李先仙 馬超 趙喆

骨質(zhì)疏松癥是全身性代謝性疾病之一，是一種嚴重的骨骼疾病，常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折。隨著人口老齡化進程的不斷推進，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐年升高[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 (osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質(zhì)疏松癥的嚴重并發(fā)癥之一，臨床發(fā)病率較高，患者癥狀多為腰背臀部疼痛或酸痛，日常生活中輕微活動時可明顯加重，對患者造成嚴重影響。該病保守治療并發(fā)癥較多[2-3]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) (percutaneous kyphoplasty，PKP)能迅速有效緩解疼痛，堅強固定傷椎，允許早期下床活動，減少因長時間臥床而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[4]，利于患者的護理及康復(fù)，改善了患者的生活質(zhì)量。然而 PKP 后鄰椎 (傷椎的上、下一位椎體)的再發(fā)骨折，是該手術(shù)的常見并發(fā)癥[5]。本研究納入了 182 例 OVCF 患者，納入患者于 2019 年 6 月至 2020 年 12 月間在徐州市中心醫(yī)院脊柱外科接受了 PKP 治療，通過回顧性研究分析OVCF 術(shù)后鄰椎再發(fā)骨折的相關(guān)因素及治療措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 ≥ 60 歲，臨床癥狀明確并經(jīng)影像學(xué)檢查確診的單純 OVCF 者；(2)骨密度(bone mineral density，BMD)檢查結(jié)果 T 值 ≤ -2.5 SD 者；(3)經(jīng)保守治療疼痛癥狀未緩解要求行微創(chuàng)手術(shù)治療者；(4)影像學(xué)資料完整者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)爆裂性骨折者；(2)感染或腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折者；(3)骨折壓縮超過椎體高度 3 / 4 者；(4)椎管狹窄伴有神經(jīng)癥狀者；(5)有其它 PKP 禁忌證者。本研究已通過徐州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn) (XZXY-LJ-20161208-047 )。

二、一般資料

共選 182 例為研究對象，兩組一般資料見表1。患者無明顯嚴重外傷史，多為咳嗽、翻身、打噴嚏或不慎扭傷、滑倒等輕微外力引起疼痛，部分患者無明顯誘因。臨床癥狀為腰背臀部或季肋部酸痛，翻身坐起或行走困難，均行 X 線及 MRI 掃描明確診斷。

表1 OVCF 術(shù)后鄰椎骨折的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of adjacent vertebral fractures after OVCF surgery

三、研究方法

所有患者術(shù)后均隨訪 1 年以上，根據(jù)再次出現(xiàn)疼痛和 X 線、CT 及 MRI 掃描判定再發(fā)鄰椎新鮮骨折。研究組將發(fā)生鄰椎骨折的患者納入研究范圍，對照組將未發(fā)生鄰椎骨折的患者納入研究范圍。對兩組患者的基本因素：性別、年齡、BMD 值及骨水泥因素：骨水泥注入量、骨水泥分布、骨水泥滲漏、是否經(jīng)常鍛煉和日?；顒臃秶冗M行記錄。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。對于存在顯著性差異的因素，使用多因素 Logistic 回歸分析研究。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組一般資料比較及單因素分析

本組 182 例患者中有 34 例再發(fā)鄰椎骨折 (均為單椎體骨折 )，男性再骨折 6 例，女性再骨折 28 例。原傷椎單椎體骨折分布 T8～L5，傷椎近端鄰椎骨折 21 例、遠端鄰椎骨折 9 例。雙椎體骨折 T10～112 例、均為近端鄰椎 T9骨折，T8～91 例、為遠端鄰椎T10骨折。三椎體骨折 T11～L3～41 例、為 T12鄰椎骨折。單因素分析結(jié)果：研究組與對照組的性別、年齡、骨水泥分布及骨水泥滲漏指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )，BMD 及骨水泥注入量、是否經(jīng)常鍛煉和活動范圍指標(biāo)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)(表1 )。

二、兩組多因素 Logistic 回歸分析

BMD 值、骨水泥注入量、是否經(jīng)常鍛煉和活動范圍是導(dǎo)致 PKP 后鄰椎再發(fā)骨折的危險因素 (表2 )。

表2 OVCF 術(shù)后鄰椎骨折的多因素 Logistics 回歸分析Tab.2 Multi-factor Logistics regression analysis of adjacent vertebral fracture after OVCF surgery

討論

骨質(zhì)疏松癥是老年人常見的代謝疾病，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，老年骨折患者的 BMD 存在明顯降低，我國 60 歲以上骨質(zhì)疏松癥的患病率為12% 左右，骨質(zhì)疏松癥髖部骨折的發(fā)病率為 16%～20%。世界衛(wèi)生組織和中國骨質(zhì)疏松癥協(xié)會已經(jīng)建立了 BMD 測量作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且由于其簡單、無創(chuàng)、低成本，是骨質(zhì)疏松癥篩查的首選。PKP 能迅速有效緩解骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛，堅強固定傷椎，然而 PKP 后鄰椎的再發(fā)骨折，是該手術(shù)的常見并發(fā)癥 。

一、BMD 值

本研究結(jié)果顯示，BMD 值是導(dǎo)致 PKP 后鄰椎再發(fā)骨折的保護因素，本研究組患者 BMD 值 (-2.96±0.19)SD 明顯較對照組 (-2.67±0.23)SD 低。反映骨質(zhì)疏松程度的重要指標(biāo)，對評價骨骼質(zhì)量具有較好的參考意義。BMD 值采用雙能 X 線吸收法測定，正常值為 1～-1 SD，低值：-1.0～-2.5 SD，骨質(zhì)疏松癥值：＜ -2.5 SD。相關(guān)文獻指出，BMD 值每降低1 SD，OVCF 發(fā)生概率相應(yīng)增加約 1.63 倍[6]，而每增加 1%，發(fā)生 OVCF 的風(fēng)險減少 3%。BMD 值降低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁結(jié)構(gòu)疏松，骨脆性增加，致骨骼質(zhì)量變差、載荷能力減弱，易于發(fā)生 OVCF。研究發(fā)現(xiàn)，OVCF 患者在接受 PKP 后，BMD 值是造成鄰椎再發(fā)骨折的重要危險因素，術(shù)后鈣質(zhì)的補充及抑制破骨細胞活性藥物的使用，可提高患者的BMD，改善骨強度，降低發(fā)生鄰椎骨折的概率[7-8]。

二、骨水泥注入量

本研究結(jié)果顯示，骨水泥注入量是 PKP 后鄰椎再發(fā)骨折的危險因素，有研究報告稱，2 ml 的骨水泥注入量可恢復(fù)傷椎強度，如恢復(fù)傷椎剛度，在不同節(jié)段單椎體內(nèi)的骨水泥需要量分別為上胸段：2～3 ml，胸腰段：3～4 ml，下腰段：6～8 ml。骨水泥注入過多會過度強化傷椎，改變相鄰椎體受力的分布。相反，注入過少的骨水泥，則很難達到最佳的強化作用。國內(nèi)有研究顯示，傷椎內(nèi)每增加 1 ml 的骨水泥注入量，就會增加 4.245 倍術(shù)后鄰椎再次發(fā)生骨折的概率。研究發(fā)現(xiàn)，OVCF 患者在接受 PKP后，骨水泥注入量是造成鄰椎再發(fā)骨折的重要危險因素。本研究組骨水泥注入量 (8.50±1.01)ml 明顯比對照組 (7.05±1.41)ml 多。為減少鄰椎再骨折的發(fā)生，在恢復(fù)傷椎強度及剛度的前提下應(yīng)嚴格控制骨水泥注入量。傷椎內(nèi)骨水泥注入后彌散分布不均勻會影響脊柱正常的力學(xué)傳導(dǎo)[9-10]，造成相鄰椎體受力不均，使其發(fā)生再骨折的概率增大。本組中所有患者傷椎內(nèi)的骨水泥注入后都有較好的分布，呈彌散團塊狀，鄰椎應(yīng)力分散較好，故兩組無明顯差異。根據(jù)骨水泥滲漏部位的不同，何少斌等[11]認為可大致分為以下 6 種：(1)滲漏至椎體周圍；(2)滲漏至椎管內(nèi)；(3)滲漏至椎間孔內(nèi)；(4)滲漏至椎間盤內(nèi)；(5)滲漏至椎旁軟組織內(nèi)；(6)混合性滲漏。以第 2、4 種較為多見。骨水泥柱狀滲漏至椎縫中，使終板及椎間盤結(jié)構(gòu)受到破壞，引起軸向負荷的不正常傳導(dǎo)，從而使相鄰的椎體受力明顯增加，造成鄰椎再骨折的概率上升[12-14]。有研究指出，PKP 中骨水泥滲漏的發(fā)生率約為 19%～65%。本研究組與對照組的骨水泥滲漏率分別為 50%、40.5%，與之符合。兩組的骨水泥滲漏少部分為椎間隙滲漏，大部分為椎體周圍滲漏，對椎間結(jié)構(gòu)破壞較少，鄰椎應(yīng)力變化影響較小，故無明顯差異。

三、運動鍛煉

本研究結(jié)果顯示 ，是否經(jīng)常鍛煉是 PKP 后鄰椎再發(fā)骨折的危險因素，運動鍛煉能夠提高老年骨質(zhì)疏松患者 PKP 后的 BMD。隨著我國老齡化的發(fā)展，老年骨質(zhì)疏松患者人數(shù)呈上升趨勢。老年 OVCF 術(shù)后患者如無進行抗骨質(zhì)疏松藥物治療，骨質(zhì)可能會更加脆弱。出院后盡早進行康復(fù)指導(dǎo)將促進功能恢復(fù)。適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉可以提高患者的 BMD，減少骨丟失，起到防治骨質(zhì)疏松的作用，治療機制在于可以調(diào)節(jié)激素水平，有氧運動可以降低血液中鈣的水平，抑制甲狀腺激素的分泌，抑制骨吸收，促進骨合成，明顯增加 BMD，運動可以改善神經(jīng)和肌肉功能。促進患者的肌力、體質(zhì)量增加。有利于防止骨質(zhì)流失，增加 BMD 和強度，最終改善骨質(zhì)疏松老年人的骨骼和功能[15-16]。一些研究也表明運動能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，促進鈣的吸收和使用，減少骨中鈣的流失，有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥[17]。然而，長期缺乏體重和肌肉活動會導(dǎo)致骨骼中大量鈣流失并導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

四、活動范圍

本研究結(jié)果顯示，活動范圍是 PKP 后鄰椎再發(fā)骨折的保護因素，長期堅持運動鍛煉，有利于骨密度的提高。因此日?；顒臃秶^大患者的平常運動量也在無形中增加，并且日?；顒臃秶酱笠惨欢ǔ潭壬洗碓摶颊咴綗釔圻\動，因此活動范圍越大的患者 BMD 也會越高，術(shù)后鄰椎再發(fā)骨折的發(fā)生概率也會越小。

綜上所述，OVCF 由骨質(zhì)疏松自然進程引起，患者行 PKP 后存在鄰近椎體再發(fā)骨折的可能性，與性別、年齡、骨水泥分布及骨水泥滲漏無明顯關(guān)聯(lián)，與 BMD 值及骨水泥注入量、是否經(jīng)常鍛煉和活動范圍密切相關(guān)。本研究也存在不足之處，如樣本量少、隨訪時間短，應(yīng)在以后的研究中增加樣本數(shù)量，并進行長期的持續(xù)性的隨訪。