19]。FNS 的螺桿和防旋釘受力通過外側(cè)板與股骨近端之間的收集傳遞到轉(zhuǎn)子下皮質(zhì)骨進(jìn)行固定，具有較強(qiáng)的抗壓縮和抗彎曲力；螺桿和防旋釘交叉固定在股骨頸上，形成一個(gè)整體，具有良好的防旋穩(wěn)定性[11,20]。此外，螺桿和板之間的連接具有 2 cm 的滑動(dòng)壓力距離。因此，F(xiàn)NS 具有較好的抗壓、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和滑動(dòng)加壓效果，即對(duì)股骨頸骨折有較理想的力學(xué)性能。Stoffel 等[20]制作了Pauwells Ⅲ 型股骨頸骨折模型進(jìn)行力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，并比較了 FNS、動(dòng)力髖螺釘 (dynamic hip screw，DHS )、髖關(guān)節(jié)動(dòng)力刀片螺釘和 CCS 的力學(xué)特性。實(shí)驗(yàn)的終點(diǎn)是在股骨頭的循環(huán)載荷下將股骨頭縮短至5 mm。結(jié)果表明，F(xiàn)NS 與 DHS 和髖動(dòng)力刀片螺釘具有相似的抗壓縮和抗彎曲穩(wěn)定性，均強(qiáng)于 CCS (P＜0.05 )。

由于穩(wěn)定性可靠，所以 FNS 的一個(gè)明顯優(yōu)勢(shì)是開始負(fù)重的時(shí)間明顯早于 CCS (P＜0.05 )。其次，F(xiàn)NF 組內(nèi)固定器相關(guān)并發(fā)癥 (退釘、內(nèi)固定失敗)較少，僅 1 例內(nèi)固定失敗 (髖內(nèi)翻 )，是 1 例骨質(zhì)疏松癥患者，是由于過度運(yùn)動(dòng)所致，沒有發(fā)生螺釘脫落的情況。因此，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者，開始負(fù)重的時(shí)間應(yīng)該推遲，并且負(fù)重的時(shí)間應(yīng)該根據(jù)骨質(zhì)疏松的程度來限制。FNS 組的愈合時(shí)間、骨不連發(fā)生率和總體并發(fā)癥少于 CCS 組，術(shù)后 6 個(gè)月 HHS 高于 CCS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪，F(xiàn)NS 組HHS 與 CCS 組差異不明顯，與 CCS 組患者晚期行關(guān)節(jié)置換改善了功能恢復(fù)有關(guān)。根據(jù)現(xiàn)有研究，AVN是由頭部血液供應(yīng)紊亂引起的一種特殊并發(fā)癥，主要與骨折損傷程度、骨折類型、復(fù)位時(shí)機(jī)有關(guān)，而與內(nèi)固定方法無關(guān)[1,15,17,21]，因此兩組之間的 AVN 沒有差異。

本研究，F(xiàn)NS 組總體上和在不穩(wěn)定骨折的住院時(shí)間、退訂和內(nèi)固定失敗、骨不連和骨折愈合時(shí)間均少于 CCS 組，患者滿意度和早期功能恢復(fù) (術(shù)后6 個(gè)月 HHS)好于 CCS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；兩組的頸短縮、頸短縮程度和 AVN 的發(fā)生率和晚期功能恢復(fù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，結(jié)果與熊巍等[22]和朱軼等[23]報(bào)道相近。熊巍等[22]報(bào)道 15 例采用 FNS 治療，32 例采用 3 枚 CCS 治療成人股骨頸骨折，F(xiàn)NS 可顯著減少術(shù)中透視次數(shù)，減輕股骨頸短縮程度，縮短手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；朱軼等[23]比較 FNS 組(15 例)和 CCS 組 (32 例)效果，F(xiàn)NS 組骨折愈合時(shí)間更短，下床部分負(fù)重更早，術(shù)后 3 個(gè)月 HHS 更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，但術(shù)后 6 個(gè)月HHS 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

ERAS 注重圍術(shù)期管理和理念更新，推崇微創(chuàng)手術(shù)、無血、無痛、無管等手術(shù)操作，減少患者應(yīng)激反應(yīng)，鼓勵(lì)術(shù)后早期康復(fù)，更新了飲食管理及營(yíng)養(yǎng)支持理念，較傳統(tǒng)方法患者術(shù)后飲食營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)更早、肢體功能康復(fù)更快，患者滿意度較高，深受患者歡迎和醫(yī)務(wù)人員推崇[8,10]。FNS 克服 CCS 內(nèi)固定穩(wěn)定性欠缺的不足，與 ERAS 結(jié)合 CCS 相比，ERAS結(jié)合 FNS 治療股骨頸骨折患者術(shù)后下地康復(fù)更早、住院時(shí)間更短、內(nèi)固定有關(guān)并發(fā)癥更少、早期髖功能恢復(fù)更好和患者滿意度更高，更好地體現(xiàn)了 ERAS理念，總體效果更優(yōu)，值得推廣。

本研究的局限性：本研究為單中心、回顧性研究，證據(jù)級(jí)別不如前瞻性研究；樣本數(shù)量不夠多，可能存在偏倚，需要多中心、大樣本和前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證兩者效果差異。有學(xué)者報(bào)道 PCCP 等新內(nèi)固定治療股骨頸骨折，包括老年性股骨頸骨折，大多數(shù)患者術(shù)后第 2 天就可以下地活動(dòng)、逐漸負(fù)重，并發(fā)癥很少[4]。FNS 與 PCCP 比較，誰優(yōu)誰劣？以及 FNS 在粉碎性和老年性股骨頸骨折的效果如何等問題，本研究未進(jìn)行比較，須進(jìn)一步研究。