孫振，謝毅，孫亞峰，白軍偉

1.商丘市中心醫(yī)院普外科，河南 商丘 476000；2.河南省人民醫(yī)院胃腸外科，河南 鄭州 450000；3.商丘市第一人民醫(yī)院肛腸科，河南 商丘 476100

結(jié)腸癌是常見消化道惡性腫瘤，現(xiàn)階段，根治性切除手術(shù)是結(jié)腸癌唯一可治愈方法，其預(yù)后一般與腫瘤分期、分化程度等因素有關(guān)，但受其他因素影響，即使相同病情程度患者，若發(fā)生術(shù)后腹腔感染，可明顯影響患者預(yù)后[1]。腹腔感染是結(jié)腸癌根治術(shù)常見嚴(yán)重并發(fā)癥，既往研究證實(shí)，腹腔感染會(huì)影響手術(shù)療效、延長住院時(shí)間[2-3]。因此，了解結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素對改善患者預(yù)后十分必要。目前有關(guān)結(jié)腸癌術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素尚不明確?；诖耍狙芯恐荚谔接懡Y(jié)腸癌患者術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)商丘市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2019 年10 月至2022 年4 月商丘市中心醫(yī)院收治的275 例結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；腫瘤分期Ⅰ~Ⅲ期；無腹部手術(shù)病史；術(shù)前均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已接受相關(guān)治療；存在其他腫瘤疾病；存在腸穿孔或機(jī)械性腸梗阻；術(shù)前已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腹腔感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后腹腔穿刺液或引流液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)呈陽性；中性粒細(xì)胞或白細(xì)胞比例升高；表現(xiàn)為明顯腹膜炎體征；出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹脹等癥狀；CT、腹腔超聲影像學(xué)檢查顯示存在局部膿腫、化膿性滲出；再次手術(shù)證實(shí)存在腹腔感染。符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷為腹腔感染。根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)腹腔感染將患者分為腹腔感染組34例和未感染組241例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病理類型、腫瘤大小、腫瘤部位、分化程度、基礎(chǔ)疾病、腫瘤分期、美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、手術(shù)方式、預(yù)防性抗生素應(yīng)用情況、術(shù)前外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血清癌胚抗原(CEA)水平、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流管置管時(shí)間、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺等臨床資料。

1.2.2 NLR、CEA 檢測 術(shù)前采集4 mL 空腹肘部靜脈血，以8 cm 半徑離心(3 500 r/min，10 min)取血清，采用全自動(dòng)血液分析儀(美國雅培，型號(hào)：CD-3700)測定淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，計(jì)算NLR；采用全自動(dòng)生化免疫分析儀(德國羅氏公司，型號(hào)：Cobas 8000)，測定CEA水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic 回歸分析結(jié)腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的糖尿病、貧血、預(yù)防性抗生素應(yīng)用情況、術(shù)前NLR、CEA 水平、手術(shù)時(shí)間、引流管置管時(shí)間、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者的其他指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of the clinical data between the two groups of patients[n(%),±s]

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of the clinical data between the two groups of patients[n(%),±s]

臨床資料腹腔感染組(n=34)未感染組(n=241)t/χ2值P值性別0.644 0.422男女年齡（歲）BMI(kg/m2)病理類型黏液癌腺癌腫瘤大小(cm)腫瘤部位橫結(jié)腸升結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸分化程度高分化中分化低分化基礎(chǔ)疾病腎臟疾病18(52.94)16(47.06)48.82±5.27 20.13±2.09 145(60.17)96(39.83)50.03±5.81 19.82±1.97 1.149 0.853 0.777 0.252 0.395 0.378 7(20.59)27(79.41)5.17±1.24 32(13.28)209(86.72)4.85±1.04 1.638 1.884 0.103 0.757 8(23.53)14(41.18)4(11.76)8(23.53)64(26.56)91(37.76)15(6.22)71(29.46)3.756 0.289 13(38.24)12(35.29)9(26.47)133(55.19)68(28.22)40(16.60)3.581 0.059有無18(52.94)16(47.06)87(36.10)154(63.90)糖尿病35.278 0.001有無貧27(79.41)7(20.59)67(27.80)174(72.20)血是否8.735 0.003 24(70.59)10(29.41)105(43.57)136(56.43)高血壓1.067 0.302有無17(50.00)17(50.00)98(40.66)143(59.34)肝硬化2.398 0.122有無18(52.94)16(47.06)94(39.00)147(61.00)腫瘤分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)手術(shù)方式開腹腹腔鏡預(yù)防性抗生素應(yīng)用情況4.200 0.241 9(26.47)16(47.06)9(26.47)108(44.81)89(36.93)44(18.26)0.451 0.502 20(58.82)14(41.18)156(64.73)85(35.27)0.519 0.471 14(41.18)20(58.82)84(34.85)157(65.15)38.397 0.001有無術(shù)前NLR水平術(shù)前CEA水平(mg/mL)手術(shù)切口長度(cm)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)引流管置管時(shí)間(d)<10≥10術(shù)后發(fā)生吻合口瘺11(32.35)23(67.65)3.14±0.70 19.18±5.42 13.86±2.27 211.30±51.28 128.91±15.52 196(81.33)45(18.67)2.62±0.82 13.43±4.87 11.65±2.22 197.45±46.53 120.06±16.35 3.520 6.354 1.251 1.604 2.973 9.144 0.001 0.001 0.212 0.110 0.003 0.003 7(20.59)27(79.41)116(48.13)125(51.87)44.714 0.001是否15(44.12)19(55.88)13(5.39)228(94.61)

2.2 結(jié)腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)因素 以結(jié)腸癌根治術(shù)后是否發(fā)生腹腔感染為因變量，納入單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行賦值。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病、貧血、術(shù)前NLR水平、術(shù)前CEA水平、手術(shù)時(shí)間、引流管置管時(shí)間、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺是結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而預(yù)防性抗生素應(yīng)用情況是預(yù)防腹腔感染的保護(hù)因素，見表2。

表2 結(jié)腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生腹腔感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of risk factors for the development of abdominal infection in patients after radical colon cancer surgery

3 討論

腹腔感染可使結(jié)腸癌患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥和死亡[5]。如何積極有效減少結(jié)腸癌患者術(shù)后腹腔感染發(fā)生，近年來受到臨床醫(yī)學(xué)研究的關(guān)注和重視。Logistic 回歸分析糖尿病是結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素。受禁食、麻醉等因素影響，合并糖尿病患者中性粒細(xì)胞殺菌能力減弱，糖酵解能力降低，機(jī)體內(nèi)代謝紊亂，術(shù)后機(jī)體蛋白質(zhì)、免疫球蛋白減少，免疫功能減弱[6-8]。吻合口瘺是結(jié)腸癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示其為腹腔感染發(fā)生的高危因素；主要在于吻合口瘺可增加腸道菌群進(jìn)入腹腔的可能性，且可能引發(fā)排便功能障礙、吻合口狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)[9-10]。手術(shù)時(shí)間延長易增加術(shù)后腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，因手術(shù)時(shí)間往往與手術(shù)的復(fù)雜程度有關(guān)，局部組織損傷也較為嚴(yán)重；隨著手術(shù)切口暴露時(shí)間延長，病原菌在手術(shù)區(qū)域內(nèi)定植、感染的風(fēng)險(xiǎn)隨之增大[11]。腹腔感染組中貧血患者占比70.59%，主要因貧血患者多存在營養(yǎng)不良，整體狀態(tài)較差且受手術(shù)創(chuàng)傷影響，易加大術(shù)后腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)前應(yīng)重視血紅蛋白水平的監(jiān)測、控制，綜合評(píng)估圍術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)，改善患者預(yù)后[12]。張美娟等[13]研究顯示，引流管留置時(shí)間是結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔感染的影響因素，本研究表明引流管置管時(shí)間≥10 d 腹腔感染發(fā)生率約為引流管置管時(shí)間<10 d的4倍；引流管留置期間病原菌容易通過引流管進(jìn)入，引發(fā)腹腔感染，故留置時(shí)間越長感染風(fēng)險(xiǎn)越大。

NLR可反映機(jī)體中性粒細(xì)胞激活程度，CEA可反饋性誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞核DNA 異常分裂。李季等[14]研究表明，術(shù)前NLR水平升高是結(jié)腸癌根治術(shù)患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素；蔣永杰等[15]報(bào)道顯示，CEA 影響結(jié)腸癌根治術(shù)后患者無病生存期。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前NLR、CEA水平是結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險(xiǎn)因素，與以往研究相似。其中NLR過度升高可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，改變機(jī)體內(nèi)腫瘤微環(huán)境，增加癌細(xì)胞異常轉(zhuǎn)錄風(fēng)險(xiǎn)；CEA 可激發(fā)癌細(xì)胞膜上糖蛋白配體活性，進(jìn)一步激活癌細(xì)胞內(nèi)腫瘤信號(hào)通路[16-17]。可見監(jiān)測、干預(yù)結(jié)腸癌患者術(shù)前NLR、CEA水平對根治術(shù)后恢復(fù)有積極作用。

綜上所述，結(jié)腸癌根治術(shù)后患者受糖尿病、貧血、預(yù)防性抗生素應(yīng)用情況、術(shù)前NLR、CEA水平、手術(shù)時(shí)間、引流管置管時(shí)間、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺等因素影響，易引發(fā)腹腔感染，針對性干預(yù)上述因素，對改善患者預(yù)后具有重要臨床意義。