□ 張靜 ZHANG Jing 項旦丹 XIANG Dan-dan 陳瓊 CHEN Qiong 陳芳芳 CHEN Fang-fang

Objective To explore the application and effect of infant posture assessment tool (IPAT) in low birth weight premature infants. Methods The low birth weight premature infants hospitalized in NICU of our hospital from January to December,2021 were taken as the control group, and the premature infants hospitalized from January to December, 2022 were taken as the experimental group. The control group implemented bird's nest nursing, and the experimental group used IPAT to guide the body position on the basis of the control group. The growth and development of infants, neonatal behavioral neurological assessment (NBNA), the incidence of non-closed cranial malformation and complications were compared between the two groups. Results The total enteral nutrition time and hospitalization time in the experimental group were significantly lower than those in the control group (p＜0.05). NABA score at discharge, weight at 40 weeks after gestational age correction and head circumference were significantly higher than those in the control group (p＜0.05). The incidence of head deformity in the experimental group was significantly lower than that in the control group (p＜0.05). Conclusion IPAT postural intervention on premature infants based on bird's nest nursing can shorten the total enteral nutrition time, promote the growth and development of behavioral nerves, and reduce the hospitalization time and the incidence of cranial malformation.

據(jù)報道，我國早產(chǎn)發(fā)生率為6.9%，占全球早產(chǎn)總?cè)藬?shù)的7.8%，居世界第二位[1]。在NICU 臨床工作中，早產(chǎn)兒尤其是低出生體重早產(chǎn)兒，經(jīng)常長時間處于被動臥位，導致其脊柱過度伸展、頸部過伸、肩胛后縮和肩部外展，并可引起醫(yī)源性非骨縫閉合性頭顱畸形的發(fā)生，甚至影響其動作行為發(fā)育與神經(jīng)發(fā)育[2]。鳥巢式護理作為近些年來國內(nèi)推行的一種安全、經(jīng)濟、有效的早產(chǎn)兒護理模式，基于營造類似于母體子宮的小窩，對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育和行為神經(jīng)發(fā)育均能起到很好的促進作用[3]。但是由于低出生體重早產(chǎn)兒對身體運動的控制能力較差，被動的鳥巢體位管理常常無法達到預期的生長發(fā)育促進作用[4]，并且全球范圍內(nèi)所采用的定位方法并不一致，沒有合適評估工具來指導臨床工作。嬰兒體位評估工具(infant position assessment tool，IPAT)是在鳥巢式護理基礎(chǔ)上對體位進行干預，其在國外標準化、信度及效度均已得到檢驗，證實了在早產(chǎn)兒生長發(fā)育上的效果[5-6]。IPAT 在國內(nèi)研究中報道較少，有研究顯示，IPAT 指導下的發(fā)育支持定位可縮短患兒胃管留置時間和全腸內(nèi)營養(yǎng)時間，提高早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受程度，促進患兒體重增長[7-8]。但國內(nèi)已有研究的樣本量均較少，且主要集中于對早產(chǎn)兒生長發(fā)育影響的研究，缺乏對患兒行為神經(jīng)發(fā)育和頭顱畸形影響的研究。本研究擬探討IPAT 對低出生體重早產(chǎn)兒生長發(fā)育、行為神經(jīng)發(fā)育、頭顱畸形等的應用效果，以尋求促進早產(chǎn)兒發(fā)育的最佳體位，為促進低出生體重早產(chǎn)兒的健康成長提供新的方法與思路。

對象與方法

1.研究對象。選取我院NICU 病房的低出生體重早產(chǎn)兒作為研究對象。以2021年1—12月的住院早產(chǎn)兒為對照組，以2022 年1—12 月的住院早產(chǎn)兒為試驗組。納入標準：(1)胎齡28 ～34 周；(2)出生體重1000g ～1500g；(3)生命體征穩(wěn)定。排除標準：(1)有重度窒息史；(2)合并各種先天性畸形者；(3)父母不愿參與研究者。本研究最終共納入對照組131 例，試驗組135 例。本研究所有患兒父母均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》要求。

2.方法

2.1 干預方法。(1)對照組：實施鳥巢式護理。采用科室目前在用的“凸”字形柔軟包被，放置于保溫箱內(nèi)，三邊各向下卷至中線，形成筒狀，折疊完畢后，向內(nèi)、中央呈現(xiàn)“U”形，讓患兒保持四肢稍微彎曲，取側(cè)臥位，將其置于“鳥巢”內(nèi)，將背部以臀部緊貼包被，適當?shù)恼{(diào)整“鳥巢”的松緊度。(2)試驗組：在鳥巢式護理基礎(chǔ)上使用IPAT 指導患兒體位擺放。在研究之前對科室所有護士進行培訓，包括IPAT 的內(nèi)容、評估方法、評估時間和其他注意事項，并通過考核。IPAT 包含頭部和頸部、肩部、手、髖部、下肢6 個指標，每個指標有3 個等級賦分，總分0 ～12 分(表1)。其理想體位為頭部居中；頸部中立，頭略向前彎曲10°；肩部輕柔向前環(huán)繞身體；手碰觸到臉頰；髖部對稱性自然彎曲；膝蓋、腳踝及腳部對齊，自然柔軟的彎曲。在患兒入保溫箱開始，每次交接班、各項護理操作和診療操作后均由兩名責任護士進行評估，對于得分均值＜10分者給予重新擺位，重新擺位后再次給予評分，直至患兒出院為止。

表1 嬰兒體位評估工具

2.2 評價指標。比較兩組患兒：(1)全腸內(nèi)營養(yǎng)時間；(2)住院時間；(3)糾正胎齡40 周時的體重、頭圍、身長狀況；(4)新生兒行為神經(jīng)測定(NBNA 測定)：患兒出院前1 天，由科室專業(yè)人員在室溫、安靜、半暗的環(huán)境中，在新生兒喂奶1小時后(即睡眠狀態(tài))進行檢查。評分內(nèi)容包括：行為能力(6項)，被動肌張力(4 項)，主動肌張力(4 項)，原始反射(3 項)，一般狀態(tài)(3 項)。每項評分為3 個等級賦分：未能引出和顯著不正常為0 分，輕微不正常為1 分，完全正常為2 分。滿分40 分，總分＜35 分為異常。(5)醫(yī)源性非骨縫閉合性頭顱畸形[9]：患兒在住院期間姿勢性頭顱畸形的發(fā)生率，包括斜頭畸形和平頭畸形，不包括因疾病本身造成的頭顱畸形。斜頭畸形以經(jīng)顱斜徑差(CVA，較大側(cè)斜徑-較小側(cè)斜徑)進行分度，平頭畸形以頭顱指數(shù)(CI，頭顱寬度/頭顱長度×100%)進行分度，詳見表2。(6)住院期間敗血癥、貧血、支氣管肺發(fā)育不良、腦室周圍白質(zhì)軟化等合并癥發(fā)生率。

表2 醫(yī)源性非骨縫閉合性頭顱畸形的分級

3.統(tǒng)計分析。采用SPSS22.0 進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗進行兩組比較。計量資料使用±S 表示。符合正態(tài)分布者采用兩獨立樣本t檢驗進行兩組比較，不符合正態(tài)分布者使用Wilconxon 秩和檢驗。p＜0.05 具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.兩組患兒基本資料比較。兩組患兒性別、胎齡、出生體重、頭圍、身長、分娩方式等基本資料比較差別均無統(tǒng)計學意義，詳見表3(p＜0.05)。

表3 兩組患兒基本情況

2.兩組患兒全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、住院時間、生長發(fā)育和NBNA 測定比較。試驗組患兒的全腸內(nèi)營養(yǎng)時間和住院時間均明顯低于對照組(t=10.656，p＜0.05；t=2.225，p＜0.05)；試驗組患兒糾正胎齡40 周時的體重和頭圍明顯高于對照組(t=-3.725，p＜0.05；t=-2.081，p＜0.05)，身長與對照組患兒無顯著性差異(t=-0.964，p＞0.05)；試驗組患兒的NBNA 測定得分明顯高于對照組(t=-3.148，p＜0.05)，詳見表4。

表4 兩組患兒全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、住院時間、生長發(fā)育和NBNA測定值(±s)

表4 兩組患兒全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、住院時間、生長發(fā)育和NBNA測定值(±s)

患者情況 對照組(n=131) 試驗組(n=135) t p全腸內(nèi)營養(yǎng)時間(d) 13.31±1.96 11.12±1.32 10.656 0.000住院時間(d) 42.35±4.16 41.24±3.97 2.225 0.027糾正胎齡40周體重(g) 2587.54±286.50 2726.45±321.21 -3.725 0.000糾正胎齡40周頭圍(cm) 34.71±4.04 35.75±4.11 -2.081 0.038糾正胎齡40周身長(cm) 46.89±5.29 47.55±5.87 -0.964 0.336 NBNA測定 36.12±3.62 37.56±3.84 -3.148 0.002

3.兩組患兒醫(yī)源性非骨縫閉合性頭顱畸形及合并癥發(fā)生率比較。試驗組患兒頭顱畸形發(fā)生率為10/135(7.41%)，對照組患兒為21/131(16.03%)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.802，p＜0.05)，詳見表5。試驗組患兒住院期間合并癥發(fā)生率為93/135(68.89%)，對照組患兒為101/131(77.10%)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.270，p＞0.05)，詳見表6。

表5 兩組患兒頭顱畸形發(fā)生率[n(%)]

表6 兩組患兒住院期間合并癥發(fā)生率[n(%)]

討論

低出生體重早產(chǎn)兒由于發(fā)育不完全，四肢肌張力低下，易長時間處于不良體位，導致運動發(fā)育遲緩，頭顱畸形，顱內(nèi)出血，甚至發(fā)育畸形[10]。體位管理是早產(chǎn)兒發(fā)育支持的重要內(nèi)容，也是早產(chǎn)兒護理最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)，對其生長發(fā)育具有重要作用[11]。林楠等[12]于2022 年發(fā)表的早產(chǎn)兒體位管理最佳證據(jù)總結(jié)中也明確指出，應對早產(chǎn)兒進行個體化的體位評估和擺放。保持合適的體位可提高早產(chǎn)兒肌張力，有助于其恢復生理性屈曲，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并有助于避免生理和神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生[11]。

1.使用IPAT 指導低出生體重早產(chǎn)兒體位擺放可縮短其全腸內(nèi)營養(yǎng)時間，促進生長發(fā)育，并減少住院時間。本研究結(jié)果顯示，在鳥巢式護理基礎(chǔ)上使用IPAT 指導患兒體位擺放可縮短其全腸內(nèi)營養(yǎng)時間，促進體重和頭圍發(fā)育，減少住院時間，與王燦等[13]的研究結(jié)果相似。首先，早產(chǎn)兒頸部中立，頭略向前彎曲10°，可避免患兒頭頸部過伸，促進下頜部肌肉發(fā)育，提高吸吮能力，改善早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)的狀態(tài)，有助于盡快實現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)，促進生長發(fā)育，減少住院時間。其次，鳥巢式護理的原理是模擬胎兒在母親子宮內(nèi)的環(huán)境，具有安全、舒適、便于患兒吸吮等優(yōu)點，加上在IPAT 指導下合適的體位支撐，有利于減輕胃殘余量和反流，促進消化吸收，從而縮短胃管留置時間和全腸內(nèi)營養(yǎng)時間，促進患兒體重增長，減少住院時間。

2.使用IPAT 指導低出生體重早產(chǎn)兒體位擺放可促進其神行為經(jīng)發(fā)育。使用IPAT 指導患兒體位擺放可促進其行為神經(jīng)發(fā)育。究其原因，首先，營養(yǎng)元素的吸收對于行為神經(jīng)發(fā)育具有重要作用。如上所述，合適的體位擺放可提高患兒吸吮能力，減少胃殘余量，促進消化吸收。因而良好的營養(yǎng)吸收使得試驗組患兒具有更好的行為神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。其次，有研究[13]指出，IPAT 指導下規(guī)范患兒的體位擺放，通過發(fā)育支持定位，也可降低生理和神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率。第三，早產(chǎn)兒的發(fā)育還需要適當?shù)囊?、聽、觸覺等刺激，以促進神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的建立，有助于行為神經(jīng)的發(fā)展。在IPAT 指導下，患兒肩部向前環(huán)繞身體，手觸摸臉部，有利于其觸覺發(fā)育，刺激神經(jīng)元發(fā)育及突觸間的連接，從而改善患兒的行為神經(jīng)發(fā)育[14-15]。

3.使用IPAT 指導低出生體重早產(chǎn)兒體位擺放可減少醫(yī)源性非骨縫閉合性頭顱畸形發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，使用IPAT 指導低出生體重早產(chǎn)兒體位擺放可減少醫(yī)源性非骨縫閉合性頭顱畸形的發(fā)生率。有研究顯示，體位管理是預防早產(chǎn)兒頭顱畸形的重要措施[16]。本研究中，執(zhí)行IPAT后，患兒頭部位置定位在中線至距中線小于45 度的位置，且每次評估后均需更換方向，有效避免了由于長期固定位置導致的斜頭或平頭畸形。此外，軀體和四肢的良好支撐減少了患兒體位的移動，也可有效減少頭顱畸形的發(fā)生。還有可能與執(zhí)行IPAT 前，對科室全部護士進行了體位管理重要性的相關(guān)培訓，使護士對早產(chǎn)兒體位管理更為重視，執(zhí)行力更強相關(guān)。

4.使用IPAT 指導低出生體重早產(chǎn)兒體位擺放對降低住院期間合并癥的發(fā)生無明顯效果。執(zhí)行IPAT 體位指導后，患兒住院期間的合并癥發(fā)生率雖有所降低，但與對照組相比并沒有顯著性差異，該結(jié)果與文獻報道結(jié)果并不一致[11]。究其原因，可能與本研究和文獻研究中的早產(chǎn)兒樣本數(shù)、出生體重和住院時間等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不同有關(guān)。第二，筆者認為，IPAT 的體位指導可能有助于改善或預防部分合并癥。如，有學者[17]指出，發(fā)育支持定位可促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育，減少呼吸暫停的發(fā)生，改善肺和胸壁呼吸同步，促進呼吸功能發(fā)育。體位管理后，患兒手部置于臉旁的時間增多，便于患兒吸吮，鍛煉吸吮能力，減輕胃殘余量和反流，促進消化功能發(fā)育。良好的營養(yǎng)攝入也可減少貧血等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。這些因素或許可導致患兒相關(guān)合并癥發(fā)生率有所下降。但IPAT 的體位指導可能無法對其他合并癥起到作用。如敗血癥、視網(wǎng)膜病變、腦室周圍白質(zhì)軟化等早產(chǎn)兒合并癥很難通過體位管理達到明顯的改善效果。

綜上所述，在鳥巢式護理基礎(chǔ)上對低出生體重早產(chǎn)兒進行IPAT 體位干預，可縮短其全腸內(nèi)營養(yǎng)時間，促進生長發(fā)育和行為神經(jīng)發(fā)育，并減少住院時間和醫(yī)源性非骨縫閉合性頭顱畸形的發(fā)生率。由于研究者精力與經(jīng)費受限，本研究的研究場所單一，可能會影響到樣本的代表性。此外，體位管理對低出生體重早產(chǎn)兒各合并癥發(fā)生率的影響結(jié)果還需更為科學合理的研究設(shè)計逐一驗證。