高金保，李飛飛，高玲

榆林市第一醫(yī)院消化內科，陜西 榆林 719000

神經內分泌腫瘤(neuroendocrine tumors，NETs)以往被認為是一種極為罕見的病變，最常見于胃腸道及胰腺[1]。近年來隨著胃腸道內鏡檢查的廣泛應用，胃腸道神經內分泌腫瘤(gastrointestinal neuroendo-crine neoplasms，GI-NENs)的檢出率明顯增加[2]。目前，臨床上應用較多的治療方案為內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)及內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)，ESD是在EMR微創(chuàng)技術基礎上發(fā)展而來的內鏡下微創(chuàng)治療技術[3]。EMR雖可切除部分黏膜，達到治療消化道病變的作用，但難以發(fā)現(xiàn)較大的病變，而ESD 技術則可明顯提高病變切除范圍和整塊病變切除率，因其具有較高的安全性和良好的效果被逐漸應用于早期消化道腫瘤的治療[4]。但何種方案能夠使患者獲取最佳臨床受益尚存在爭議。本研究主要分析ESD 治療GI-NENs 的效果，并探討其對患者血清IL-6、CgA的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2018年10 月期間榆林市第一醫(yī)院消化內科收治的85 例GI-NENs患者的臨床資料。納入標準：(1)符合GI-NENs 有關診斷標準[5]；(2)病灶發(fā)生且局限于黏膜下層。排除標準：(1)合并消化道惡性腫瘤并伴有遠處轉移者；(2) ESD 或EMR 手術禁忌證者；(3)凝血功能障礙者；(4)嚴重心、肝、肺功能衰竭者。按照手術方式不同分為EDS 組(采用ESD 治療) 41 例和EMR 組(采用EMR治療)44例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

組別例數(shù)年齡(歲)性別 病變部位ESD組EMR組χ2/t值P值41 44 17(41.46)19(43.18)24(58.54)25(56.82)0.026 0.873 45.93±8.61 46.22±9.05 0.151 0.880 9(21.95)14(31.82)32(78.05)30(68.18)1.047 0.306男性女性胃部結直腸

1.2 治療方法

1.2.1 ESD 組 該組患者給予ESD 治療?；颊呷∽髠扰P位，氣管插管麻醉。采用常規(guī)單通道內窺鏡進行ESD 治療，在病變病灶周圍0.5 cm 處標記，在病灶黏膜下層注射生理鹽水與腎上腺素和靛胭脂的混合溶液，以使病灶抬起，在標記點外使用DualKnife 做環(huán)形切開，從周圍非腫瘤性黏膜和黏膜下結締組織邊緣至中心逐漸剝離病灶，然后用鉗夾取回切除的標本，術后用熱活檢鉗處理血管殘端，必要時金屬夾封閉創(chuàng)面。術中注意盡量避免損傷固有肌層，及時抽吸管腔內氣體，避免其產生的壓力導致穿孔，若術中出現(xiàn)穿孔需及時以金屬夾夾閉，較大穿孔需嚴密縫合。切除病灶送檢病理，術后常規(guī)進行抗感染，囑咐患者清淡飲食。

1.2.2 EMR組 該組患者給予EMR治療?；颊呷∽髠扰P位。將生理鹽水溶液注射到病變黏膜下層以使其從固有肌層分離，并觀察到抬升跡象，用圈套器套住病變根部后行電凝切除，并用鉗夾取回切除的標本，觀察創(chuàng)面情況，酌情采用熱活檢鉗處理血管殘端或金屬夾封閉創(chuàng)面。

1.3 觀察指標 (1)手術相關指標：比較兩組患者的手術時間、住院時間以及手術費用等手術相關指標；(2)病變切除情況：比較兩組患者切除病灶大小、病灶整塊切除和完全切除等病變切除情況；(3)手術并發(fā)癥：記錄兩組手術并發(fā)癥；(4)血清IL-6、CgA水平：手術前和手術后1周，采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測血清IL-6、CgA水平；(5)病灶殘留和復發(fā)情況：所有病例術后隨訪3年，記錄兩組患者病灶殘留和復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關指標比較 ESD 組手術時間、住院時間長于EMR 組，手術費用多于EMR組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術相關指標比較(±s)Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups(±s)

組別ESD組EMR組t值P值例數(shù)41 44手術時間(min)39.01±4.74 14.85±2.35 30.08 0.001住院時間(d)6.72±1.12 5.46±0.79 6.026 0.001手術費用(萬元)1.02±0.15 0.31±0.06 29.01 0.001

2.2 兩組患者的病變切除情況比較 ESD 組切除病灶大小大于EMR組，病灶整塊切除率、完全切除率高于EMR組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的病變切除情況比較[例(%)，±s]Table 3 Comparison of lesion resection between the two groups[n(%),±s]

表3 兩組患者的病變切除情況比較[例(%)，±s]Table 3 Comparison of lesion resection between the two groups[n(%),±s]

組別ESD組EMR組χ2值P值例數(shù)41 44整塊切除38(92.68)29(65.91)9.114 0.003完全切除35(85.37)27(61.36)6.195 0.013病灶大小(cm)1.85±0.42 1.34±0.27 6.705 0.001

2.3 兩組患者的手術并發(fā)癥比較 兩組患者術后遲發(fā)性出血、穿孔以及皮下氣腫或氣腹手術并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但ESD 組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于EMR組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的手術并發(fā)癥比較[例(%)]Table 4 Comparison of surgical complications between the two groups[n(%)]

2.4 兩組患者手術前后的血清IL-6、CgA 水平比較 手術后，兩組患者的血清IL-6、CgA 水平較術前明顯降低，且ESD 組患者的血清IL-6、CgA 水平明顯低于EMR組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的血清IL-6、CgA水平比較(±s)Table 5 Comparison of serum IL-6 and CgA levels between the two groups before and after surgery(±s)

表5 兩組患者手術前后的血清IL-6、CgA水平比較(±s)Table 5 Comparison of serum IL-6 and CgA levels between the two groups before and after surgery(±s)

注：與EMR組術后比較，aP<0.05。Note:Compared with that in EMR group after surgery,aP<0.05.

組別ESD組90.15±8.73 54.72±6.01a 30.782 0.001 88.97±8.56 67.13±6.94 18.693 0.001 41 EMR組44術前術后t值P值術前術后t值P值14.58±2.62 6.13±0.89a 30.830 0.001 13.70±2.45 7.82±1.01 22.545 0.001 CgA(μg/L)例數(shù)時間IL-6(ng/L)

2.5 兩組患者的殘留率和復發(fā)率比較 隨訪3 年，兩組患者的病灶殘留率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但ESD 組患者的復發(fā)率明顯低于EMR 組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者的殘留率和復發(fā)率比較[例(%)]Table 6 Comparison of residual rate and recurrence rate between the two groups[n(%)]

3 討論

據(jù)報道，NENs 大約85%來源于消化道，10%來源于肺部，其他可見于泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等[6]。GI-NENs占NETs的55%~70%，其生長速度較緩慢，早期臨床癥狀往往缺乏特異性，常見的包括腹脹、腹瀉、腹痛以及便秘等[7]。部分患者可能忽視此類癥狀，從而延誤診斷與治療，因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療對于GI-NENs是十分關鍵的。

近年來，高分辨率內窺鏡的發(fā)展使GI-NENs的檢出率不斷提高[8]。據(jù)報道，內鏡檢查診斷GI-NENs 的確診率為92%，與病理性診斷比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)[9]。若在早期對GI-NENs進行治療，患者可取得更好的預后，EMR、改良的EMR 以及ESD 是治療GI-NENs創(chuàng)傷相對較小的有效方式[10]。與外科手術比較，內鏡切除術具有創(chuàng)傷小、住院時間短、術后恢復較快以及患者生活質量更高等優(yōu)點，EMR 和ESD 已被廣泛應用于GI-NENs的治療，其遠期效果與外科手術相當[11]。

本研究結果顯示，與EMR 組比較，ESD 組手術時間、住院時間較長，手術費用較多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明EMR 治療GI-NENs 在縮短手術時間以及降低治療費用方面更加具有優(yōu)勢，其原因可能與ESD操作復雜、手術難度高、術后創(chuàng)面大有關，與既往報道具有一致性[12-13]。另外，ESD 組的病灶大于EMR組，病灶整塊切除率、完全切除率高于EMR組，而術后遲發(fā)性出血、穿孔以及皮下氣腫或氣腹手術并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于EMR組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明ESD治療GI-NENs療效確切，可以完整切除較大的病灶，從而提高病變治愈率，但有出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風險。分析原因，即便是直徑≤10 mm 的GI-NETs 都可能位于黏膜下層，EMR 雖花費低，技術簡單且相對安全，但其完全切除率較低，無法實現(xiàn)高度病理完全切除，與EMR 相比，ESD 可提供更大的橫向和更深的垂直病灶切除范圍，從而能夠切除更大的病灶，整塊切除以及完全切除率更高，但ESD 操作過程復雜，耗時較長，容易發(fā)生出血、穿孔等手術并發(fā)癥。本研究ESD組的完全切除率為85.37%，與既往研究中報道的77.8%~100%一致[14]。ESD 組并發(fā)癥發(fā)生率為21.95%，高于EMR組的4.55%，但Sun等[15]報道指出，ESD組與EMR組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。

CgA 是臨床診斷NETs 較常用的血清標志物，其水平變化可用于輔助監(jiān)測治療療效以及預后評估[16]。本研究中，兩組血清IL-6、CgA水平手術后明顯降低，ESD組血清IL-6、CgA 水平明顯低于EMR 組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明ESD 手術效果更佳，有利于患者術后恢復。另外，隨訪結果表明，ESD 組殘留率與EMR 組比較差異無統(tǒng)計學意義，但復發(fā)率明顯低于EMR 組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步表明ESD 治療GI-NENs 在一次性完整切除病灶方面更具有優(yōu)勢，可降低病灶復發(fā)率。ESD 雖具有操作難度高，依賴專用器材以及耗時較長的缺點，但ESD 治療GI-NENs 療效確切，臨床需結合實際選擇手術方案。此外，本次研究納入樣本數(shù)量有限，隨訪時間較短，后續(xù)有待擴大樣本以及延長隨訪時間進行深入研究。

綜上所述，ESD 治療GI-NENs 完整切除率高、復發(fā)率低，同時可有效降低血清IL-6、CgA水平，但手術并發(fā)癥相當較多，手術費用較高，臨床上應根據(jù)患者實際情況選擇合適的治療方式，為患者提供更多的治療選擇。