高偉，劉震宇，姚淑芳，嵇朋，湯雪麗

1.義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 三門峽 472300；2.三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 三門峽 472100；3.鄭州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000；

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是由腦動脈血管狹窄所致腦組織缺血缺氧的腦血管疾病，其占據(jù)全部腦血管疾病發(fā)病率的75%左右，且具有高度致殘率、致死率，臨床表現(xiàn)為頭暈、肢體麻木、偏癱、惡心嘔吐等[1]。該病目前以溶栓、抗凝等治療為主，但單藥治療效果不佳。依達拉奉可清除腦組織內(nèi)氧自由基，減輕神經(jīng)細胞氧化損傷，保護神經(jīng)功能[2]。丁苯酞可降低花生四烯酸水平，提高一氧化氮(NO)、前列環(huán)素水平，降低鈣離子濃度，增強抗氧化酶活性，維持血管結(jié)構(gòu)完整性，改善重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán)、腦部血供，保護神經(jīng)元[3]。NOD 樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3(NLRP3)炎性小體主要由NLRP3、凋亡相關(guān)斑點樣蛋白(ASC)、半胱氨酰天冬氨酸特異性蛋白酶1 (Caspase-1)組成，NLRP3 活化后可激活ASC、Caspase-1，促進白細胞介素-8(IL-8)等炎性因子由前體轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒祗w，參與腦組織缺血損傷發(fā)生過程[4]。目前丁苯酞、依達拉奉聯(lián)合治療ACI的研究較多，但尚未完全闡明其可能作用機制。本研究主要探討其聯(lián)合治療對ACI腦血管功能、NLRP3炎性小體信號通路的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年1月義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院收治的120 例ACI 患者為研究對象。納入標準：符合ACI 診斷標準[5]；經(jīng)CT 或磁共振成像證實為ACI；格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分>9 分[6]；首次發(fā)病者；發(fā)病至入院時間<48 h；符合藥物治療指征者；所有患者及其家屬均簽署同意書。排除標準：肝、腎等器官功能缺損者；血管畸形者；精神或意識障礙者；嚴重藥物過敏史者。采用奇偶數(shù)分組法將患者分為單一組和聯(lián)合組各60 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料[例(%)，±s]Table 1 General information of the two groups of patients[n(%)，±s]

表1 兩組患者的一般資料[例(%)，±s]Table 1 General information of the two groups of patients[n(%)，±s]

組別例數(shù)性別 合并癥年齡(歲)病理類型單一組聯(lián)合組t/χ2值P值60 60男性38(63.33)32(53.33)女性22(36.67)28(46.67)1.234 0.267 55.36±3.25 55.18±3.10 0.310 0.757發(fā)病至入院時間(h)2.65±0.38 2.78±0.40 1.825 0.071腔隙性腦梗死14(23.33)16(26.67)0.178 0.673腦血栓20(33.33)22(36.67)0.147 0.702腦栓塞26(43.33)22(36.67)0.556 0.456高血壓10(16.67)12(20.00)0.223 0.637糖尿病13(21.67)11(18.33)0.208 0.648冠心病11(18.33)14(23.33)0.455 0.500

1.2 治療方法 兩組患者均接受抗凝、溶栓等基礎(chǔ)治療。單一組患者靜脈滴注依達拉奉右莰醇注射液(江蘇正大豐海制藥有限公司，國藥準字H20193434，規(guī)格：100 mL：30 mg)，30 mg/次，2 次/d。聯(lián)合組患者予以丁苯酞+依達拉奉治療，依達拉奉治療時口服丁苯酞軟膠囊(石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050299，規(guī)格：0.1 g/粒)，2 粒/次，3 次/d。兩組連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)臨床療效[7]：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，45%<美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中評分(NIHSS)[8]改善幅度≤90%；有效：臨床癥狀、體征有所改善，20%≤NIHSS 改善幅度在20%~45%；無效：不符合上述標準。(2)腦血管功能：于治療前后使用Multi-DOP×4 TCD 檢測儀(德國DWL 公司)檢測兩組患者搏動指數(shù)(PI)，分別記錄靜息態(tài)、屏氣1 min 時大腦中動脈平均流速(分別設為Vm1、Vm2)，計算腦血管儲備功能(CVR)[(Vm1-Vm2)/Vm2×100%]、屏氣指數(shù)(BHI) [(Vm2-Vm1)×100%/(Vm1×屏氣時間)]。(3)神經(jīng)功能：于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL分離血清(3 000 r/min、5 min)并保存待測。ELISA 法檢測中樞神經(jīng)特異蛋白(S-100β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BNDF)水平，上海酶聯(lián)生物提供S-100β、NSE 檢測試劑盒，上海研生實業(yè)有限公司提供BNDF檢測試劑盒。(4)氧化應激指標水平：于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL分離血清(3 000 r/min、5 min)并保存待測。采用比色法檢測兩組患者血清谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，南京建成生物研究所提供檢測試劑盒。(5)NLRP3 信號通路相關(guān)蛋白表達量：治療前后，采集兩組患者外周靜脈血3 mL，加入EDTA 抗凝后使用全血RNA 提取試劑盒(北京索萊寶)提取總RNA，按照cDNA 合成試劑盒(美國Thermo Fisher 公司)將總RNA反轉(zhuǎn)錄合成cDNA，使用熒光定量檢測試劑盒(美國Thermo Fisher 公司)檢測NLRP3、凋亡相關(guān)斑點樣蛋白(ASC)、半胱氨酰天冬氨酸特異性蛋白酶1(Caspase-1)mRNA 相對表達量。(6)神經(jīng)功能缺損的日常生活能力：于治療前后采用NIHSS評估兩組患者的神經(jīng)缺損程度，總分為42 分，分值高表明神經(jīng)功能缺損程度重。采用Barthel指數(shù)評分(BI)評估日常生活能力，包括穿衣、大小便、進食等方面，總分為100 分，分值高表明生活能力良好。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 聯(lián)合組患者的治療總有效率為95.00%，明顯高于單一組的83.33%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.227，P=0.040)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)Table 2 Comparison of treatment effects between the two groups of patients(n)

2.2 兩組患者治療前后的腦血管功能比較 治療前，兩組患者的腦血管功能指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的CVR、BHI 明顯高于治療前，PI 明顯低于治療前，且聯(lián)合組患者的改善幅度明顯大于單一組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的腦血管功能比較(±s)Table 3 Comparison of cerebrovascular function between the two groups(±s)

表3 兩組患者治療前后的腦血管功能比較(±s)Table 3 Comparison of cerebrovascular function between the two groups(±s)

注：與同組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

時間 組別 例數(shù)CVR(%)BHI PI治療前60 60治療后聯(lián)合組單一組t值P值聯(lián)合組單一組t值P值60 60 7.72±1.54 7.68±1.52 0.143 0.886 12.36±2.12a 10.24±2.01a 5.621 0.001 0.71±0.18 0.73±0.19 0.592 0.555 1.16±0.28a 0.84±0.22a 6.961 0.001 0.82±0.17 0.85±0.19 0.911 0.364 0.51±0.10a 0.62±0.13a 5.195 0.001

2.3 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能指標比較 治療前，兩組患者的血清S-100β、NSE、BNDF 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組患者的血清S-100β、NSE水平明顯低于單一組，BNDF水平明顯高于單一組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能指標比較(±s)Table 4 Comparison of nerve function indexes between the two groups(±s)

表4 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能指標比較(±s)Table 4 Comparison of nerve function indexes between the two groups(±s)

注：與同組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

時間治療前聯(lián)合組單一組t值P值聯(lián)合組單一組t值P值60 60治療后60 60 1.19±0.26 1.17±0.23 0.446 0.656 0.41±0.09a 0.56±0.12a 7.746 0.001 25.67±5.36 25.71±5.42 0.041 0.968 15.03±3.01a 18.75±3.08a 6.691 0.001 1.46±0.28 1.49±0.30 0.566 0.572 2.86±0.42a 2.30±0.31a 8.310 0.001組別例數(shù)S-100β(ng/mL)NSE(ng/mL)BNDF(U/mL)

2.4 兩組患者治療前后的氧化應激指標比較 治療前，兩組患者的MDA、GSH-Px、SOD 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組患者的MDA 水平明顯低于單一組，GSH-Px、SOD 水平明顯高于單一組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的氧化應激指標比較(±s)Table 5 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups(±s)

表5 兩組患者治療前后的氧化應激指標比較(±s)Table 5 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups(±s)

注：與同組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

時間治療前例數(shù)60 60治療后組別聯(lián)合組單一組t值P值聯(lián)合組單一組t值P值60 60 MDA(nmol/mL)13.64±2.55 13.71±2.57 0.150 0.881 4.78±1.03a 8.96±1.38a 18.803 0.001 GSH-Px(U/L)47.82±9.85 48.03±9.96 0.116 0.908 113.02±17.62a 79.08±12.36a 12.215 0.001 SOD(U/mL)175.26±28.42 180.02±30.06 0.891 0.375 328.16±50.38a 255.08±40.12a 8.790 0.001

2.5 兩組患者治療前后的NLRP3信號通路相關(guān)蛋白表達量比較 治療前，兩組患者的NLRP3、ASC、Caspase-1 表達量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者NLRP3、ASC、Caspase-1 表達量明顯低于治療前，且聯(lián)合組明顯低于單一組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療前后的NLRP3信號通路相關(guān)蛋白表達量比較(±s)Table 6 Comparison on the expression of NLRP3 signal-related protein between the two groups(±s)

表6 兩組患者治療前后的NLRP3信號通路相關(guān)蛋白表達量比較(±s)Table 6 Comparison on the expression of NLRP3 signal-related protein between the two groups(±s)

注：與同組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

時間治療前例數(shù)60 60治療后組別聯(lián)合組單一組t值P值聯(lián)合組單一組t值P值60 60 NLRP3 mRNA 1.00±0.09 1.01±0.10 0.576 0.566 0.36±0.02a 0.52±0.05a 23.014 0.001 ASC mRNA 1.01±0.07 1.00±0.05 0.900 0.370 0.41±0.03a 0.68±0.07a 27.462 0.001 Caspase-1 mRNA 1.01±0.08 1.00±0.06 0.775 0.440 0.21±0.01a 0.40±0.02a 65.818 0.001

2.6 兩組患者治療前后的NIHSS 和BI 評分比較 治療前，兩組患者的NIHSS評分和BI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的NIHSS 評分明顯低于治療前，BI 評分明顯高于治療前，且治療后，聯(lián)合組患者的NIHSS 評分明顯低于單一組，BI 評分明顯高于單一組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者治療前后的NIHSS和BI評分比較(±s，分)Table 7 Comparison of NIHSS and BI scores between the two groups(±s,points)

表7 兩組患者治療前后的NIHSS和BI評分比較(±s，分)Table 7 Comparison of NIHSS and BI scores between the two groups(±s,points)

注：與同組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

時間治療前例數(shù)60 60治療后組別聯(lián)合組單一組t值P值聯(lián)合組單一組t值P值60 60 NIHSS 17.86±3.16 17.64±3.08 0.386 0.700 5.30±1.06a 8.79±1.33a 15.895 0.001 BI 47.58±6.63 47.43±6.76 0.123 0.903 78.63±7.01a 66.34±6.82a 9.734 0.001

3 討論

ACI發(fā)病機制較為復雜，血流動力異常、腦部動脈粥樣硬化、血管狹窄、神經(jīng)元細胞凋亡、血小板活化/聚集等均與ACI 發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。腦組織缺血后產(chǎn)生大量過氧化氫、羥自由基、過氧亞硝基陰離子，經(jīng)過脂質(zhì)過氧化，可促進蛋白質(zhì)氧化、硝化，激活炎性反應，造成線粒體損傷，導致神經(jīng)功能損傷。

依達拉奉作為氧自由基清除劑，可降低氧化酶活性，減弱腦膠質(zhì)細胞神經(jīng)毒性，減輕神經(jīng)或血管損傷[9]。丁苯酞可抑制血栓形成，提升腦組織血流儲備量，維持線粒體結(jié)構(gòu)完整性，抑制谷氨酸釋放、四烯酸形成，減輕半暗帶細胞炎性損傷，還可縮小梗死病灶面積，減輕血腦屏障損傷，促進神經(jīng)功能恢復[10]。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組總有效率高于單一組，與上述研究結(jié)果相似[10]，進一步研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組腦血管功能改善幅度優(yōu)于單一組，表明聯(lián)合治療可提高臨床療效，改善腦血管功能。依達拉奉可減輕腦水腫，改善腦部微循環(huán)，其與丁苯酞聯(lián)合作用可促進神經(jīng)功能恢復，保護線粒體功能，調(diào)節(jié)腦組織能量代謝，進一步減改善腦血管功能。S-100β、NSE、BNDF 屬于神經(jīng)功能指標，可反映ACI中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、血腦屏障損傷[11]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后聯(lián)合組血清S-100β、NSE 水平低于單一組，BNDF水平高于單一組，證實聯(lián)合治療對ACI患者神經(jīng)功能具有保護、改善作用。推測其原因可能為丁苯酞、依達拉奉聯(lián)合治療ACI可發(fā)揮協(xié)同作用，增強治療效果，促進腦組織血液循環(huán)恢復，改善神經(jīng)功能。

MDA、GSH-Px、SOD屬于氧化應激指標，MDA可反映脂質(zhì)過氧化程度，GSH-Px、SOD可反映機體抗氧化能力，可用于評估ACI療效、預后[12]。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組治療后MDA 水平低于單一組，GSH-Px、SOD水平高于單一組，表明聯(lián)合治療可降低氧化應激水平，抑制血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞過氧化損傷，可清除氧自由基，抑制其對炎性因子的激活、釋放，抑制氧化應激、炎性反應。NLRP3 炎性小體活化可激活ASC、Caspase-1，促進內(nèi)皮素、促炎細胞因子合成、分泌，增加氧自由基生成量，直接損傷血管內(nèi)皮細胞，并可促進血小板黏附、聚集，進一步參與ACI 發(fā)生發(fā)展進程[13]。體內(nèi)實驗證實依達拉奉[14]、丁苯酞[15]可抑制NLRP3 炎性小體信號通路活化，調(diào)節(jié)腦組織能量代謝，抑制神經(jīng)元凋亡。由此推測聯(lián)合治療可能通過干預NLRP3 炎性小體信號通路發(fā)揮作用。本研究進一步分析顯示治療后聯(lián)合組NLRP3、ASC、Caspase-1 表達量低于單一組，表明聯(lián)合治療可能通過抑制NLRP3炎性小體信號通路活化保護腦細胞，改善神經(jīng)功能，減輕腦組織氧化損傷。同時本研究結(jié)果顯示治療后聯(lián)合組NIHSS 評分低于單一組，BI 評分高于單一組，表明聯(lián)合治療可改善ACI 患者神經(jīng)功能缺損程度、預后，促進病情恢復。

綜上所述，丁苯酞聯(lián)合依達拉奉治療ACI 可提高臨床療效，改善腦血管功能、神經(jīng)功能，抑制氧化應激水平，提升日常生活能力，其作用機制可能與抑制NLRP3炎性小體信號通路活化有關(guān)。