卓文基 張晨晨 陳珣珣 魏文靜 余美玲 彭柯皓 徐镠粵 陳燕梅

近年來(lái),兒童結(jié)核病發(fā)病率大幅上升。2022年全球結(jié)核病報(bào)告顯示,14歲以下兒童結(jié)核病患者約占全人群結(jié)核病患者估計(jì)數(shù)的11%和實(shí)際發(fā)現(xiàn)數(shù)的7%,但兒童結(jié)核病患者的實(shí)際發(fā)現(xiàn)數(shù)不及估計(jì)數(shù)的40%[1],因此,兒童結(jié)核病在病例發(fā)現(xiàn)、診斷治療和預(yù)防控制等方面均存在嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2]。結(jié)核病及其后遺癥對(duì)兒童患者身心健康的危害和長(zhǎng)久影響[3-4]已眾所周知,且隨著耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)的全球傳播[5],兒童耐藥結(jié)核病問題也日漸凸顯。因此,加強(qiáng)兒童耐藥結(jié)核病控制、了解其流行情況刻不容緩。廣東省作為我國(guó)改革開放前沿的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份,監(jiān)測(cè)結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)耐藥譜對(duì)了解兒童結(jié)核病耐藥特征和現(xiàn)狀、提供基礎(chǔ)防治數(shù)據(jù)和實(shí)施準(zhǔn)確治療具有重要意義。

對(duì)象和方法

一、菌株來(lái)源

從廣東省32個(gè)肺結(jié)核耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)收集2014年1月1日至2020年12月30日39 046例肺結(jié)核患者耐藥監(jiān)測(cè)資料。排除年齡>18歲、痰抗酸桿菌染色和分枝桿菌培養(yǎng)均為陰性、無(wú)藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)檢測(cè)結(jié)果和樣本被污染的患者后,獲得符合條件的年齡為18歲及以下的1274例(3.3%)兒童肺結(jié)核患者M(jìn)TB分離株耐藥監(jiān)測(cè)資料。

1274例兒童肺結(jié)核患者年齡范圍為0～18歲,其中,15歲及以下(除高中階段)兒童肺結(jié)核占0.7%(287/39 046);男性749例(58.8%),女性525例(41.2%);漢族1184例(92.9%),其他少數(shù)民族90例(7.1%);珠江三角洲地區(qū)患者758例(59.5%),粵東西北地區(qū)患者516例(40.5%);城市居住688例(54.0%),農(nóng)村居住586例(46.0%)。

二、研究方法

1.全省32個(gè)肺結(jié)核監(jiān)測(cè)點(diǎn)的分布:(1)珠江三角洲地區(qū):包括廣州市的增城區(qū)、越秀區(qū)、番禺區(qū),以及中山市、珠海市的斗門縣、臺(tái)山市、惠州市的惠城區(qū)、東莞市、深圳市寶安區(qū)、佛山市的順德區(qū)和佛山市;(2)粵西地區(qū):包括肇慶市的廣寧縣、湛江市的遂溪縣、雷州市、信宜市、茂名市的電白區(qū)、高州市、羅定市、陽(yáng)江市的陽(yáng)西縣;(3)粵北地區(qū):包括南雄市、韶關(guān)市的仁化縣、英德市、河源市的源城區(qū)和連平縣;(4)粵東地區(qū):包括潮州市的潮陽(yáng)區(qū)和潮安區(qū)、梅州市的梅江區(qū)和五華縣、揭陽(yáng)市的揭西縣、普寧市、汕尾市的汕尾城區(qū)。

2.分枝桿菌分離培養(yǎng)和菌種鑒定:應(yīng)用改良羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行分枝桿菌的分離培養(yǎng),應(yīng)用對(duì)硝基苯甲酸(PNB)培養(yǎng)法進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和非結(jié)核分枝桿菌的初步菌種鑒定。

3.結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群體外藥敏試驗(yàn):應(yīng)用羅氏固體培養(yǎng)基比例法進(jìn)行,檢測(cè)藥品包括異煙肼(INH)、鏈霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、利福平(RFP)、卡那霉素(Km)、丙硫異煙胺(Pto)、卷曲霉素(Cm)、氧氟沙星(Ofx)和對(duì)氨基水楊酸鈉(PAS),其藥物濃度分別為 0.2、40、2、40、30、40、40、4和1 μg/ml,具體操作及結(jié)果判讀嚴(yán)格按照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[6]進(jìn)行。

4.質(zhì)量控制:各監(jiān)測(cè)點(diǎn)定期(1～2次/月,專人專車)將分離培養(yǎng)的MTB菌株送至監(jiān)測(cè)點(diǎn)所在地級(jí)市結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn),地級(jí)市結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室將藥敏試驗(yàn)結(jié)果等信息向監(jiān)測(cè)點(diǎn)反饋,同時(shí)報(bào)送省結(jié)核病控制中心參比實(shí)驗(yàn)室。監(jiān)測(cè)期間各地級(jí)市結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室每年度均接受國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室組織的藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試1次,且成績(jī)均為合格及以上。

5.相關(guān)診斷和定義:兒童結(jié)核病及耐藥結(jié)核病參照《WS 196—2017結(jié)核病分類》[7]進(jìn)行診斷,其中耐藥結(jié)核病分類如下:(1)單耐藥結(jié)核病:對(duì)1種一線抗結(jié)核藥物耐藥;(2)多耐藥結(jié)核病:對(duì)1種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥,但不同時(shí)耐異煙肼和利福平;(3)MDR-TB:同時(shí)耐異煙肼和利福平;(4)廣泛耐藥結(jié)核病(extensive drug-resistant tuberculosis,XDR-TB):對(duì)氟喹諾酮類藥物中至少1種,以及3種注射劑藥物(如卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星等)中至少1種耐藥的MDR-TB。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel 2019和SPSS 23.0軟件整理數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以“例(百分率/構(gòu)成比,%)”描述,組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兒童肺結(jié)核患者M(jìn)TB分離株耐藥種類檢出情況

表1 2014—2020年廣東省兒童肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌分離株耐藥情況

二、兒童肺結(jié)核三間分布特征

將1274例兒童肺結(jié)核患者分為學(xué)齡前+小學(xué)組(0～12歲組)和中學(xué)組(13～18歲組)。結(jié)果顯示,0～12歲組和男性兒童MTB分離株的廣泛耐藥率分別明顯高于13～18歲組和女性兒童,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;珠江三角洲地區(qū)兒童MTB分離株的單耐藥率明顯高于粵東西北地區(qū),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具體見表2。

表2 2014—2020年廣東省不同特征兒童肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌分離株耐藥情況

三、兒童肺結(jié)核患者M(jìn)TB分離株對(duì)9種抗結(jié)核藥物的耐藥情況

1274株MTB分離株對(duì)Sm、INH、RFP、EMB、Ofx、PAS、Pto、Km和Cm的耐藥率依次為14.8%、7.7%、6.3%、6.0%、3.5%、3.5%、2.9%、2.5%和2.2%,且各種抗結(jié)核藥物在不同年度間的耐藥率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具體見表3。

表3 2014—2020年廣東省兒童肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌分離株對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥情況

四、初治和復(fù)治兒童肺結(jié)核患者M(jìn)TB分離株耐藥情況

初、復(fù)治兒童肺結(jié)核患者M(jìn)TB分離株對(duì)9種抗結(jié)核藥物的耐藥率及單耐藥率、多耐藥率、耐多藥率、廣泛耐藥率和總耐藥率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4,5)。

表4 2014—2020年廣東省初治和復(fù)治兒童肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌分離株對(duì)9種抗結(jié)核藥物的耐藥情況

表5 2014—2020年廣東省初治和復(fù)治兒童肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌分離株不同耐藥類型情況

討 論

耐藥結(jié)核病尤其是MDR-TB已成為實(shí)現(xiàn)“2035年終結(jié)結(jié)核病流行”目標(biāo)的攔路虎,如何有效應(yīng)對(duì)已成為世界棘手難題[8-9]。兒童結(jié)核病的基本病理變化雖然仍是炎性滲出、增生改變和干酪樣壞死,但由于兒童免疫功能尚未健全,其結(jié)核病臨床表現(xiàn)常呈現(xiàn)高度變態(tài)反應(yīng)性、淋巴系統(tǒng)廣泛受累、早期血行播散等特點(diǎn),對(duì)兒童健康造成重大損傷,若為MDR-MTB所致,則會(huì)因?yàn)镸DR-TB治療成功率低、死亡率高導(dǎo)致更為嚴(yán)重的后果,因此,必須加強(qiáng)對(duì)兒童耐藥結(jié)核病的監(jiān)測(cè)。

本研究結(jié)果顯示,2014—2020年廣東省兒童肺結(jié)核占全人群的3.3%,且總體呈下降趨勢(shì)(從2014年的4.3%下降至2020年的3.1%),均低于此前數(shù)學(xué)建模估計(jì)我國(guó)兒童結(jié)核病6%的構(gòu)成比[10],認(rèn)為主要原因有:兒童肺結(jié)核多為非特異性表現(xiàn),且難以獲得病原學(xué)確診證據(jù),診斷多基于專家意見,導(dǎo)致漏診誤診較多;其次,由于難以獲得有效痰液,進(jìn)一步降低了實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的敏感度和特異度[11]。

本研究顯示,2014—2020年廣東省兒童耐藥肺結(jié)核占26.0%,高于Tao等[12]和Song等[13]的報(bào)道(分別為8.9%和13.59%),但接近四川省[14]報(bào)告的24.3%的耐藥率;耐多藥率為3.1%,低于Tao等[12]、Song等[13]和四川省[14]的報(bào)道(分別為6.9%、3.72%和5.4%)。由此可見,廣東省兒童肺結(jié)核耐多藥率雖然低于其他地區(qū),但總耐藥率處于較高水平,應(yīng)予以高度警覺和密切關(guān)注,并拿出切實(shí)可行的舉措。

值得注意的是,在本次分析的菌株中,MDR-MTB 和XDR-MTB菌株分別有39株和10株,意味著在MDR-TB中XDR-TB的發(fā)生率為25.6%(10/39),遠(yuǎn)高于全國(guó)耐藥性調(diào)查數(shù)據(jù)(7.2%)[15]和Diriba等[16]的Meta分析結(jié)果(9%),這提示我們必須從臨床診療和流行控制這兩方面進(jìn)行全面探索。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)XDR-TB的治療會(huì)留下比MDR-TB更多更嚴(yán)重的后遺癥[17]。因此,在臨床診療方面,必須在消除結(jié)核病和防止后遺癥兩個(gè)方面齊抓共管;而從流行病學(xué)層面來(lái)看,如此高的XDR-TB流行率很難從家庭密切接觸這一獨(dú)立途徑進(jìn)行解釋,因此,應(yīng)建立全面有效的社區(qū)干預(yù)和主動(dòng)監(jiān)測(cè)策略[18],并應(yīng)從傳播機(jī)制入手,深刻剖析高流行的原因,以科學(xué)制定相關(guān)防控策略。

本研究尚未發(fā)現(xiàn)低齡組兒童(0～12歲)與高齡組兒童(13～18歲)耐藥率和耐多藥率之間的差異,但低齡組兒童的廣泛耐藥率明顯高于高齡組兒童,這可能與低齡兒童與外界接觸少,在家庭環(huán)境中的暴露風(fēng)險(xiǎn)更高[19],更容易感染MTB,加之低齡患兒免疫機(jī)能發(fā)育不全,免疫力低下,更易進(jìn)展為廣泛耐藥結(jié)核病有關(guān),也可能是低齡兒童中存在著一定比例的先天性結(jié)核病患者,這部分患者也是發(fā)生廣泛耐藥的高危人群。本研究還發(fā)現(xiàn)男童患者廣泛耐藥率明顯高于女童,這與埃塞俄比亞[20]及國(guó)內(nèi)貴州省[21]的研究結(jié)果一致。究其原因,可能與不同性別兒童的生理特征、衛(wèi)生習(xí)慣、社交特征等有關(guān),提示應(yīng)關(guān)注男性患兒耐藥問題。由于MDR-TB和XDR-TB的范圍、規(guī)模及其死亡率會(huì)給衛(wèi)生和社區(qū)系統(tǒng)帶來(lái)新的嚴(yán)重的額外負(fù)擔(dān),可能會(huì)逆轉(zhuǎn)結(jié)核病防治所取得的進(jìn)展,成為一個(gè)新的巨大的挑戰(zhàn)。另外,兒童肺結(jié)核的疾病表現(xiàn)多發(fā)生在初次感染后的6～12個(gè)月[19],因此,筆者認(rèn)為一旦在兒童群體中檢出肺結(jié)核,應(yīng)迅速開始恰當(dāng)?shù)母深A(yù)治療和積極的耐多藥肺結(jié)核患者接觸者調(diào)查,以防止結(jié)核病在家庭或社區(qū)中的進(jìn)一步傳播。

本研究結(jié)果顯示,珠江三角洲地區(qū)兒童肺結(jié)核的檢出率及耐藥率均高于粵東西北地區(qū),與廣東省全人群報(bào)告結(jié)果一致[22]。這可能是珠江三角洲地區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、人口密度大、流動(dòng)人口多[23],導(dǎo)致感染MTB的機(jī)會(huì)也增大;也可能是珠江三角洲地區(qū)醫(yī)療水平較高,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治能力相對(duì)于粵東西北地區(qū)好,不排除外區(qū)域患者就診于珠江三角洲地區(qū)的可能。因此,廣東省仍需重點(diǎn)關(guān)注珠江三角洲地區(qū),尤其是流動(dòng)人口密集區(qū)域的兒童肺結(jié)核報(bào)告和防控工作措施的實(shí)施,并及時(shí)評(píng)價(jià)防控效果。

本研究也存在以下不足或局限:首先,本研究?jī)和谓Y(jié)核患者耐藥數(shù)據(jù)來(lái)源于廣東省32個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn),未對(duì)各市、縣級(jí)兒童醫(yī)院/婦幼保健院進(jìn)行監(jiān)測(cè),可能導(dǎo)致獲得的數(shù)據(jù)代表性欠佳。其次,我國(guó)結(jié)核病防治服務(wù)體系尚未完全納入兒童結(jié)核病的診治,這使得兒童結(jié)核病疫情包括耐藥疫情的登記報(bào)告及規(guī)范診療本底不清。但本研究對(duì)廣東省32個(gè)肺結(jié)核監(jiān)測(cè)點(diǎn)耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析,基本上展示了我省兒童結(jié)核病耐藥現(xiàn)狀,對(duì)豐富我國(guó)兒童結(jié)核病流行病學(xué)數(shù)據(jù)具有一定的公共衛(wèi)生學(xué)意義。另外,世界衛(wèi)生組織已將XDR-TB定義修改為對(duì)任何氟喹諾酮類藥物耐藥且至少對(duì)貝達(dá)喹啉或利奈唑胺兩種藥物中的1種耐藥的MDR-TB[24],但本文根據(jù)當(dāng)時(shí)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的藥物設(shè)計(jì),依然采用既往概念進(jìn)行了分析,可能會(huì)影響廣泛耐藥率的可比性。

綜上所述,廣東省兒童群體耐藥肺結(jié)核流行形勢(shì)嚴(yán)峻,應(yīng)對(duì)珠江三角洲地區(qū)和0～12歲男性兒童肺結(jié)核患者的耐藥問題予以足夠重視,并進(jìn)行持續(xù)的追蹤。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)卓文基:數(shù)據(jù)采集及分析/解釋、起草及修改文章;張晨晨、陳珣珣和魏文靜:數(shù)據(jù)采集;余美玲:對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱;彭柯皓和徐镠粵:數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計(jì)分析;陳燕梅:對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱及工作支持、指導(dǎo)