柳瑛，隋瑩，茍平平

寶雞市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西 寶雞 721008

腦卒中是臨床常見(jiàn)的急性腦血管疾病，部分患者伴發(fā)慢阻肺，慢性缺氧狀態(tài)進(jìn)一步加重腦卒中病情，影響其生存質(zhì)量[1-2]。目前，對(duì)于腦卒中伴慢阻肺患者而言，臨床主張?jiān)诔Ｒ?guī)綜合治療的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)呼吸功能訓(xùn)練，以達(dá)到減輕呼吸功能障礙、改善肺功能、肢體功能康復(fù)的目的[3]。三球儀負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器是用于呼吸功能訓(xùn)練的專用工具，近年來(lái)已在國(guó)內(nèi)外機(jī)械通氣后、吞咽功能障礙、慢阻肺等領(lǐng)域得到應(yīng)用，取得良好效果[4-5]。呼吸八段錦是發(fā)揮中醫(yī)特色療法，將呼吸訓(xùn)練與八段錦相結(jié)合的新型康復(fù)訓(xùn)練模式，以呼吸訓(xùn)練為主，配合肢體訓(xùn)練，可使呼吸功能、肢體功能雙重獲益[6]。為此，本研究初次嘗試將三球儀負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器、呼吸八段錦兩者聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中伴慢阻肺患者，以進(jìn)一步為此類患者病情控制和預(yù)后改善提供新的康復(fù)訓(xùn)練方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)審批(審批號(hào)：20210316201)后，選取2021 年1~12 月期間于寶雞市中心醫(yī)院就診的120 例腦卒中伴慢阻肺患者作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦血管疾病分類》[7]中關(guān)于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI 或CT確診為腦卒中；首次發(fā)病，且伴發(fā)慢阻肺；生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清晰；病情處于穩(wěn)定期；能配合完成康復(fù)訓(xùn)練；均簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他呼吸或心血管系統(tǒng)疾病史；先天性胸部畸形、脊柱病變者；存在可能影響呼吸肌的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；近期參與其他課題研究者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60 例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[n(%),±s]

組別例數(shù)性別 卒中類型 慢阻肺病情 吸煙史年齡(歲)有無(wú)觀察組對(duì)照組u/t/χ2值P值60 60男性35(58.33)31(51.67)女性25(41.67)29(48.33)0.539 0.463 58.97±7.65 61.15±7.85 1.519 0.131缺血性51(85.00)48(80.00)出血性9(15.00)12(20.00)0.520 0.471輕度12(20.00)9(15.00)中度27(45.00)30(50.00)0.308 0.758重度21(35.00)21(35.00)23(38.33)19(31.67)37(61.67)41(68.33)0.586 0.444

1.2 訓(xùn)練方法 入院后兩組患者均采取常規(guī)對(duì)癥治療，期間開展不同模式的呼吸訓(xùn)練。

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采用三球儀負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器(廣東省東莞市蒙泰護(hù)理用品有限公司)展開呼吸訓(xùn)練，由?？谱o(hù)士向患者詳細(xì)介紹訓(xùn)練器的結(jié)構(gòu)和使用方法，并示范訓(xùn)練方法。(1)吸氣訓(xùn)練：取坐位，調(diào)節(jié)吸氣訓(xùn)練閥門，嘴含咬嘴，快速均勻地吸氣，使球體上升至600 mL 的呼吸容量，最大吸氣時(shí)間保持5~10 s，從使第1 個(gè)球升起開始訓(xùn)練(呼吸容量600 mL)，根據(jù)患者能力逐步調(diào)節(jié)，循環(huán)重復(fù)上述訓(xùn)練；(2)呼氣訓(xùn)練：調(diào)節(jié)頂部閥門，緩慢深吸氣至最大，逐漸加快呼吸，進(jìn)行呼吸交叉訓(xùn)練，保持呼氣：吸氣時(shí)間比例為1∶4，以自覺(jué)呼氣有阻力為宜。15 min/次，3 次/d，時(shí)間8周。

1.2.2 觀察組 該組患者采用三球儀負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合呼吸八段錦展開呼吸訓(xùn)練，其中三球儀負(fù)荷呼吸訓(xùn)練方法和時(shí)間同對(duì)照組。參考學(xué)者鄭燕嬋[8]所示八段錦，由康復(fù)師示范指導(dǎo)患者展開呼吸八段錦訓(xùn)練，直至患者熟練掌握，要求10~15 min/次，1 次/d，每周至少訓(xùn)練5次，出院后繼續(xù)按上述方法進(jìn)行鍛煉，在出院時(shí)將呼吸八段錦視頻及動(dòng)作圖解手冊(cè)發(fā)給患者。同時(shí)，需注意以下安全措施：(1)呼吸八段錦主要分為站式和坐式部分，有跌倒風(fēng)險(xiǎn)者可暫行坐式訓(xùn)練，而體力較好者進(jìn)行整套訓(xùn)練；(2)有低氧血癥者，吸氧狀態(tài)下進(jìn)行呼吸八段錦訓(xùn)練；(3)若喘息發(fā)作，則立即停止運(yùn)動(dòng)，予以吸氧；(4)出院后繼續(xù)院外鍛煉，若心率>140 次/min、有胸悶氣促等不適，需立即停止鍛煉，并加強(qiáng)安全宣教。時(shí)間8周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)呼吸肌功能及軀干控制能力：干預(yù)前、干預(yù)4周、8周后采用最大吸氣壓測(cè)試、最大呼氣壓測(cè)試評(píng)估最大吸氣壓(maximum inspiratory pressure，MIP)、最大呼氣壓(maximum expiratory pressure，MEP)變化，均連續(xù)記錄3次變異<20%的動(dòng)作最大值。采用軀干損傷量表(trunk impairmentscale，TIS)評(píng)估軀干控制能力，總分0~23分，得分越高則軀干控制能力越好。(2)肺功能：干預(yù)前、干預(yù)4周、8 周后采用安科PFT-B國(guó)產(chǎn)便攜式肺功能檢測(cè)儀測(cè)定[第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FVE1%)、第1 秒用力呼氣容積/用力肺活量(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC)、用力肺活量(FVC)，每個(gè)患者測(cè)試3次，取平均值。(3)呼吸運(yùn)動(dòng)功能：干預(yù)前、干預(yù)8 周后采用呼吸勞累感覺(jué)(perception of dyspnea，POD)[9]評(píng)估呼吸障礙程度，總分0~10 分，評(píng)分與呼吸困難成正比；BODE 多維評(píng)分系統(tǒng)[10]評(píng)估COPD患者預(yù)后，總分0~10分，評(píng)分越高，患者預(yù)后越差；6-min 步行距離(6 minute walking distance，6MWD)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐力，記錄6 min 內(nèi)患者行走距離。(4)生存質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)8 周后健康相關(guān)生存質(zhì)量(health-related quality of life，HRQOL)[11]評(píng)估，量表包含日常生活能力(13 條目)、焦慮心理癥狀(7 條目)、社會(huì)活動(dòng)情況(7條目)、抑郁心理癥狀(8條目)等維度，4級(jí)評(píng)分法，得分越高，生存質(zhì)量越差，量表一致性Cronbach's α系數(shù)0.857，在慢阻肺評(píng)估中具有良好信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的呼吸肌功能及軀干控制能力比較 干預(yù)前，兩組患者的MIP、MEP、TIS 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的MIP、MEP、TIS均較干預(yù)前明顯改善，且干預(yù)4周、8周后，觀察組患者的MIP、MEP、TIS明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的呼吸肌功能及軀干控制能力比較(±s)Table 2 Comparison of respiratory muscle function and trunk control ability between the two groups before and after intervention(±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后的呼吸肌功能及軀干控制能力比較(±s)Table 2 Comparison of respiratory muscle function and trunk control ability between the two groups before and after intervention(±s)

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP<0.05.

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)60 60干預(yù)4周后60 60干預(yù)8周后組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值60 60 MIP(%)58.69±7.10 56.94±8.32 1.239 0.218 66.10±6.75a 62.01±5.12a 3.739 0.001 74.63±5.14a 68.77±6.69a 5.380 0.001 MEP(%)62.10±6.28 63.58±7.47 1.175 0.243 70.32±5.16a 66.10±6.02a 4.123 0.001 77.10±6.62a 71.58±4.33a 5.405 0.001 TIS(分)10.25±2.10 9.63±1.89 1.700 0.092 14.96±1.25a 12.40±1.36a 10.735 0.001 18.32±2.10a 15.00±1.85a 9.189 0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后的肺功能比較 干預(yù)前、干預(yù)4 周后，兩組患者的肺功能比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)8 周后，兩組患者的FVC、FVE1%、FEV1/FVC 均較干預(yù)前明顯改善，且觀察組患者的FVC、FVE1%、FEV1/FVC明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的肺功能比較(±s)Table 3 Comparison of lung function between the two groups before and after intervention(±s)

表3 兩組患者干預(yù)前后的肺功能比較(±s)Table 3 Comparison of lung function between the two groups before and after intervention(±s)

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP<0.05.

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)60 60干預(yù)4周后60 60干預(yù)8周后組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值60 60 FVC(L)1.33±0.28 1.38±0.30 0.944 0.347 1.91±0.35a 1.86±0.27a 0.876 0.383 2.32±0.50a 2.10±0.43a 2.584 0.011 FVE1(%)64.73±4.18 65.33±3.75 0.828 0.410 72.23±4.36a 70.96±5.12a 1.463 0.146 78.14±3.38a 73.76±4.41a 6.106 0.001 FEV1/FVC(%)71.15±5.46 72.92±6.35 1.637 0.104 77.12±3.88a 75.97±4.24a 1.550 0.124 82.48±4.42a 76.24±4.13a 7.990 0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后的呼吸運(yùn)動(dòng)功能比較 干預(yù)前，兩組患者的POD、BODE 指數(shù)、6MWD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)8 周后，兩組患者的POD、BODE、6MWD 均較干預(yù)明顯改善，且觀察組患者的POD、BODE 指數(shù)明顯低于對(duì)照組，6MWD 明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的呼吸運(yùn)動(dòng)功能比較(±s)Table 4 Comparison of respiratory motor function before and after intervention between the two groups(±s)

表4 兩組患者干預(yù)前后的呼吸運(yùn)動(dòng)功能比較(±s)Table 4 Comparison of respiratory motor function before and after intervention between the two groups(±s)

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP<0.05.

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)60 60干預(yù)8周后組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值60 60 FPOD(分)7.25±1.02 7.16±1.13 0.458 0.648 3.10±0.56a 5.18±0.97a 14.385 0.001 BODE指數(shù)(分)6.96±1.24 7.12±1.36 0.673 0.502 3.56±0.92a 5.35±1.00a 10.204 0.001 6MWD(m)15.68±2.10 14.96±2.85 1.575 0.118 22.35±3.12a 17.87±2.01a 9.350 0.001

2.4 兩組患者干預(yù)前后的HRQOL評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者的HRQOL 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)8 周后，兩組患者的HRQOL 評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善，且觀察組患者的HRQOL 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后的HRQOL評(píng)分比較(±s，分)Table 5 Comparison of HRQOL scores between the two group before and after intervention(±s,points)

表5 兩組患者干預(yù)前后的HRQOL評(píng)分比較(±s，分)Table 5 Comparison of HRQOL scores between the two group before and after intervention(±s,points)

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP<0.05.

時(shí)間組別例數(shù)干預(yù)前60 60干預(yù)8周后觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值60 60 19.15±2.89 18.33±3.57 1.383 0.169 11.28±1.54a 13.42±2.66a 5.393 0.001 39.36±4.42 37.84±5.49 1.671 0.098 24.47±2.58a 28.59±3.35a 7.548 0.001 22.43±2.39 21.77±2.62 1.442 0.152 13.19±1.38a 16.48±2.16a 9.942 0.001 21.16±2.74 20.57±3.62 1.007 0.316 14.27±1.59 17.53±2.27 9.111 0.001社會(huì)活動(dòng)情況日常生活能力抑郁心理癥狀焦慮心理癥狀aa

3 討論

慢阻肺可使腦卒中患者身體處于慢性缺氧狀態(tài)，不僅會(huì)造成全身器官組織損傷，還會(huì)進(jìn)一步加重腦缺血，損傷腦神經(jīng)功能[12-14]。同時(shí)，慢阻肺引起的呼吸困難、氣息急促及運(yùn)動(dòng)耐力下降更不利于康復(fù)訓(xùn)練，影響腦卒中的康復(fù)效果。

三球儀是一種集縮唇呼吸、阻力呼吸、耐力訓(xùn)練及容量鍛煉于一體的呼吸訓(xùn)練器工具，在訓(xùn)練過(guò)程中可使患者呼吸道維持一定壓力，有效避免小氣道閉合，降低肺泡殘氣容積[15-16]。同時(shí)，三球儀還可提升膈肌收縮力，有效改善呼吸肌群與胸壁的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，提高有效肺泡通氣量，以達(dá)到肺通氣改善的目的。近年來(lái)，五禽戲、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法在強(qiáng)身健體方面發(fā)揮了極大的作用，以往文獻(xiàn)顯示，八段錦肺康復(fù)對(duì)慢阻肺患者緩解期、急性期的臨床療效顯著[17-18]。鑒于此，本研究在三球儀負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器展開呼吸訓(xùn)練的同時(shí)，根據(jù)慢阻肺患者生理病理特點(diǎn)，實(shí)施更加適合慢阻肺患者的呼吸八段錦，結(jié)果顯示，干預(yù)8周后觀察組呼吸肌功能、肺功能及軀干控制能力均優(yōu)于對(duì)照組，但值得注意的是，在整個(gè)指標(biāo)動(dòng)態(tài)中，干預(yù)4周后觀察組患者的呼吸肌功能及軀體控制能力與對(duì)照組出現(xiàn)明顯差異，主要原因在于，在采用三球儀負(fù)荷呼吸訓(xùn)練的同時(shí)配合呼吸八段錦可進(jìn)一步強(qiáng)化呼氣、吸氣反復(fù)鍛煉頻率，顯著增加功效性呼吸動(dòng)作鍛煉次數(shù)和時(shí)間，這對(duì)盡早恢復(fù)呼吸肌功能具有重要作用。但肺功能干預(yù)8 周后才表現(xiàn)出一定差異，考慮可能與肺功能的恢復(fù)需經(jīng)長(zhǎng)期呼吸功能鍛煉方有明顯改善有關(guān)。以往研究也證實(shí)，慢阻肺患者行八段錦鍛煉后，肺功能得到顯著改善，外周血氧飽和度提高[19-20]。呼吸八段錦主要有腹式、胸式呼吸兩種模式，本研究強(qiáng)調(diào)腹式呼吸，以達(dá)到呼吸“長(zhǎng)、深、細(xì)、勻、緩、柔”的目的，且動(dòng)作柔緩，可調(diào)暢氣血，提高呼吸肌功能，以最大限度地?cái)U(kuò)大胸廓容積，同時(shí)呼吸訓(xùn)練過(guò)程中隔肌會(huì)產(chǎn)生上下運(yùn)動(dòng)，在改善隔肌功能的同時(shí)，可增加胸腔容積，提高肺通氣量，從而達(dá)到改善肺功能的目的[21]。同時(shí)，TIS 對(duì)軀干協(xié)調(diào)性的評(píng)估主要包括上下部軀干的雙側(cè)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，要求旋轉(zhuǎn)對(duì)稱性[22-23]，而呼吸八段錦通過(guò)腹式呼吸緩慢而深長(zhǎng)，穩(wěn)定、持續(xù)、柔和的氣流，配合輕柔動(dòng)作更易激活深層核心肌群，如腹橫肌、盆底肌及膈肌，在呼吸與軀干控制中發(fā)揮雙重作用。

對(duì)于腦卒中伴慢阻肺患者而言，功能恢復(fù)與生活質(zhì)量的改善至關(guān)重要，但此類指標(biāo)作為長(zhǎng)期漸進(jìn)性改變指標(biāo)，并非一蹴而就，與長(zhǎng)期規(guī)律而科學(xué)的康復(fù)鍛煉密不可分。因此，本研究分別于干預(yù)前、干預(yù)8周后進(jìn)行評(píng)估對(duì)比，以進(jìn)一步探究本研究康復(fù)方案的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)8 周后觀察組POD、BODE 指數(shù)低于對(duì)照組，6MWD高于對(duì)照組(P<0.05)，考慮原因在于，三求儀呼吸訓(xùn)練基礎(chǔ)上展開呼吸八段錦鍛煉，上肢上舉、對(duì)拉、下按等動(dòng)作可拉伸肌肉、關(guān)節(jié)，按摩脾胃臟腑，暢通脾、肝、腎及心、肺等經(jīng)絡(luò)，并通過(guò)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，能達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑的作用[24]。脾氣運(yùn)化正常，而化生水谷精微，可濡養(yǎng)周身肌肉，改善呼吸困難癥狀，進(jìn)一步使四肢肌肉強(qiáng)勁有利，運(yùn)動(dòng)耐力增強(qiáng)。與此同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組，干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量得到明顯提升，可能與患者臨床癥狀改善、功能得以恢復(fù)有關(guān)，這也進(jìn)一步提示三球儀負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合呼吸八段錦應(yīng)用于腦卒中伴慢阻肺患者效果顯著。

綜上所述，三球儀負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合呼吸八段錦能有效改善腦卒中伴慢阻肺患者呼吸肌功能、肺功能及軀干控制能力，減輕呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力及日常生活能力，這對(duì)提升患者生存質(zhì)量、改善預(yù)后具有積極意義。但由于本試驗(yàn)采取小樣本量研究，且為短期訓(xùn)練，所得結(jié)論可能存在一定局限性，還需后續(xù)進(jìn)一步深入研究。