□ 馮文菊 FENG Wen-ju 朱冬紅 ZHU Dong-hong 謝敏飛 XIE Min-fei 俞建松 YU Jian-song 王曉瓊 WANG Xiao-qiong

Objective To explore the effect of different disinfection methods on controlling the incidence of infection associated with central venous catheterization in hemodialysis patients. Methods One hundred and four hemodialysis patients who were not hospitalized with central venous catheter were randomly divided into iodophor group and chlorhexidine group. The disinfection effect, sticking firmness of the application and catheter-related infection after disinfection and maintenance were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the number of bacteria and the qualified rate of disinfection between the two groups before and after maintenance (p＞0.05). There were significant differences in disinfectant drying time and disinfection maintenance time between the two groups (p＜0.05). There were significant differences between the two groups in sticking up or falling off the application, catheter-related infection and extubation of hemodialysis catheter (p＜0.05). Conclusion Both iodophor and chlorhexidine alcohol could achieve good disinfection effect when used for disinfection and maintenance of hemodialysis patients with indwelling catheter in central hospital. Using chlorhexidine alcohol could save time and cost, and the sticking or falling off of application, catheter-related infection and catheter extubation rate were all low.

目前，國內(nèi)關(guān)于血透患者使用的中心靜脈導(dǎo)管的消毒與維護(hù)，仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，至于選取哪種消毒劑，敷貼粘貼更牢固及導(dǎo)管拔管率、導(dǎo)管相關(guān)感染率更低，亦沒有明確的參考。李敏暉等[1]的報(bào)道提示，血透患者中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率高達(dá)30.0%，碘伏和葡萄糖酸氯己定醇是目前臨床上常用的消毒劑[2-4]，目前，未見這兩種消毒劑對非住院中心靜脈置管血透患者消毒效果、敷貼粘貼牢固情況、導(dǎo)管拔管率及導(dǎo)管相關(guān)感染影響的比較性研究報(bào)道。本研究選取某醫(yī)院血透中心進(jìn)行血透的非住院患者104 人為研究對象，研究不同消毒方法對其中心靜脈置管的消毒效果、消毒維護(hù)時(shí)間、敷貼粘貼牢固情況、導(dǎo)管拔管率及導(dǎo)管相關(guān)感染的影響。

對象與方法

1.研究對象。選擇2020 年2 月—2022 年2 月在某醫(yī)院血透中心進(jìn)行血透的非住院患者104 人為研究對象，按照治療順序進(jìn)行編號(hào)，以隨機(jī)數(shù)字表把所有患者隨機(jī)分入碘伏組和氯己定醇組，每組患者52 人。研究經(jīng)患者知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在血透中心進(jìn)行血透的非住院患者；(2)右頸內(nèi)靜脈置管血透患者；(3)患終末期腎衰竭；(4)患者本人或近親屬知情同意。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院血透患者；(2)年齡＜18歲或＞85 歲；(3)合并頸內(nèi)靜脈穿刺禁忌癥；(4)無法配合本研究順利進(jìn)行；(5)對碘伏或葡萄糖酸氯己定醇過敏；(6)服用免疫抑制劑或合并惡性腫瘤；(7)本研究涉及的相關(guān)資料缺失。

3.消毒方法。碘伏組患者使用5g/L 有效碘的碘伏浸濕棉球進(jìn)行消毒，以穿刺點(diǎn)為中心，直徑10cm，從內(nèi)向外順時(shí)針進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管消毒維護(hù)，共2 遍，順時(shí)針對中心靜脈導(dǎo)管接口處也進(jìn)行2 遍消毒維護(hù)。氯己定醇組患者使用2%葡萄糖酸氯己定+70%乙醇浸濕的棉球進(jìn)行消毒，以穿刺點(diǎn)為中心，直徑10cm，從內(nèi)向外順時(shí)針進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管消毒維護(hù)，共2 遍，順時(shí)針對中心靜脈導(dǎo)管接口處進(jìn)行2 遍消毒維護(hù)。待消毒液自然干燥后，用無張力敷貼進(jìn)行覆蓋。為減少不同工作人員操作對結(jié)果造成的影響，所有血透患者的中心靜脈導(dǎo)管消毒維護(hù)及敷貼覆蓋均由血透中心同一名高年資護(hù)士(血透中心?？乒ぷ髂晗蓿? 年)操作完成。

4.觀察指標(biāo)。用無菌棉簽(無菌生理鹽水浸濕)，以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行涂抹取樣，范圍為1cm×1cm，取樣的無菌棉簽放于無菌培養(yǎng)杯后，送微生物室進(jìn)行檢測。細(xì)菌數(shù)≤5cfu/cm2且沒有任何致病菌檢出時(shí)，為消毒合格[5]。

統(tǒng)計(jì)兩組患者在消毒維護(hù)前及維護(hù)后的感染細(xì)菌數(shù)量、兩組患者消毒合格人數(shù)、消毒液干燥時(shí)間、消毒維護(hù)時(shí)間、敷貼起翹或脫落人數(shù)、導(dǎo)管相關(guān)感染人數(shù)、血透導(dǎo)管拔管人數(shù)數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料的組間比較使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的組間比較使用t檢驗(yàn)，當(dāng)p＜0.05 時(shí)認(rèn)為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者一般情況。氯己定醇組的52 名患者，年齡18 ～78 歲，平均年齡65.07±10.97 歲，男性31 名，女性21 名，體重指數(shù)24.41±3.32 kg/m2，平均病程3.05±1.03 年。碘伏組的52 名患者，年齡19 ～77 歲，平均年齡64.94±11.06 歲，男性33 名，女性19 名，體重指數(shù)24.29±3.26 kg/m2，平均病程2.98±0.99 年。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、平均病程等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

2.兩組患者中心靜脈導(dǎo)管消毒維護(hù)效果比較。氯己定醇組與碘伏組患者在維護(hù)前及維護(hù)后的細(xì)菌數(shù)量、消毒合格率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表1。

表1 患者中心靜脈導(dǎo)管消毒維護(hù)效果

3.兩組患者消毒液干燥時(shí)間、消毒維護(hù)時(shí)間比較。氯己定醇組患者的消毒液干燥時(shí)間及消毒維護(hù)時(shí)間均明顯少于碘伏組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表2。

表2 患者消毒液干燥時(shí)間、消毒維護(hù)時(shí)間

4.兩組患者敷貼粘貼、導(dǎo)管相關(guān)感染、血透導(dǎo)管拔管情況比較。氯己定醇組患者的敷貼起翹或脫落、導(dǎo)管相關(guān)感染及血透導(dǎo)管拔管的發(fā)生率均明顯低于碘伏組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表3。

表3 患者敷貼粘貼與導(dǎo)管相關(guān)感染情況[n(%)]

討論

中心靜脈導(dǎo)管是終末期腎衰竭患者進(jìn)行血透的重要通路，良好的消毒維護(hù)，對于降低中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率有著十分重要的意義[6-7]。既往研究表明，有15%血透患者發(fā)生血透導(dǎo)管感染，其中有85%發(fā)生于中心靜脈導(dǎo)管置管患者[8]。血透患者一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，不僅給患者精神和身體帶來痛苦，增加治療難度和醫(yī)療費(fèi)用，甚至對患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[9-10]。

降低非住院血透患者中心靜脈導(dǎo)管感染率，選取合適的消毒劑，是血透中心重點(diǎn)關(guān)注的課題。余曉英等人的研究結(jié)果顯示，使用碘伏進(jìn)行消毒維護(hù)的血透患者，其導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率為18.33%[11]。覆蓋中心靜脈導(dǎo)管的敷貼一旦脫落，穿刺點(diǎn)直接暴露于外界病原菌中，會(huì)增加穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管被外界病原菌污染的幾率[4，12]。時(shí)丹萍等對超聲引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺患者進(jìn)行的研究，發(fā)現(xiàn)使用碘伏進(jìn)行消毒的患者，其中心靜脈置管后，敷貼粘貼的不牢固率顯著高于使用其他消毒劑進(jìn)行消毒的患者[12]，這可能與碘伏濕潤多泡沫的特性有關(guān)。

碘伏和氯己定醇是目前臨床常用于中心靜脈導(dǎo)管消毒和維護(hù)的消毒劑。本研究中氯己定醇組與碘伏組患者維護(hù)前和維護(hù)后的細(xì)菌數(shù)量和消毒合格率之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，提示氯己定醇可與碘伏一樣用于血透患者中心靜脈導(dǎo)管的消毒。研究發(fā)現(xiàn)，氯己定醇組患者的消毒液干燥時(shí)間及消毒維護(hù)時(shí)間均明顯低于碘伏組(p＜0.05)，提示使用氯己定醇對血透患者中心靜脈進(jìn)行消毒維護(hù)，其時(shí)間成本更少。

白小麗等人的研究提示，使用碘伏消毒維護(hù)，患者的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染率高于使用葡萄糖酸氯己定消毒維護(hù)的患者[4]。本研究中，使用碘伏消毒維護(hù)的中心靜脈置管血透患者的導(dǎo)管相關(guān)感染及血透導(dǎo)管拔管率明顯高于使用氯己定醇進(jìn)行消毒的患者(p＜0.05)，由于缺乏循證醫(yī)學(xué)相關(guān)證據(jù)，筆者推測可能與氯己定醇的抑菌效果更好有關(guān)，也可能與使用碘伏消毒后患者的敷貼起翹或脫落率較高有關(guān)。

綜上所述，碘伏和氯己定醇用于非住院中心靜脈置管血透患者的消毒維護(hù)，都能取得較好的消毒效果，而使用氯己定醇消毒維護(hù)可以節(jié)約時(shí)間成本，敷貼起翹或脫落率、導(dǎo)管相關(guān)感染率及導(dǎo)管拔管率均較低，值得關(guān)注。