高金保，李飛飛，高玲

榆林市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 榆林 719000

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumors，NETs)以往被認(rèn)為是一種極為罕見的病變，最常見于胃腸道及胰腺[1]。近年來隨著胃腸道內(nèi)鏡檢查的廣泛應(yīng)用，胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastrointestinal neuroendo-crine neoplasms，GI-NENs)的檢出率明顯增加[2]。目前，臨床上應(yīng)用較多的治療方案為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)，ESD是在EMR微創(chuàng)技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)[3]。EMR雖可切除部分黏膜，達(dá)到治療消化道病變的作用，但難以發(fā)現(xiàn)較大的病變，而ESD 技術(shù)則可明顯提高病變切除范圍和整塊病變切除率，因其具有較高的安全性和良好的效果被逐漸應(yīng)用于早期消化道腫瘤的治療[4]。但何種方案能夠使患者獲取最佳臨床受益尚存在爭議。本研究主要分析ESD 治療GI-NENs 的效果，并探討其對患者血清IL-6、CgA的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2018年10 月期間榆林市第一醫(yī)院消化內(nèi)科收治的85 例GI-NENs患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合GI-NENs 有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)病灶發(fā)生且局限于黏膜下層。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并消化道惡性腫瘤并伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(2) ESD 或EMR 手術(shù)禁忌證者；(3)凝血功能障礙者；(4)嚴(yán)重心、肝、肺功能衰竭者。按照手術(shù)方式不同分為EDS 組(采用ESD 治療) 41 例和EMR 組(采用EMR治療)44例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

組別例數(shù)年齡(歲)性別 病變部位ESD組EMR組χ2/t值P值41 44 17(41.46)19(43.18)24(58.54)25(56.82)0.026 0.873 45.93±8.61 46.22±9.05 0.151 0.880 9(21.95)14(31.82)32(78.05)30(68.18)1.047 0.306男性女性胃部結(jié)直腸

1.2 治療方法

1.2.1 ESD 組 該組患者給予ESD 治療?；颊呷∽髠?cè)臥位，氣管插管麻醉。采用常規(guī)單通道內(nèi)窺鏡進(jìn)行ESD 治療，在病變病灶周圍0.5 cm 處標(biāo)記，在病灶黏膜下層注射生理鹽水與腎上腺素和靛胭脂的混合溶液，以使病灶抬起，在標(biāo)記點(diǎn)外使用DualKnife 做環(huán)形切開，從周圍非腫瘤性黏膜和黏膜下結(jié)締組織邊緣至中心逐漸剝離病灶，然后用鉗夾取回切除的標(biāo)本，術(shù)后用熱活檢鉗處理血管殘端，必要時(shí)金屬夾封閉創(chuàng)面。術(shù)中注意盡量避免損傷固有肌層，及時(shí)抽吸管腔內(nèi)氣體，避免其產(chǎn)生的壓力導(dǎo)致穿孔，若術(shù)中出現(xiàn)穿孔需及時(shí)以金屬夾夾閉，較大穿孔需嚴(yán)密縫合。切除病灶送檢病理，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染，囑咐患者清淡飲食。

1.2.2 EMR組 該組患者給予EMR治療?；颊呷∽髠?cè)臥位。將生理鹽水溶液注射到病變黏膜下層以使其從固有肌層分離，并觀察到抬升跡象，用圈套器套住病變根部后行電凝切除，并用鉗夾取回切除的標(biāo)本，觀察創(chuàng)面情況，酌情采用熱活檢鉗處理血管殘端或金屬夾封閉創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及手術(shù)費(fèi)用等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；(2)病變切除情況：比較兩組患者切除病灶大小、病灶整塊切除和完全切除等病變切除情況；(3)手術(shù)并發(fā)癥：記錄兩組手術(shù)并發(fā)癥；(4)血清IL-6、CgA水平：手術(shù)前和手術(shù)后1周，采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測血清IL-6、CgA水平；(5)病灶殘留和復(fù)發(fā)情況：所有病例術(shù)后隨訪3年，記錄兩組患者病灶殘留和復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ESD 組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長于EMR 組，手術(shù)費(fèi)用多于EMR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups(±s)

組別ESD組EMR組t值P值例數(shù)41 44手術(shù)時(shí)間(min)39.01±4.74 14.85±2.35 30.08 0.001住院時(shí)間(d)6.72±1.12 5.46±0.79 6.026 0.001手術(shù)費(fèi)用(萬元)1.02±0.15 0.31±0.06 29.01 0.001

2.2 兩組患者的病變切除情況比較 ESD 組切除病灶大小大于EMR組，病灶整塊切除率、完全切除率高于EMR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的病變切除情況比較[例(%)，±s]Table 3 Comparison of lesion resection between the two groups[n(%),±s]

表3 兩組患者的病變切除情況比較[例(%)，±s]Table 3 Comparison of lesion resection between the two groups[n(%),±s]

組別ESD組EMR組χ2值P值例數(shù)41 44整塊切除38(92.68)29(65.91)9.114 0.003完全切除35(85.37)27(61.36)6.195 0.013病灶大小(cm)1.85±0.42 1.34±0.27 6.705 0.001

2.3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后遲發(fā)性出血、穿孔以及皮下氣腫或氣腹手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但ESD 組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于EMR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較[例(%)]Table 4 Comparison of surgical complications between the two groups[n(%)]

2.4 兩組患者手術(shù)前后的血清IL-6、CgA 水平比較 手術(shù)后，兩組患者的血清IL-6、CgA 水平較術(shù)前明顯降低，且ESD 組患者的血清IL-6、CgA 水平明顯低于EMR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的血清IL-6、CgA水平比較(±s)Table 5 Comparison of serum IL-6 and CgA levels between the two groups before and after surgery(±s)

表5 兩組患者手術(shù)前后的血清IL-6、CgA水平比較(±s)Table 5 Comparison of serum IL-6 and CgA levels between the two groups before and after surgery(±s)

注：與EMR組術(shù)后比較，aP<0.05。Note:Compared with that in EMR group after surgery,aP<0.05.

組別ESD組90.15±8.73 54.72±6.01a 30.782 0.001 88.97±8.56 67.13±6.94 18.693 0.001 41 EMR組44術(shù)前術(shù)后t值P值術(shù)前術(shù)后t值P值14.58±2.62 6.13±0.89a 30.830 0.001 13.70±2.45 7.82±1.01 22.545 0.001 CgA(μg/L)例數(shù)時(shí)間IL-6(ng/L)

2.5 兩組患者的殘留率和復(fù)發(fā)率比較 隨訪3 年，兩組患者的病灶殘留率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但ESD 組患者的復(fù)發(fā)率明顯低于EMR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者的殘留率和復(fù)發(fā)率比較[例(%)]Table 6 Comparison of residual rate and recurrence rate between the two groups[n(%)]

3 討論

據(jù)報(bào)道，NENs 大約85%來源于消化道，10%來源于肺部，其他可見于泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等[6]。GI-NENs占NETs的55%~70%，其生長速度較緩慢，早期臨床癥狀往往缺乏特異性，常見的包括腹脹、腹瀉、腹痛以及便秘等[7]。部分患者可能忽視此類癥狀，從而延誤診斷與治療，因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療對于GI-NENs是十分關(guān)鍵的。

近年來，高分辨率內(nèi)窺鏡的發(fā)展使GI-NENs的檢出率不斷提高[8]。據(jù)報(bào)道，內(nèi)鏡檢查診斷GI-NENs 的確診率為92%，與病理性診斷比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[9]。若在早期對GI-NENs進(jìn)行治療，患者可取得更好的預(yù)后，EMR、改良的EMR 以及ESD 是治療GI-NENs創(chuàng)傷相對較小的有效方式[10]。與外科手術(shù)比較，內(nèi)鏡切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)較快以及患者生活質(zhì)量更高等優(yōu)點(diǎn)，EMR 和ESD 已被廣泛應(yīng)用于GI-NENs的治療，其遠(yuǎn)期效果與外科手術(shù)相當(dāng)[11]。

本研究結(jié)果顯示，與EMR 組比較，ESD 組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較長，手術(shù)費(fèi)用較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明EMR 治療GI-NENs 在縮短手術(shù)時(shí)間以及降低治療費(fèi)用方面更加具有優(yōu)勢，其原因可能與ESD操作復(fù)雜、手術(shù)難度高、術(shù)后創(chuàng)面大有關(guān)，與既往報(bào)道具有一致性[12-13]。另外，ESD 組的病灶大于EMR組，病灶整塊切除率、完全切除率高于EMR組，而術(shù)后遲發(fā)性出血、穿孔以及皮下氣腫或氣腹手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于EMR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明ESD治療GI-NENs療效確切，可以完整切除較大的病灶，從而提高病變治愈率，但有出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因，即便是直徑≤10 mm 的GI-NETs 都可能位于黏膜下層，EMR 雖花費(fèi)低，技術(shù)簡單且相對安全，但其完全切除率較低，無法實(shí)現(xiàn)高度病理完全切除，與EMR 相比，ESD 可提供更大的橫向和更深的垂直病灶切除范圍，從而能夠切除更大的病灶，整塊切除以及完全切除率更高，但ESD 操作過程復(fù)雜，耗時(shí)較長，容易發(fā)生出血、穿孔等手術(shù)并發(fā)癥。本研究ESD組的完全切除率為85.37%，與既往研究中報(bào)道的77.8%~100%一致[14]。ESD 組并發(fā)癥發(fā)生率為21.95%，高于EMR組的4.55%，但Sun等[15]報(bào)道指出，ESD組與EMR組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。

CgA 是臨床診斷NETs 較常用的血清標(biāo)志物，其水平變化可用于輔助監(jiān)測治療療效以及預(yù)后評估[16]。本研究中，兩組血清IL-6、CgA水平手術(shù)后明顯降低，ESD組血清IL-6、CgA 水平明顯低于EMR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明ESD 手術(shù)效果更佳，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。另外，隨訪結(jié)果表明，ESD 組殘留率與EMR 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但復(fù)發(fā)率明顯低于EMR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步表明ESD 治療GI-NENs 在一次性完整切除病灶方面更具有優(yōu)勢，可降低病灶復(fù)發(fā)率。ESD 雖具有操作難度高，依賴專用器材以及耗時(shí)較長的缺點(diǎn)，但ESD 治療GI-NENs 療效確切，臨床需結(jié)合實(shí)際選擇手術(shù)方案。此外，本次研究納入樣本數(shù)量有限，隨訪時(shí)間較短，后續(xù)有待擴(kuò)大樣本以及延長隨訪時(shí)間進(jìn)行深入研究。

綜上所述，ESD 治療GI-NENs 完整切除率高、復(fù)發(fā)率低，同時(shí)可有效降低血清IL-6、CgA水平，但手術(shù)并發(fā)癥相當(dāng)較多，手術(shù)費(fèi)用較高，臨床上應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的治療方式，為患者提供更多的治療選擇。