王淑嫻，王敬斌，陳衛(wèi)紅

安康市中醫(yī)醫(yī)院腎病科1、治未病科2，陜西 安康 725000

糖尿病腎病屬于臨床中較為常見的一種糖尿病合并癥，主要表現為微血管病變，發(fā)生概率為20%左右，且將近35%的患者于10 年內會發(fā)生大量白蛋白尿，這是終末期腎病的首位致病因素[1-2]。糖尿病腎病有較為復雜的病機，目前，多數學者認為在人體長時間處于高血糖狀況下，糖基化終末產物大量堆積于腎小球處，在堆積過程中人體長時間處于炎癥狀態(tài)，導致腎小球硬化加速，同時伴有高凝狀態(tài)、纖維化，到目前為止，仍沒有特異性干預方式[3]。祖國醫(yī)學認為，糖尿病之關鍵病機為陰虛燥熱，疾病長期陰虛連累氣分，同時久病傷腎，進而發(fā)展為糖尿病腎病，其證型呈現為氣陰兩虛[4]。近幾年，中醫(yī)藥干預糖尿病腎病的效果得到了廣大醫(yī)護人員及患者的肯定，中藥通過多靶點、多層次發(fā)揮功效，同糖尿病腎病多機制、復雜的病理特征相切合[5]。然而，目前糖尿病腎病仍以西藥干預為主，且療效欠佳。本研究選擇中西醫(yī)結合的方式對氣陰兩虛證糖尿病腎病患者進行干預，探討參芪益腎湯聯合前列地爾對氣陰兩虛型糖尿病腎病患者腎功能及血管內皮功能的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月至2022 年4 月安康市中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例氣陰兩虛證糖尿病腎病患者為研究對象。納入標準：(1)與糖尿病腎病相關診斷標準相符[6]，即存在糖尿病病史，且超過10 年，清晨空腹血糖、餐后血糖水平均升高、存在腎功能損傷(表現為24 h 尿蛋白量、血肌酐升高)，且6 個月內尿白蛋白排泄率至少連續(xù)2次超過20 μg/min；(2)與氣陰兩虛證相關標準[7]相符，即主證表現為明顯乏力、腰膝酸軟、五心煩熱、胃納減退、自汗盜汗、脈細數、舌紅苔少，次癥表現為口渴喜飲、面色?白、遺精早泄、心煩失眠，舌脈表現為舌淡紅、花剝或少苔、脈細數無力或濡細，若患者同上述任意主癥2項、次癥2項相符，且結合舌脈就確診；(3)年齡35~80歲；(4)糖尿病腎病病程超過6個月；(5)臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期。排除標準：(1)近7 d，腎功能快速惡化；(2)近60 d，有嚴重低血糖、高滲性昏迷、酮癥酸中毒史；(3)伴有感染性疾??；(4)近60 d，有抗生素、免疫抑制劑、糖皮質激素及微生態(tài)制劑使用史；(5)干預期間服用影響療效的其他藥物者。依據隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組40例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及其家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%), ±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%), ±s]

組別例數性別 糖尿病腎病分期年齡(歲)糖尿病病程糖尿病腎病病程對照組觀察組χ2/t值P值40 40男性22(55.00)25(62.50)女性18(45.00)15(37.50)0.464 0.496 51.59±4.82 51.81±4.65 0.208 0.836 14.28±3.95 13.91±4.02 0.415 0.679 9.26±1.16 8.89±1.27 1.361 0.178Ⅲ期28(70.00)29(72.50)Ⅳ期12(30.00)11(27.50)0.061 0.805

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療，主要有飲食控制、健康教育、運動指導等，同時服用降糖藥物或注射胰島素對血糖進行控制，若患者合并血脂、血壓不正常還需進行對應的降血脂、血壓干預。對照組患者在常規(guī)治療的基礎上使用前列地爾(規(guī)格：5 μg/mL；國藥準字：H20103101；西安力邦制藥有限公司生產)，每次靜脈滴注前列地爾1 mL 與生理鹽水10 mL，1 次/d，連續(xù)治療30 d。觀察組患者在常規(guī)治療和對照組治療的基礎上使用參芪益腎湯，藥方由20 g 黨參、30 g 黃芪、20 g 麥冬、15 g 生地、25 g 藿香、20 g 蒼術、15 g 澤瀉、30 g 白花蛇舌草、20 g 枸杞子、25 g 菟絲子、20 g 女貞子、20 g 洋火葉、20 g 桃仁、15 g 紅花、15 g 赤芍、15 g 大黃組成，用水煎服，每劑藥方取汁250 mL，早晚飯后分服，每天一劑，連續(xù)治療30 d。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)臨床療效：治療30 d 后，比較兩組患者的臨床療效[6]。干預后臨床癥狀全部消失，尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rates，UAER)降低幅度超過50%，血糖降低幅度超過30%，腎功能正常為顯效；干預后臨床癥狀明顯改善，UAER 降低幅度介于10%~50%，血糖降低幅度介于10%~30%，腎功能正常為有效；干預后臨床癥狀、UAER、血糖及腎功能均沒有變化，甚至惡化為無效?？傆行?顯效率+有效率。(2)腎功能：治療30 d后，比較兩組患者治療前后腎功能相關指標。主要有血清肌酐(serum creatinine，SCr)、胱抑素C(cystatin C，CysC)、腎損傷分子-1 (kidney injury molecule-1，KIM-1)。收集所有患者清晨空腹靜脈血5 mL，分離血清后，選擇酶法測定SCr 水平、免疫比濁法測定CysC 水平、酶聯免疫吸附法測定KIM-1水平。(3)血管內皮功能：治療30 d 后，比較兩組患者治療前后血管內皮功能相關指標。包括內皮素-1(endothelin-1，ET-1)、血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)。收集所有患者清晨空腹外周靜脈血6 mL，離心速率為3 000 r/min保持10 min，將血漿分離，保存于-20℃的環(huán)境中，選擇放射免疫分析法對ET-1進行檢測，酶聯免疫吸附法對vWF 實行檢測。(4)不良反應：治療30 d 后，統(tǒng)計兩組患者不良反應發(fā)生率，包括皮疹、胃腸道反應、心悸、肝功能異常、咳嗽。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為95.00%，明顯高于對照組的77.50%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.165，P=0.023<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 兩組患者治療前后的腎功能指標比較 治療前，兩組患者的SCr、CysC、KIM-1 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的SCr、CysC、KIM-1 水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的腎功能指標比較(±s)Table 3 Comparison of renal function index levels between the two groups(±s)

表3 兩組患者治療前后的腎功能指標比較(±s)Table 3 Comparison of renal function index levels between the two groups(±s)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that before treatment,aP<0.05.

組別例數SCr(μmol/L) CysC(mg/L)KIM-1(μg/L)對照組觀察組t值P值40 40治療前108.50±9.64 110.29±9.32 0.844 0.401治療后90.41±8.57a 79.60±7.67a 5.945 0.001治療前1.76±0.23 1.78±0.21 0.406 0.686治療后1.25±0.15a 0.89±0.09a 13.016 0.001治療前6.52±1.03 6.49±0.99 0.133 0.895治療后4.33±0.60a 3.52±0.43a 6.940 0.001

2.3 兩組患者治療前后的血管內皮功能指標比較 治療前，兩組患者的ET-1、vWF 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的ET-1、vWF 水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的血管內皮功能指標比較(±s)Table 4 Comparison of vascular endothelial function index levels between the two groups(±s)

表4 兩組患者治療前后的血管內皮功能指標比較(±s)Table 4 Comparison of vascular endothelial function index levels between the two groups(±s)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that before treatment,aP<0.05.

組別例數ET-1(ng/L) vWF(%)對照組觀察組t值P值40 40治療前114.54±8.59 116.01±8.67 0.762 0.449治療后92.40±6.68a 67.32±5.90a 17.798 0.001治療前185.38±26.48 187.02±27.15 0.274 0.785治療后139.85±16.44a 103.17±13.27a 10.980 0.001

2.4 兩組患者的不良反應比較 觀察組患者的不良反應總發(fā)生率為15.00%，略低于對照組的20.00%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.346，P=0.556>0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應比較(例)Table 5 Comparison on the incidence of adverse reactions between the two groups(n)

3 討論

糖尿病腎病屬于糖尿病較為常見的一種合并癥，將近12%的糖尿病患者在患病1年內就會出現糖尿病腎病，同時相較于只患糖尿病的患者來說，其死亡率明顯較高[8]。糖尿病腎病同炎癥因子作用、血流動力學不正常、糖代謝失調等息息相關，長時間處于血糖不正常狀況下會使體內出現大量糖基化終末產物。然而，腎臟不能完全清除糖基化終末產物，使TGF-β1/Smad信號通路被激活，進而間接與直接造成腎臟纖維化及腎小球硬化[9]。祖國醫(yī)學認為，暴飲暴食、飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味，導致損傷津液、濕熱困阻，肝臟主要發(fā)揮疏泄、調節(jié)情志的作用，然而糖尿病致肝氣郁結，進而使全身氣機不暢，且郁久化熱進一步耗傷津液，最終損傷腎臟，引發(fā)糖尿病腎病[10]。同時，患病群體多數為中老年人，其腎精不足，腎屬于元氣之根、先天之本，長期腎精、津液虧虛又傷及氣分，進而導致氣陰兩虛證[11]。因此，這一證型需以滋補腎陰為主進行干預，同時益氣扶正，防止犯虛虛實實之不足。

前列地爾的成分主要是前列腺素E1，能夠經多種途徑干預糖尿病腎病。其能通過提升環(huán)磷酸腺苷表達，強化擴血管作用，進而加快腎臟血液循環(huán)[12]。前列腺素E1 對合成血栓素A2 與血小板聚集進行抑制，進而使腎臟微循環(huán)灌注狀態(tài)改善[13-14]。其對炎性因子活性進行抑制，降低炎癥反應，進而保護腎臟。還能降低胰島素抵抗，減輕其對腎臟的損害。

參芪益腎湯中的黨參性平味甘，可補益脾氣、生津養(yǎng)血，黃芪性溫味甘，能益氣固表、補氣升陽、利水消腫、托毒生肌，麥冬甘寒，能發(fā)揮益胃生津、養(yǎng)陰潤肺的功效，生地苦寒，可涼血生津、清熱養(yǎng)陰，四藥相伍為用，甘溫和緩，共同發(fā)揮補氣養(yǎng)陰、益氣生津的功效。藿香辛溫，可止嘔、化濕、解表，白花舌、澤瀉可清濕熱、利小便，蒼術發(fā)揮祛風解表、健脾化濕的功效，四藥合用，發(fā)揮健脾利濕的作用。枸杞子可補腎益精，女貞子可滋補肝腎之陰、養(yǎng)其腎，菟絲子能補腎陽益腎精，三藥合用發(fā)揮補肝腎、益精血的功效，也體現出陰陽兩者相互依存，獨陽不長、孤陰不生。赤芍、紅花、桃仁共用，能清熱涼血、活血除瘀，大黃可清熱利濕、活血化瘀清熱解毒。上述諸藥一起使用，能夠活血化瘀、活血化瘀、燥濕化痰、補脾益腎。本研究顯示，接受參芪益腎湯聯合前列地爾治療的氣陰兩虛證糖尿病腎病患者的臨床療效及腎功能明顯優(yōu)于僅接受前列地爾治療的患者，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示參芪益腎湯能夠有效改善臨床癥狀、UAER 及血糖水平，同時維持腎功能正常，這同章磊等[15]的研究結果相同。這主要是由于在治療糖尿病腎病期間，選擇同糖尿病腎病多機制、復雜的病理特征相切合的中藥，加之前列地爾可改善臟器血供，發(fā)揮抗氧化功能，對血小板聚集進行抑制，進而降低尿蛋白，使腎功能改善。

血管內皮功能于糖尿病腎病發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用。ET-1屬于血管活性肽之一，經血管內皮細胞分泌及合成，它能夠使腎血流量與腎小球濾過率降低、腎血管收縮，若人體的血管內皮細胞處于病理狀況下，會引發(fā)內皮細胞衰竭，進而增加ET-1 表達[16]。vWF 屬于糖蛋白之一，經血管內皮細胞分泌及合成，能夠評估內皮細胞的功能狀態(tài)及損傷程度，其作為促凝因子，能于血液凝固及血栓形成方面發(fā)揮作用，也能評估患者的血液是否處于高凝狀態(tài)[17]。本研究結果還顯示，接受參芪益腎湯聯合前列地爾治療的氣陰兩虛證糖尿病腎病患者的ET-1、vWF水平明顯低于僅接受前列地爾治療者，說明參芪益腎湯可通過改善患者ET-1、vWF水平而提升療效。

綜上所述，參芪益腎湯聯合前列地爾治療氣陰兩虛證糖尿病腎病可顯著改善患者的腎功能和血管內皮功能，臨床應用效果顯著，且不良反應少，值得臨床推廣應用。