□ 潘玲玲 PAN Ling-ling 陳旻 CHEN Min

In the process of application and implementation of the National Natural Science Foundation, ethical application and review is an important part. By sorting out the ethical materials of a Grade-A tertiary hospital in Fujian Province applying for the National Natural Science Foundation in 2022, this paper summarized the main problems existing in the informed consent form, and put forward possible countermeasures. Through publicity, education and standardized training for researchers,the ethical awareness of researchers should be improved. At the same time, the construction of ethics committees should be strengthened. The template of informed consent form should be further improved, and information management and process supervision should be strengthened to improve the quality of informed consent form and better protect the rights and interests of subjects.

隨著我國健康事業(yè)的發(fā)展，國家對科技創(chuàng)新工作投入的增加以及研究人員對科研需求的增多，越來越多的臨床醫(yī)生投入到科學(xué)研究當(dāng)中，國家自然科學(xué)基金(以下簡稱“國自然”)的申請量逐年上升[1]，其中，涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究也與日俱增[2-3]，這些研究涉及受試者的知情權(quán)、治療權(quán)、補償權(quán)和隱私權(quán)等，而取得受試者知情同意就是尊重和維護(hù)受試者權(quán)益最基本的方式，但由于研究人員對知情同意的認(rèn)知不足、缺乏倫理委員會監(jiān)管等原因[4-6]，導(dǎo)致知情同意書內(nèi)容存在諸多問題。本文擬收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2022 年申報的國自然中涉及人的醫(yī)學(xué)研究項目，總結(jié)其申報過程中出現(xiàn)的倫理問題，進(jìn)一步提出可能的解決措施，以提升研究者倫理意識，提高知情同意書質(zhì)量，更好地保護(hù)受試者合法權(quán)益。

我院國自然倫理審查中知情同意書的常見問題及表現(xiàn)形式

2022 年國家自然科學(xué)基金委共接收我院185 項國自然申報項目，通過對倫理審查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總和梳理，共總結(jié)了7 類問題如圖1 所示。數(shù)據(jù)分析表明，在119 項涉及人的醫(yī)學(xué)倫理項目中，有18 項缺乏倫理材料，占倫理問題總數(shù)的25.00%；有12 項混淆常規(guī)診療和研究干預(yù)、11 項知情同意書與研究方案不一致，分別占問題總數(shù)的16.67%、15.28%。

圖1 2022年我院國自然申報項目倫理審查問題匯總

1.知情同意書認(rèn)知問題。通過對國自然申報項目進(jìn)行初審，發(fā)現(xiàn)有15 項研究方案提及使用人的樣本信息，但研究者未提交倫理材料供倫理委員會審查。另有3 個項目申請者認(rèn)為僅收集手術(shù)后廢棄的組織樣本進(jìn)行檢測分析，可以申請免知情同意。但這些項目仍可以聯(lián)系到受試者，不應(yīng)免知情同意。

2.知情同意書內(nèi)容問題

2.1 常規(guī)診療和研究干預(yù)。審查發(fā)現(xiàn)有11 份知情同意書提到大量臨床診療操作流程，實際上研究是收集常規(guī)診療操作后的數(shù)據(jù)資料。另有1 份知情同意書在風(fēng)險部分描述了“植入刺激器”對受試者產(chǎn)生的風(fēng)險，“植入刺激器”是該項目的臨床診療操作，不是該研究的干預(yù)措施。研究者混淆了臨床知情同意和研究知情同意，導(dǎo)致混淆了臨床診療風(fēng)險與研究風(fēng)險。

2.2 知情同意書與研究方案不一致。部分國自然申請書的研究方案和知情同意書存在不一致問題，主要表現(xiàn)為：知情同意書中提到收集受試者的組織標(biāo)本而研究方案卻只字未提；研究方案和知情同意書中關(guān)于抽取血液的毫升數(shù)、組織克數(shù)等數(shù)據(jù)的描述不一致；研究方案是回顧性收集受試者的影像學(xué)資料，但知情同意書卻描述成前瞻性收集受試者資料；知情同意書中有給受試者交通費、營養(yǎng)補貼等，但是研究方案里卻沒有相關(guān)的經(jīng)費預(yù)算等。

2.3 知情同意書要素問題。因研究者對知情同意書中各要素的理解有誤，審查發(fā)現(xiàn)知情同意書中最經(jīng)常被研究者遺漏的要素是“可選擇的其他診療方法”，其次是“補償”。比如抽取受試者靜脈血15mL×5 次，卻不予任何補償。另外，還有2 個項目把允許受試者隨時退出寫進(jìn)“研究過程與方法”里，在“受試者可能的受益”里提到“費用”和“補償”的內(nèi)容，存在誘導(dǎo)受試者參與研究的嫌疑，而事實上這些內(nèi)容也并非為受益。

2.4 知情同意書告知的信息不充分。審查中發(fā)現(xiàn)，知情同意書中關(guān)于必須告知的事項告知不充分，說明不全面，違背了“充分告知”原則。知情同意書中提到使用受試者的剩余組織標(biāo)本，但是沒有說明具體是什么組織的剩余標(biāo)本。需要抽一些靜脈血，沒有寫明抽血的量和次數(shù)等。缺乏研究者的聯(lián)系方式或只留下科室的固定電話。

2.5 知情同意書內(nèi)容前后矛盾。有8 份知情同意書在研究過程和方法里提到抽取受試者血液，這是研究的干預(yù)內(nèi)容，存在一定的風(fēng)險，但是后面的內(nèi)容卻表示該研究無干預(yù)，不存在風(fēng)險，前后相互矛盾。

2.6 知情同意書其他問題?？傮w表現(xiàn)為語句不通順，內(nèi)容啰嗦冗長，出現(xiàn)錯別字。知情同意書照搬研究方案的內(nèi)容，充斥著大量專業(yè)術(shù)語和英文縮寫，受試者閱讀困難。也有個別計量單位使用不當(dāng)，比如收集術(shù)后廢棄股骨頭組織的體積和提取腓腸肌的長度單位有誤。

分析及建議

1.加強倫理宣傳教育。不同于臨床研究項目，科研管理部門會統(tǒng)一通知國自然項目申請者遞交倫理材料，而且要提交的倫理材料相對簡單，包括倫理申請表和知情同意書。審查發(fā)現(xiàn)，許多研究者使用了人的樣本信息，但未提供倫理材料以供倫理委員會審查，這些研究者對倫理審查無概念。有些研究者認(rèn)為觀察性研究沒有對受試者造成傷害或研究風(fēng)險低于最小風(fēng)險，故未對受試者進(jìn)行知情同意[2，7]。另有一些研究者的知情同意書脫離研究方案，研究者倫理認(rèn)知薄弱，應(yīng)付倫理審查。

為了提高研究者的倫理意識，科研管理部門應(yīng)加強倫理宣傳教育[4-5]?？蒲泄芾聿块T可通過OA 資訊、微信等多種渠道進(jìn)行宣傳教育，在新員工入職崗前培訓(xùn)班和項目申報啟動會上宣讀倫理相關(guān)法規(guī)和制度要求，貫徹“生物醫(yī)學(xué)研究必須通過倫理審查后才能開展”的理念。強調(diào)對于已經(jīng)開展的研究，不予補申請倫理審查；對于已經(jīng)投稿的論文，不予補申請倫理批件，及時剎住事后補倫理審批的不良風(fēng)氣。研究者通過強化理論學(xué)習(xí)，加強對倫理相關(guān)法規(guī)的研讀，提高自身倫理素養(yǎng)；通過學(xué)習(xí)經(jīng)典案例，養(yǎng)成在研究開展前自覺做好受試者知情同意工作的習(xí)慣。

2.進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。國家基金資助項目的數(shù)量已成為衡量一家醫(yī)院綜合實力和科研水平的重要指標(biāo)[8]。為此，各醫(yī)療機構(gòu)廣泛動員本單位人員積極申報，有的將申報數(shù)納入科室績效考核指標(biāo)。為了完成考核指標(biāo)，部分研究者敷衍了事，遞交的知情同意書質(zhì)量堪憂，有的研究者直接照搬臨床知情同意，提及大量常規(guī)診療操作及其帶來的風(fēng)險，混淆了研究知情同意與臨床知情同意。由于研究者的不嚴(yán)謹(jǐn)，知情同意書告知的信息不充分，內(nèi)容前后矛盾以及出現(xiàn)其他細(xì)節(jié)問題，容易引起受試者的不信任。

針對以上這些問題，一方面要通過培訓(xùn)提高撰寫知情同意書的能力，另一方面要通過限制申報項目提高研究者的配合度[9-10]。科研管理部門可以針對科研項目倫理審查重點開展規(guī)范化培訓(xùn)，包括倫理申請流程和知情同意書撰寫。同時對審查不通過的督促修改到位，否則限制其申報各級各類課題，促使研究者重視倫理審查。

3.完善知情同意書模板。知情同意書中出現(xiàn)的要素問題和告知信息不充分等問題，提示要不斷完善知情同意書模板。國家基金主要資助基礎(chǔ)性研究，我院涉及人的倫理的項目一般是利用人體剩余組織標(biāo)本信息，因此可以根據(jù)這個特點制定統(tǒng)一的知情同意書范本，解決常見的共性問題，既方便研究人員寫出合格的知情同意書[9]，又減輕了倫理秘書的工作量，提高倫理審查效率。

4.重視倫理委員會建設(shè)。涉及人的醫(yī)學(xué)研究日益增多以及基金申報的時限性，均給倫理委員的審查能力提出了新的考驗[2，11]。研究者不重視倫理審查，提交的倫理材料問題頻出，倫理委員會應(yīng)加大審查力度，對存在問題較多的項目加強監(jiān)管，并要求修改后重新審查通過才能立項[10]。一項針對北京地區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)開展的調(diào)查[2]顯示，倫理委員會普遍存在人手不足的情況。目前，醫(yī)院倫理委員會大多掛靠科研、醫(yī)務(wù)等職能部門，委員由臨床科室的醫(yī)生兼任，少有全職人員和倫理學(xué)專業(yè)人員，委員審查能力參差不齊，對倫理材料審查要求的理解和掌握水平不一[12]。

為了保障倫理委員會高效運作，嚴(yán)格落實倫理法規(guī)，加大對倫理材料的審查力度。首先，應(yīng)建設(shè)一支經(jīng)驗豐富的多學(xué)科專家團隊，并定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核，確保能對倫理材料進(jìn)行專業(yè)高效的審查，同時能提供倫理培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。其次，倫理秘書應(yīng)具備倫理審查的經(jīng)驗，可以對倫理申請材料進(jìn)行初審，對不合格材料進(jìn)行初篩，減輕倫理委員的負(fù)擔(dān)[11]。

5.推動倫理審查信息化。一項針對國自然申請者的全國性抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，22.9%的研究者認(rèn)為倫理審查消耗了科研人員太多的時間和精力[13]。為了減少因倫理材料不合格導(dǎo)致的多次跑腿，減少準(zhǔn)備材料花費的時間精力，提高研究者的配合度，應(yīng)積極推動倫理審查信息化建設(shè)，提高倫理審查的便捷性和連續(xù)性[2]。傳統(tǒng)的倫理審查，倫理審查和后續(xù)的立項審查脫節(jié)時有發(fā)生。部分項目在申報階段無需提交倫理批件，等課題立項后再進(jìn)行正式倫理審查，導(dǎo)致有些項目未經(jīng)過倫理審批直接立項開展[9，12]。另有一些研究者發(fā)起的臨床研究經(jīng)過倫理審批后直接開展，未經(jīng)過立項審查。

為了促進(jìn)倫理審查與立項審查的有效銜接，應(yīng)推動倫理審查信息化建設(shè)[9]。為此，我院利用臨床試驗管理系統(tǒng)(clinical trial management system，CTMS)使倫理審查和立項審查無縫銜接，為研究人員提供研究項目科學(xué)審查與倫理審查一站式服務(wù)。傳統(tǒng)的線下審查，倫理秘書在反饋倫理委員會審查意見時要花費較多時間進(jìn)行溝通，倫理委員在收到研究者遞交的修改后材料時要重新審閱。而且紙質(zhì)檔案管理存在儲存空間大，檔案調(diào)閱流程繁瑣，檔案管理不規(guī)范，不方便倫理跟蹤檢查等問題。在CTMS 系統(tǒng)中，委員可隨時隨地進(jìn)行線上審閱并修訂留痕，節(jié)約了秘書的協(xié)調(diào)溝通成本。倫理審查通過的項目再提交立項審查，這種聯(lián)動方式會自動跟蹤提醒研究者準(zhǔn)備后續(xù)的立項審查，也減少重復(fù)報送材料，提高研究者主動申請倫理的意愿。所有的倫理申請材料和委員審查意見均以數(shù)字化形式歸檔，降低檔案整理、儲存與管理成本。將倫理檔案電子化，方便管理人員檢索查閱，也方便倫理委員會進(jìn)行實時監(jiān)管[2]。

6.健全倫理全過程監(jiān)管。借助信息化管理平臺，倫理委員會不僅能在項目申報階段對知情同意書進(jìn)行審查，還可以在項目執(zhí)行過程中，對研究方案是否修改、知情同意執(zhí)行情況等進(jìn)行跟蹤審查。倫理委員會的全過程監(jiān)管可以使研究者在研究過程中受到倫理約束，保障受試者的權(quán)益在研究全過程中得到有效落實[2]。另外，應(yīng)強化倫理委員會與立項管理部門的協(xié)同性監(jiān)管[9]，在研究立項前，涉及人的醫(yī)學(xué)研究應(yīng)具備倫理批件方可獲批立項。為了防止研究者通過初始審查后，在項目執(zhí)行過程中未簽署知情同意，或履行不到位，在課題中期檢查時，倫理委員會應(yīng)同步進(jìn)行倫理跟蹤審查，結(jié)題驗收時要提供倫理結(jié)題審查批件方可驗收通過[12]。

小結(jié)

近些年來，隨著新版《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》[14]《涉及人的臨床研究倫理審查委員會建設(shè)指南(2020 版)》[15]等規(guī)范的修訂，進(jìn)一步強調(diào)維護(hù)受試者的合法權(quán)益，因此對知情同意的要求越來越嚴(yán)格，也對研究者和倫理委員會提出了更高的要求。針對我院國自然申報項目倫理審查發(fā)現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的建議，研究者要提高倫理意識，加強倫理學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，科研管理部門要加強倫理委員會建設(shè)，完善知情同意書模板，倫理委員會要借助信息化管理系統(tǒng)加強倫理審查力度和全過程監(jiān)管，從而提高國自然以及其他科研項目倫理材料的質(zhì)量，促使我院科學(xué)研究在科學(xué)和倫理兩架馬車的引領(lǐng)下行穩(wěn)至遠(yuǎn)。