趙盼盼，康旭，楊浩

咸陽市第一人民醫(yī)院放射科1、CT室2，陜西 咸陽 712000

世界衛(wèi)生組織將腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)分為乳頭狀細胞癌(papillary renal cell carcinoma，PRCC)、集合管癌、腎透明細胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)及其他較為少見的類型，其中以CCRCC在臨床上最為常見，占RCC的75%~80%[1]。CCRCC 相較于其他亞型惡性程度更高，部分患者在接受治療后仍存在預(yù)后較差的情況，且相關(guān)報道稱CCRCC 的五年生存率較PRCC、CRCC 更低，僅為68.9%[2]。臨床上常根據(jù)病理Fuhrman 分級作為判定CCRCC惡性程度與患者預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)及重要指標(biāo)，盡管相關(guān)研究機構(gòu)提出了新的CCRCC病理分級系統(tǒng)，但目前Fuhrman核分級仍是使用最為廣泛的分級方法[3]。相比于傳統(tǒng)的根治性手術(shù)，將腎單位保留的手術(shù)方式更易被接受，是一種安全有效的治療手段[4]。在行手術(shù)治療前，采用影像學(xué)的方式對患者進行檢查可以獲取所需相關(guān)集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及血管的解剖信息以確保正常腎組織得以保留[5]，故及早確定CCRCC 的Fuhrman核分級與腫瘤的相關(guān)性對臨床治療具有重要意義。本研究旨在分析CCRCC 患者不同F(xiàn)uhrman 核分級的影響因素以明確其與患者CT表現(xiàn)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月至2022 年5 月咸陽市第一人民醫(yī)院收治的125例經(jīng)手術(shù)病理證實的CCRCC 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次診斷為CCRCC 者且均為單發(fā)病灶；(2)近期未參與相關(guān)試驗或CT 檢查前未接受相關(guān)治療者；(3)患者或家屬知悉同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在手術(shù)禁忌證者；(2)無病理結(jié)果或病理結(jié)果不明確者；(3)臨床資料不完整者。125 例CCRCC 患者中男性68 例，女性57 例；年齡25~85歲，平均(54.83±5.46)歲；左側(cè)77例，右側(cè)48例。

1.2 檢查方法 采用螺旋CT 機(GE LightSpeed VCT 64 排)，囑患者呈仰臥位，雙手高舉過頭頂，采用平掃+延遲期、動脈期及靜脈期三期增強掃描，為減少呼吸運動偽影，掃描時需囑患者屏氣，注射對比劑后15 s、40 s、115 s 為三期掃描時間，平掃參數(shù)：層厚、層距均為5 mm，管電壓及電流分別為120 kV、375 mA，矩陣512×512，螺距0.984：1；增強掃描參數(shù)：管電壓與店里分別為120 kV、375 mA，矢狀位、冠狀位2 mm 多平面重組(MPR)，對比劑采用1.5~2.0 mL/kg 的碘帕醇(300 mg/L)，注射速率2.5 mL/s，掃描范圍為雙側(cè)髂嵴與膈頂水平連線。

1.3 圖像分析

1.3.1 病理圖像 由工作年限>5 年的手術(shù)醫(yī)師對標(biāo)本進行診斷，對確診標(biāo)本進行病理分級，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的Fuhrman核分級方法判定標(biāo)準(zhǔn)分別為核仁不明顯，細胞核直徑<10 μm、呈相同圓形且均勻；核仁明顯，細胞核直徑達15 μm、增大且不規(guī)則；核仁直徑達20 μm 且不規(guī)則；細胞核直徑≥20 μm 且不規(guī)則，可見梭形癌細胞，具有凝塊狀核染色質(zhì)。分級越高惡性程度越高，低級別組為Ⅰ~Ⅱ級標(biāo)本，高級別組為Ⅲ~Ⅳ級標(biāo)本。

1.3.2 CT 圖像 (1)測量腫瘤實質(zhì)平掃、腎動靜脈期、延遲期CT值：選取面積為0.1 cm2的橢圓形感興趣區(qū)域(ROI)，避開腫瘤非實質(zhì)部分進行測量。衰減值(△P)為三期相互之間的差值，強化率(△R)為腫瘤平掃與三期增強CT 值之比，△P1、△P2、△P3 分別為動脈期與靜脈期、動脈期與延遲期、靜脈期與延遲期的CT 值差值，△R1、△R2、△R3分別為動脈期、靜脈期、延遲期與平掃CT 值之比。(2)腫瘤最大徑：在MPR上測量瘤體最大量，連續(xù)測量3 次求平均值。(3)腫瘤強化環(huán)有無、假包膜并評估其完整性情況。由三名工作年限>5 年的影像科醫(yī)師對圖像進行分析，若判斷有無假包膜、強化環(huán)及完整性不一致時以多數(shù)觀點為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析CCRCC 患者不同F(xiàn)uhrman 核分級的影響因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 125 例CCRCC 患者Fuhrman 的核分級結(jié)果 125 例CCRCC 患者中Fuhrman 核分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級者分別為22例、66例、35例、2例，其中低級別組88例，高級別組37例。

2.2 不同F(xiàn)uhrman 核分級患者的CT 值、衰減值及強化率比較 低級別組患者的動脈期CT 值，衰減值△P2，強化率△R1、△R2 明顯高于高級別組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者的其他CT表現(xiàn)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1和圖1。

圖1 59歲女性患者的CT征象影像圖Figure 1 CT images of a female patient aged 59

表1 不同F(xiàn)uhrman核分級患者的CT值、衰減值及強化率比較(±s)Table 1 Comparison of CT values,attenuation values,and enhancement rates between patients with different Fuhrman nuclear grades(±s)

表1 不同F(xiàn)uhrman核分級患者的CT值、衰減值及強化率比較(±s)Table 1 Comparison of CT values,attenuation values,and enhancement rates between patients with different Fuhrman nuclear grades(±s)

CT表現(xiàn) 低級別組(n=88)高級別組(n=37)t值P值CT值(HU)平掃動脈期靜脈期延遲期衰減值(HU)△P1△P2△P3強化率△R1△R2△R3 38.42±7.16 140.16±41.85 120.68±22.15 94.37±14.62 41.26±7.85 101.28±26.31 117.56±28.57 91.26±15.83 1.967 5.227 0.658 1.059 0.051 0.001 0.512 0.292 10.17±21.03 40.39±33.12 24.68±11.48 5.12±14.13 12.52±16.72 20.12±14.16 1.338 4.857 1.888 0.184 0.001 0.061 3.18±1.16 3.16±1.08 2.53±0.86 2.37±0.42 2.53±0.44 2.26±0.35 4.127 3.424 1.843 0.001 0.001 0.068

2.3 不同F(xiàn)uhrman 核分級患者的假包膜及強化環(huán)情況比較 低級別組患者的假包膜完整率及強化環(huán)完整率明顯高于高級別組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同F(xiàn)uhrman核分級患者的假包膜及強化環(huán)情況比較[例(%)]Table 2 Comparison of pseudocapsule and enhancement ring between patients with different Fuhrman nuclear grades[n(%)]

2.4 不同F(xiàn)uhrman 核分級患者的病灶最大直徑比較 低級別組患者的病灶最大直徑為(5.03±2.21)cm，明顯小于高級別組的(6.85±3.01)cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.759，P<0.05)。

2.5 CCRCC 患者不同F(xiàn)uhrman 核分級的影響因素 以CCRCC 患者不同F(xiàn)uhrman 核分級(低級別=0，高級別=1)為因變量，將動脈期CT值、衰減值△P2、強化率△R1、強化率△R2、病灶最大直徑單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的連續(xù)變量以及假包膜(無=0，完整=1，不完整=2)、強化環(huán)(無=0，完整=1，不完整=2)單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的分類變量納入多因素Logistic回歸模型中，結(jié)果顯示：動脈期CT值、假包膜、強化環(huán)為不同F(xiàn)uhrman 核分級CCRCC 患者的影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 CCRCC患者不同F(xiàn)uhrman核分級影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the influencing factors of different Fuhrman nuclear grades of CCRCC

3 討論

Fuhrman 核分級根據(jù)細胞核形態(tài)大小、核仁形態(tài)將腫瘤分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級[6]。相關(guān)研究表明Fuhrman核分級與腫瘤的轉(zhuǎn)移潛能、病理分期有關(guān)，F(xiàn)uhrman核分級越高，生物侵襲性越強[7]。雖然腎臟穿刺活檢可確定組織學(xué)來源及腫瘤良惡性，但其在安全及有創(chuàng)方面存在一定局限性，且腎臟腫塊活檢并不能完全準(zhǔn)確地對Fuhrman核分級進行評價[8]，故在術(shù)前對生物侵襲性進行識別及準(zhǔn)確判斷腫瘤分期存在一定難度。近年來隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展與臨床應(yīng)用的逐漸廣泛，影像學(xué)征象是否可對CCRCC Fuhrman 核分級進行預(yù)測尚待探究，為提升判斷腫瘤分期的準(zhǔn)確性，本研究對CCRCC 患者的CT 表現(xiàn)與Fuhrman 核分級的相關(guān)性進行分析。

結(jié)果顯示125 例CCRCC 患者均為實性腫塊，CT平掃顯示密度高于正常腎實質(zhì)或呈等、稍低分別為59例、66例。低級別與高級別CT值、衰減值及強化率結(jié)果顯示：低級別組動脈期CT 值，衰減值△P2，強化率△R1、△R2顯著高于高級別組，表明低級別CCRCC患者強化程度高于高級別患者，與2018 年楊保智等[9]研究結(jié)果一致。相關(guān)研究表明CCRCC 微血管密度(MVD)與核分級、腫瘤侵襲性呈負相關(guān)，表明MVD水平隨腫瘤惡性程度增加而降低，患者預(yù)后越差[10]；究其原因：腫瘤組織生長速度超過血供能力導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)破壞，血供減少進而造成腫瘤組織中存在血管結(jié)構(gòu)改變或壞死，常見于高級別腫瘤中，故可認為病理分級越高，MVD 水平低，腫瘤靜脈期、動脈期強化不顯著[11-12]。腫瘤強化的病理基礎(chǔ)為血管管徑粗、密度高且延遲期相對減弱，由此可認為病理分級越高[7]，MVD水平越低進而導(dǎo)致動脈期強化不顯著、腫瘤內(nèi)動靜脈瘺少，造影劑廓清慢。低密度環(huán)位于腫塊與正常腎實質(zhì)之間即為假包膜的CT 表現(xiàn)，在增強過程中假包膜內(nèi)出現(xiàn)的強化環(huán)，厚薄均勻，平掃時為稍高或等密度[13]。兩組假包膜及強化環(huán)情況顯示：低級別組假包膜、強化環(huán)完整率較高級別組高，兩組假包膜、強化環(huán)構(gòu)成比(完整與不完整/無兩組之間)差異有統(tǒng)計意義，表明腫瘤假包膜及強化環(huán)的完整性隨腫瘤病理分級升高而降低。另兩組病灶最大直徑比較：低級別組較高級別組小，表明腫瘤直徑可對假包膜及強化環(huán)完整性造成影響且直徑越大完整性越差，腫瘤Fuhrman核分級越高。相關(guān)研究認為侵襲性較大的RCC 術(shù)后病理可發(fā)現(xiàn)殘存假包膜，表明侵襲性越強腫瘤假包膜易被破壞，與本研究結(jié)果相似[14]。Logistic 回歸模型中，結(jié)果顯示：動脈期CT 值、假包膜、強化環(huán)為不同F(xiàn)uhrman核分級CCRCC患者的影響因素，提示三者對于Fuhrman 核分級具有一定診斷及鑒別價值，臨床上可依據(jù)動脈期CT值，假包膜、強化環(huán)有無及完整性在患者進行相關(guān)治療前預(yù)判腫瘤侵襲性從而選擇最佳治療方案，甚至可在確診后對疾病發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸進行預(yù)測，具有較好的實用價值。

綜上所述，CCRCC 的CT 表現(xiàn)與Fuhrman 核分級密切相關(guān)，腫瘤增強早期強化程度隨Fuhrman 核分級級別增加而逐漸顯著，延遲期腫瘤CT 值降低。高腫瘤直徑隨Fuhrman 核分級的增加而增加，腫瘤侵襲性增強，假包膜被破壞則完整性越差，故通過CT表現(xiàn)可在術(shù)前對CCRCC惡性程度進行初步判斷。