吳紹嵐，喬漢勇

（臨沂市第三人民醫(yī)院，山東 臨沂 276023）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是指全身靜脈系統(tǒng)以及右側(cè)心腔內(nèi)的各種栓子堵塞肺動脈主干或其分支,引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的一種臨床綜合征。肺栓塞發(fā)病率較高，癥狀復(fù)雜隱匿，死亡率也很高，已經(jīng)構(gòu)成了世界性的重要醫(yī)療保健問題。在美國，肺栓塞在心血管疾病中的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，每年有65～70 萬人發(fā)生肺栓塞[1]。近年來APE 死亡率總體呈上升趨勢，但是由于癥狀缺乏特異性，臨床上仍存在較嚴(yán)重的漏診、誤診現(xiàn)象，確診需特殊的檢查技術(shù)，因此對APE 的早期診斷越來越受到重視[1]。本文通過近年來我院收治的43 例APE患者的臨床資料，探討心電圖和超聲心動圖聯(lián)合應(yīng)用在APE 診斷中的臨床意義。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年8 月—2022 年8 月在我院接受治療的43 例APE 患者作為研究對象，其中男19 例，女24 例；年齡43～71 歲，平均（59.3±1.3）歲；下肢深靜脈血栓病史 9 例，慢性阻塞性肺部疾病15 例，骨折手術(shù)史者9 例，腹部外科手術(shù)史者3 例，腦梗塞2 例，不明原因者5 例。所有受檢患者均同意參與此次檢查，并簽署知情同意書。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肺動脈造影證實為APE 塞者；發(fā)病時間不超過15 天；具有良好的臨床依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓、冠心病、急性心肌梗死等疾病者；有 CT 肺動脈造影檢查禁忌。

1.2 方法 （1）心電圖檢查：常規(guī)心電圖檢查使用深圳理邦數(shù)字式12 導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，所有數(shù)據(jù)由科室同一醫(yī)師采集。檢查時要求患者平臥位，平靜呼吸，盡量減少其他因素的干擾。描記標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)及部分右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V5R）心電圖檢查。（2）超聲心動圖檢查：超聲心動圖采用Philips EPIQ7C 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～3.5 MHz?；颊呷∽髠?cè)斜臥位或平臥位，取各個標(biāo)準(zhǔn)切面。心尖四腔心、大動脈短軸等標(biāo)準(zhǔn)切面發(fā)現(xiàn)肺動脈主干及左右肺動脈、右心房、右心室的血栓情況，操作時需注意反復(fù)旋轉(zhuǎn)探頭以排除假陽性。心電圖聯(lián)合超聲心動圖檢查方式同上。

1.3 觀察指標(biāo) 以CT 肺動脈檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較心電圖、超聲心動圖及聯(lián)合檢查的檢出率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%），采用χ2檢驗，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺動脈造影檢查結(jié)果 APE 患者43 例中，左側(cè)肺動脈栓塞5 例， 右肺動脈栓塞8 例，右下肺動脈栓塞10 例，雙側(cè)肺動脈栓塞20 例。

2.2 心電圖、超聲心動圖及聯(lián)合檢出率比較 對比肺動脈造影檢查結(jié)果，心電圖檢出率為69.77%，超聲心動圖檢出率為62.79%，聯(lián)合檢出率為95.35%。心電圖與超聲心動圖檢出率比較，P>0.05，聯(lián)合檢查檢出率與其它兩組比較，P均<0.05。見表1。

表1 心電圖、超聲心動圖及聯(lián)合檢出率比較[ n（%）]

3 討論

APE 導(dǎo)致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度血流動力學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾乎無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心衰竭，是APE 死亡的主要原因，嚴(yán)重危害人體健康[2]。過去我們一直視APE 為“少見病”，隨著廣大醫(yī)療工作者對于這個疾病的認(rèn)識以及相關(guān)診斷技術(shù)的提高，這種觀念被徹底改變。近年來APE 發(fā)病率逐年遞增，但由于缺乏特異的臨床癥狀和體征，確診需要CT 肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注顯像、核磁共振造影、肺動脈造影等特殊檢查[3]，一般基層醫(yī)院無法開展上述檢查，因此APE 在基層醫(yī)院臨床漏誤診率仍居高不下。而APE 的早期診斷、及時治療可大幅降低死亡率。因此，本研究探討心電圖和超聲心動圖聯(lián)合應(yīng)用在APE 診斷中的臨床意義，以期為APE 的早期診斷、及時治療提供參考。

肺栓塞時由于肺動脈壓力急劇升高，右心壓力負(fù)荷增加，壓力傳導(dǎo)，心室肌缺氧、勞損，幾乎所有有癥狀的APE 患者心電圖都會不同程度地改變。心電圖異常改變一般多在肺栓塞后即刻就出現(xiàn)，只是表現(xiàn)形式不同，有動態(tài)改變，有些圖形數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)消失，呈現(xiàn)多變性，應(yīng)該及時記錄觀察。心電圖演變有助于心電圖溶栓療效的評價。因此應(yīng)密切聯(lián)系臨床，將發(fā)病前后的心電圖進(jìn)行對比診斷分析，動態(tài)觀察心電圖典型、不典型輕微改變對篩選肺栓塞具有一定價值。有效溶栓治療以后，胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置加深可能是右室負(fù)荷減輕的一種表現(xiàn)[4]。

心電圖可以評價APE 的嚴(yán)重程度并進(jìn)行危險分層。SIQIIITIII、肺型P 波、右束支阻滯的出現(xiàn)提示病情較為嚴(yán)重，可能為肺動脈主干栓塞；胸導(dǎo)聯(lián)T 波倒置是判斷大面積肺栓塞最好的心電圖預(yù)測指標(biāo)；隨著右胸導(dǎo)聯(lián)T 波倒置范圍的左移，APE 的嚴(yán)重程度逐漸增高[5]。

超聲心動圖對于APE 的危險分層有重要的診斷價值。嚴(yán)重的APE 患者超聲心動圖可以發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)張、右室壁運(yùn)動幅度減低、肺動脈高壓等右心功能障礙的表現(xiàn)。如果患者在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)新鮮血栓，同時臨床表現(xiàn)符合APE，即可以作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而確診。另外肺栓塞的栓塞來源多為下肢靜脈血栓，故超聲心動圖結(jié)合下肢靜脈多普勒檢查可對肺栓塞做出及時、準(zhǔn)確的診斷[6]。肺動脈壓力升高時，三尖瓣會出現(xiàn)不同程度的反流，為臨床提供肺動脈高壓的程度，從而進(jìn)一步確定肺栓塞的早期診斷。

目前，肺動脈造影、螺旋CT、核磁共振、核素肺顯像均能較準(zhǔn)確地診斷肺栓塞，但是上述檢查價格昂貴，而且在國內(nèi)部分條件有限的醫(yī)院，特別是在醫(yī)療條件不佳的地區(qū)，上述檢查普及率很低，難以成為常規(guī)[7]。因心電圖和超聲心動圖檢查迅捷而有效，對肺栓塞的快速診斷具有不可替代的重要價值，在提示診斷、預(yù)后評估及排除其他心血管疾病方面有重要的價值，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷肺栓塞的常用技術(shù)。對于癥狀嚴(yán)重的急性大塊肺梗塞，肺動脈造影、CT 肺動脈造影、核素造影等常難以實施，心電圖和超聲心動圖是最有價值的檢查。它是一種無創(chuàng)檢查，適用范圍廣，通過觀察典型體征，如SIQIIITIII，可以快速診斷肺動脈及其分支充盈缺損的程度。此外，心電圖和超聲心動圖可以排除冠心病、心肌梗塞、主動脈夾層動脈瘤等類似疾病，提高臨床診斷效率，是對患者更經(jīng)濟(jì)適用的臨床診斷方法[8]。但在APE 患者中，單靠臨床癥狀、心電圖或者超聲心動圖單一診斷的特異性低，臨床診斷準(zhǔn)確率較低。本研究結(jié)果顯示，以動脈造影為診斷標(biāo)準(zhǔn)，心電圖的診斷準(zhǔn)確率為69.8%（30/43），超聲心動圖診斷準(zhǔn)確率為62.7%（27/43）。心電圖的診斷準(zhǔn)確率顯著高于超聲心動圖，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。心電圖聯(lián)合超聲心動圖的診斷準(zhǔn)確率為95.3%（41/43）。由此可見，心電圖聯(lián)合超聲心動圖的診斷準(zhǔn)確率高于心電圖或超聲心動圖單一診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。

綜上所述，心電圖、超聲心動圖兩種方法聯(lián)合應(yīng)用在APE 診斷中表現(xiàn)優(yōu)異，性價比和檢出率高，該方法適合臨床推廣應(yīng)用。