楊曉英，龐秀峰，朱玉琴，樊銳，馮忠強(qiáng)

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院)急診科，上海 200090

膿毒癥是感染科常見病，多因細(xì)菌、真菌、病毒等引起感染所致，可誘導(dǎo)多個(gè)組織器官及功能出現(xiàn)障礙，其中急性肺損傷(acute lung injury，ALI)是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。研究發(fā)現(xiàn)近年來(lái)膿毒癥合并ALI 的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，雖然目前其臨床診斷與治療已經(jīng)取得較大的進(jìn)展，但病死率仍較高，對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅，因此明確膿毒癥合并ALI發(fā)病機(jī)制、精準(zhǔn)治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。有學(xué)者指出[3]，膿毒癥合并ALI的發(fā)生、進(jìn)展與炎癥反應(yīng)緊密相關(guān)，如白細(xì)胞介素-22(IL-22)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等。降鈣素原(PCT)為降鈣素的前體蛋白，當(dāng)機(jī)體組織遭受細(xì)菌、病毒刺激時(shí)，其在血清中的水平會(huì)快速升高。此外，急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHCE Ⅱ)、序貫性器官衰竭評(píng)分(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)等與患者的預(yù)后關(guān)系密切[4]。本研究旨在分析膿毒癥合并ALI 患者SOFA 評(píng)分、APACHCEⅡ評(píng)分、炎癥因子的水平變化，為臨床診斷和治療膿毒癥合并ALI提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月至2022年5 月期間上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院收治的100 例膿毒癥合并ALI 患者(觀察組)臨床資料，依據(jù)觀察組患者病情嚴(yán)重程度分為低危組32 例(APACHEⅡ評(píng)分<10 分)、中危組30 例(APACHEⅡ評(píng)分10~20 分)和高危組38 例(APACHEⅡ評(píng)分>20 分)。依據(jù)觀察組患者的臨床結(jié)局分為存活組59例和死亡組41例。選擇本院同期單純膿毒癥患者80 例作為研究組，同期行體檢的80 例健康者作為對(duì)照組。觀察組中男性54 例，女性46 例；年齡30~60歲，平均(46.21±4.21)歲；研究組中男性41 例，女性39 例；年齡30~59 歲，平均(45.98±4.32)歲；對(duì)照組中男性44 例，女性36 例；年齡30~60 歲，平均(45.87±4.28)歲。觀察組和研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《膿毒癥診斷和治療》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)存在感染或高度懷疑有感染灶擴(kuò)散疾??；(3)年齡30~60 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并免疫系統(tǒng)或免疫缺陷疾?。?2)合并惡性腫瘤疾病或肝腎功能不全者；(3)近期有服用免疫抑制劑治療者；(4)臨床資料不全者；(5)合并其他病因的肺部感染者；(6)因其他原因所致的心功能不全者；(7)合并認(rèn)知功能障礙或精神異常者。觀察組、研究組和對(duì)照組受檢者的年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法 采集觀察組、研究組和對(duì)照組空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 的速度(r=3 cm)離心處理5 min 后分離血清，用ELISA 法測(cè)定血清中IL-22、TNF-α、CRP水平，用免疫發(fā)光法檢測(cè)PCT含量，試劑盒購(gòu)自南京森貝科技公司，步驟按說明書進(jìn)行。

1.3 APACHCEⅡ、SOFA 評(píng)分方法 評(píng)估觀察組、研究組入院24 h 和對(duì)照組到院體檢時(shí)的APACHCEⅡ、SOFA 評(píng)分。APACHCEⅡ評(píng)分包括直腸溫度、呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)、肌酐、血清鈉、血清鉀等12項(xiàng)，分值0~60分，分值越高表明病情越嚴(yán)重。SOFA 評(píng)分包括呼吸、凝血系統(tǒng)、肝臟、腎臟、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)，共計(jì)6 項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目4 分，共0~24分，分值越高預(yù)后越差。

1.4 觀察指標(biāo) 比較觀察組、研究組和對(duì)照組受檢者、不同病程嚴(yán)重程度膿毒癥合并ALI患者和不同預(yù)后患者 的SOFA 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng) 分、IL-22、TNF-α、CRP、PCT 水平；分析炎癥因子與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)法分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受檢者的SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分和炎癥因子比較 觀察組患者的SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、IL-22、TNF-α、CRP、PCT 水平明顯高于研究組和對(duì)照組，研究組患者的上述指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組受檢者的SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分和炎癥因子比較(±s)Table 1 Comparison of SOFA score,APACHEⅡscore,and inflammatory factors among the three groups(±s)

表1 三組受檢者的SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分和炎癥因子比較(±s)Table 1 Comparison of SOFA score,APACHEⅡscore,and inflammatory factors among the three groups(±s)

注：與研究組比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。Note:Compared with that in the study group,aP<0.05;Compared with that in the control group,bP<0.05.

組別觀察組研究組對(duì)照組F值P值例數(shù)100 80 80 SOFA評(píng)分(分)9.36±2.07ab 7.21±2.11b 3.91±0.48 214.282 0.001 APACHEⅡ評(píng)分(分)22.13±4.78ab 13.82±3.57b 5.23±0.62 495.781 0.001 IL-22(μg/L)35.28±5.21ab 29.31±3.95b 19.31±4.21 275.491 0.001 PCT(μg/L)4.91±1.32ab 2.98±0.89b 0.84±0.23 395.85 0.001 CRP(mg/L)33.92±5.28ab 21.95±4.28b 9.21±2.98 711.81 0.001 TNF-α(μg/L)21.57±4.92ab 16.23±3.91b 5.28±0.78 421.99 0.001

2.2 不同病情膿毒癥合并ALI 患者的SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分和炎癥因子比較 高危組患者的SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、IL-22、TNF-α、CRP、PCT水平明顯高于中危組和低位組，而中危組患者的上述指標(biāo)明顯高于低危組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同病情膿毒癥合并ALI患者的SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分和炎癥因子比較(±s)Table 2 Comparison of SOFA score, APACHEⅡscore, and inflammatory factors in patients with sepsis complicated with ALI in different conditions(±s)

表2 不同病情膿毒癥合并ALI患者的SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分和炎癥因子比較(±s)Table 2 Comparison of SOFA score, APACHEⅡscore, and inflammatory factors in patients with sepsis complicated with ALI in different conditions(±s)

注：與中危組比較，aP<0.05；與低危組比較，bP<0.05。Note:Compared with that in the study group,aP<0.05;Compared with that in the control group,bP<0.05.

組別低危組中危組高危組t值P值TNF-α(μg/L)18.87±3.28 20.94±2.91b 24.18±4.37ab 19.332 0.001例數(shù)38 30 32 SOFA評(píng)分(分)7.21±2.37 9.45±1.87b 11.02±2.01ab 28.732 0.001 APACHEⅡ評(píng)分(分)6.27±1.90 16.87±2.21b 25.27±3.09ab 539.012 0.001 IL-22(μg/L)31.98±5.28 34.91±3.92b 38.16±4.28ab 15.742 0.001 PCT(μg/L)3.12±0.72 4.71±0.81b 5.39±1.23ab 54.664 0.001 CRP(mg/L)28.91±3.93 32.91±5.28b 35.91±4.22ab 21.713 0.001

2.3 不同預(yù)后患者的SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分和炎癥因子比較 死亡組患者的SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、IL-22、TNF-α、CRP、PCT 水平明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同預(yù)后患者的SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分和炎癥因子比較(±s)Table 3 Comparison of SOFA score,APACHE Ⅱscore and inflammatory factors in patients with different prognosis(±s)

表3 不同預(yù)后患者的SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分和炎癥因子比較(±s)Table 3 Comparison of SOFA score,APACHE Ⅱscore and inflammatory factors in patients with different prognosis(±s)

組別存活組死亡組t值P值例數(shù)59 41 SOFA評(píng)分(分)8.91±2.75 12.28±3.19 5.642 0.001 APACHEⅡ評(píng)分(分)21.94±5.21 26.27±3.92 4.506 0.001 IL-22(μg/L)35.91±3.24 39.13±4.22 4.313 0.001 PCT(μg/L)4.21±0.72 5.53±1.34 6.367 0.001 CRP(mg/L)32.98±4.92 36.19±3.82 3.505 0.001 TNF-α(μg/L)20.21±4.22 25.21±4.39 5.732 0.001

2.4 炎癥因子水平與SOFA、APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PCT、IL-22、TNF-α、CRP 水平與SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)性(P<0.05)，見表4。

表4 炎癥因子水平與SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性Table 4 Correlation analysis between the levels of inflammatory factors and SOFA and APACHE Ⅱ

3 討論

膿毒癥是感染科較為常見的一種疾病，屬于人體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)后誘導(dǎo)器官功能出現(xiàn)衰竭的一種綜合征，能夠誘導(dǎo)器官功能出現(xiàn)不同程度障礙，誘導(dǎo)多種并發(fā)癥產(chǎn)生，對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響[6]。膿毒癥合并ALI是臨床治療中較為常見的一種危重疾病，治療棘手。此病的患病率、死亡率較高且處于逐年遞增狀態(tài)，危及患者的生命安全。雖然目前臨床對(duì)于膿毒癥合并ALI的發(fā)病機(jī)制有一定進(jìn)展，診斷及治療也隨之取得進(jìn)步，但多年來(lái)其死亡率仍未得到明顯的改善，獲得臨床的高度重視[7]。

研究指出，炎癥反應(yīng)與膿毒癥合并ALI的發(fā)生、進(jìn)展之間有密切關(guān)聯(lián)，既往臨床用于評(píng)估炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)有TNF-α、IL-22、CRP 及PCT，上述指標(biāo)已被廣泛用于膿毒癥合并ALI 疾病的診斷與治療中[8]。TNF-α屬于單核因子，其由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌而來(lái)，能夠激活正常細(xì)胞產(chǎn)生IL-22 在血液細(xì)胞中堆積，能夠?qū)C(jī)體組織產(chǎn)生一定的損傷，誘導(dǎo)膿毒癥患者病情不斷進(jìn)展，增加臨床治療難度，因此認(rèn)為IL-22是評(píng)估后續(xù)嚴(yán)重臨床并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子[9]。CRP為急性時(shí)期蛋白質(zhì)，在病毒感染、炎癥、創(chuàng)傷等因素的影響下水平均可升高，單獨(dú)用于診斷或鑒別疾病時(shí)缺乏特異性，但與其他指標(biāo)聯(lián)合用于診斷疾病時(shí)特異性顯著提升[10]。隨著臨床對(duì)膿毒癥研究的不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PCT在診斷膿毒癥合并ALI時(shí)的敏感性、特異性均較高，將其用于評(píng)估膿毒癥合并ALI的病情進(jìn)展有積極作用，且不易受自身及外界因素的影響，準(zhǔn)確性高[11]。正常情況下，PCT在機(jī)體組織額含量極低，當(dāng)出現(xiàn)感染或膿毒癥時(shí)其水平異常升高，且可持續(xù)24 h，導(dǎo)致病情不斷加重[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的炎癥因子(PCT、CRP、IL-22、TNF-α)水平均高于研究組和對(duì)照組，而高危組的上述炎癥指標(biāo)高于中危組和低危組，提示炎癥因子在膿毒癥合并ALI患者呈高水平表達(dá)，且伴隨患者病情不斷加重炎癥因子水平不斷升高。

APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)估慢性器官功能不全的客觀評(píng)分，根據(jù)評(píng)估得分能夠判斷患者是否需要進(jìn)行搶救，具有較高的參考價(jià)值[13]。SOFA評(píng)分是評(píng)估患者預(yù)后情況的客觀量表，其對(duì)機(jī)械通氣、凝血功能、肝腎功能的損害具有重要價(jià)值，根據(jù)其得分能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者的預(yù)后情況，被廣泛用于急診室、普通病人的患者評(píng)估中[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)，與健康人群相較，炎癥性疾病患者的SOFA、APACHEⅡ評(píng)分明顯升高，且其升高幅度與病情嚴(yán)重程度保持一致性，即病情越嚴(yán)重增加幅度會(huì)愈發(fā)明顯[16]。本結(jié)果顯示，觀察組患者的SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分依次高于研究組和對(duì)照組，且高危組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分高于中危組、低危組，提示膿毒癥合并ALI 患者的APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分明顯升高，且隨病情加重不斷升高，用于診斷膿毒癥的病情敏感性高。此外，本次研究分析了不同預(yù)后情況患者的炎癥因子及APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分情況，結(jié)果顯示死亡組患者的炎癥因子(IL-22、TNF-α、CRP、PCT)及APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均高于存活組，提示炎癥因子及APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分升高，患者病死率越高，預(yù)后越差。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，PCT、IL-22、TNF-α、CRP水平與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)性(P<0.05)，表明患者病情越嚴(yán)重，上述指標(biāo)升高越明顯。

綜上所述，膿毒癥合并ALI 患者的SOFA 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分及炎癥因子均呈高表達(dá)狀態(tài)，且與病情具有良好的相關(guān)性，密切監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)變化對(duì)評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有較高的價(jià)值。