魏 雪，紀(jì)云龍，仇方忻

（青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院，山東 青島 266000）

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，慢性腎衰竭終末期患者通過維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）治療使生存周期大大延長，提高了患者的生存質(zhì)量。但MHD患者往往本身合并多種基礎(chǔ)疾病，經(jīng)過長期的MHD 治療后，會出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)代謝紊亂，易發(fā)生骨質(zhì)疏松（Osteoporosis，OP）[1]。OP 是一種以骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨量減少、骨脆性增加等為主要臨床特征的全身代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，極易導(dǎo)致脆性骨折(Fragility Fracture)的發(fā)生，存在較高致殘率以及致死率，嚴(yán)重影響了MHD 患者的生活質(zhì)量，并給社會和家庭帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。對于MHD 患者的骨健康問題應(yīng)引起足夠的重視，充分了解 MHD 患者發(fā)生OP 的危險因素，才能更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行正確的診治及干預(yù)，減少MHD 患者OP 的發(fā)生和改善生活質(zhì)量[3]。本研究分析我院MHD 患者發(fā)生OP 的危險因素，為臨床醫(yī)師在MHD 診治過程中提供一定參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2019 年9 月—2022 年3 月行MHD 治療的118 例患者，根據(jù)是否發(fā)生骨質(zhì)疏松（OP）分為兩組，OP 組46 例，非OP 組72 例；年齡22～87 歲，平均年齡為（58.75±12.19）歲；其中男性患者 62 例，女性患者 56 例；透析時間為6～246 個月，平均透析時間為（75.07±50.01）月，收集其臨床資料進(jìn)行關(guān)于OP 的相關(guān)研究分析。兩組在合并基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白（HGB）、血小板（PLT）、肌酐、血磷、血鈣、白蛋白（ALB）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均有明確的慢性腎臟病史且臨床資料完整；均于本院接受長期規(guī)范的血液透析治療，且行MHD 治療時間≥6 個月；所有患者均行骨密度（BMD）檢查，確診為OP；所有患者病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺疾病、急慢性感染、惡性腫瘤等影響骨代謝疾??；合并骨折或先天性骨骼發(fā)育不全；合并嚴(yán)重肝等重要臟器功能不全，并在短期內(nèi)行住院治療的患者；臨床資料不完整或拒絕參與本研究患者。

1.2 方法 （1）血液透析：MHD患者使用freseniusmedical care4008s血液透析機，3 次/周，4 h/次，均使用一次性Fx60 透析器（膜面積1.4 m2），血流量（240～260）mL/min，低分子肝素抗凝，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min。（2）實驗室檢查：所有MHD 患者均采集空腹靜脈血于青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院檢驗科采用sysmexXE-2100 儀器測血常規(guī)；日立HITACHI7600-210 生化儀測白蛋白、堿性磷酸酶、尿酸等生化指標(biāo)；羅氏e601 全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀測定甲狀旁腺素。（3）骨密度測定：DPX-L雙能X 線吸收儀(美國Lunar)測定腰椎L2～4、股骨、股骨Wards 三角區(qū)骨密度(bone mineral density,BMD)及T 值。骨密度判定標(biāo)準(zhǔn)：T 值﹤-2.5為骨質(zhì)疏松；T 值為-2.5～-1.0 為骨量減少，T 值>-1.0 為骨量正常[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 收集入組患者年齡、性別、透析時間、BMI、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、冠心病、糖尿病、腦血管疾?。⒀Ｒ?guī)（WBC、中性粒細(xì)胞、HGB、PLT）、生化指標(biāo)（PTH、血磷、血鈣、ALP、ALB、血尿酸、CRP）、骨密度等數(shù)據(jù)資料，分析導(dǎo)致MHD 患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以± s 表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；多因素使用Logistic 回歸分析；以P0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨密度情況 本研究中共有118 例MHD 患者，其中合并骨質(zhì)疏松患者46 例（38.98%），未合并骨質(zhì)疏松患者72 例（61.02%）。

2.2 危險因素分析

2.2.1 單因素分析 OP 組在年齡≥60 歲、女性、透析時間大>5 年、PTH>250 pg/mL、UA ≤420 μmol/L、ALP>110 U/L 的比例明顯高于非OP 組（P0.05）。見表1、表2。

表1 MHD 患者的一般資料分析[ n（%）]

表2 MHD 患者的一般資料分析（±s）

表2 MHD 患者的一般資料分析（±s）

組別 OP 組（n=46） 非OP 組(n=72) t P HGB（g/dl） 120.70±15.39 117.89±16.41 0.028 0.355 ALB（g/L） 38.81±5.42 38.60±4.36 2.042 0.813肌酐（μmol/L） 799.89±312.38 721.74±217.14 2.988 0.142 WBC（×109/L） 6.08±1.89 6.20±2.11 -0.316 0.735中性粒細(xì)胞（×109/L） 4.38±1.63 4.17±1.83 0.609 0.544 PLT（×109/L） 179.39±70.51 178.50±70.38 0.067 0.947血鈣（mmol/L） 2.26±0.19 2.25±0.14 0.418 0.677血磷（mmol/L） 1.95±0.56 1.86±0.57 0.846 0.399 CRP（mg/L） 25.93±16.68 23.82±19.75 0.600 0.550

2.2.2 多因素分析 高齡、女性、透析時間>5 年、PTH>250 pg/mL、ALP>110 U/L 為MHD 患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的獨立危險因素。見表3。

表3 MHD 患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險因素分析（多因素）

3 討論

MHD 患者的礦物質(zhì)骨異常的常見臨床類型是OP[5]，MHD 患者因OP 導(dǎo)致的骨折風(fēng)險均明顯高于普通人群，嚴(yán)重威脅到患者的身體健康及生活質(zhì)量，帶給患者巨大的痛苦，也導(dǎo)致骨折后MHD患者的住院率和死亡率顯著增加[6]。本研究中，118 例行MHD 治療患者中OP 組46 例（38.98%），非OP 組72 例（61.02%）。有流行病學(xué)研究顯示，MHD 患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為20%～50%[7]，提示該研究的發(fā)病率介于中高發(fā)生水平，因此，研究MHD 患者骨質(zhì)疏松的相關(guān)危險因素分析，對臨床減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生及制定相應(yīng)的預(yù)防干預(yù)措施至關(guān)重要。

對于MHD 患者，隨著年齡的增長，患者因各種疾病的加重，導(dǎo)致日?；顒恿肯陆导肮庹諘r間縮短，導(dǎo)致骨密度下降明顯，容易導(dǎo)致OP，且MHD 患者長期處于腎功能衰竭的疾病狀態(tài)，致使體內(nèi)鈣磷代謝紊亂的狀態(tài)無法改善并長時間存在，隨著時間的增長，患者的各個器官處于逐漸衰退的狀態(tài)，胃腸道吸收功能逐漸減弱，對藥物的反應(yīng)及激素的敏感性下降，進(jìn)一步加重了MHD 患者的骨質(zhì)疏松狀況[8]。而本研究結(jié)果與此相同，所以高齡為MHD 患者骨質(zhì)疏松的獨立危險因素。

女性停經(jīng)在50 歲左右，本研究提示MHD 的女性患者年齡在50 歲以上者占76.79%，該研究MHD 女性患者中絕經(jīng)期女性占比82.14%，MHD女性多數(shù)為絕經(jīng)期女性。絕經(jīng)期女性因為細(xì)胞膜NADPH 氧化酶活躍度升高、抗氧化體系水平降低，導(dǎo)致過氧化物大量累積，出現(xiàn)氧化應(yīng)激，進(jìn)而損傷細(xì)胞核、DNA、轉(zhuǎn)錄因子、線粒體、細(xì)胞膜脂類等大分子物質(zhì)，同時加快成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞凋亡，破壞骨的微結(jié)構(gòu)，影響骨的重建，從而降低骨密度[9]。女性患者一般都經(jīng)歷妊娠及分娩的情況，上述情況消耗較大，增加了臥床時間，加之上述時期都會把維生素D 轉(zhuǎn)移給胎兒或者嬰幼兒，導(dǎo)致骨質(zhì)流失，特別見于生育次數(shù)多的女性患者[10]。因此，女性為MHD 患者合并OP 的獨立危險因素。

MHD 患者隨著透析時間的延長，很多患者由于自身依從性較差，未能合理正確的使用磷結(jié)合劑，使得降磷效果欠佳，或者不合理應(yīng)用鈣劑，導(dǎo)致鈣磷升高，并且患者隨著透析時間的增長，會出現(xiàn)各個器官的病變加重或增多的情況，加之自控力下降，容易導(dǎo)致透析不充分及營養(yǎng)不良，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂及鈣磷代謝紊亂，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松[11]。

MHD 患者多伴有繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進(jìn)，導(dǎo)致PTH 分泌增多，一方面PTH 增多可促進(jìn)成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞激活，導(dǎo)致骨吸收，另一方面PTH 可導(dǎo)致骨硬化及骨皮質(zhì)變薄，增加骨折的風(fēng)險，容易導(dǎo)致OP[13]，與本研究相符，PTH>250 pg/mL 為MHD 患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的獨立危險因素。ALP 在成骨細(xì)胞的細(xì)胞表面表達(dá)，被磷脂酶裂解后釋放到血液,ALP 的合成與骨的形成率正相關(guān)[14]。因此，ALP 能體現(xiàn)機體的骨形成狀態(tài)，可顯示MHD 患者的OP 進(jìn)展情況。與本研究相符，提示ALP 為MHD 患者骨質(zhì)疏松的獨立危險因素，ALP 較高的患者容易骨質(zhì)疏松。

本研究提示MHD 患者的OP 獨立危險因素不包括BMI、并發(fā)癥的多少、UA、HGB、ALB、肌酐、WBC、中性粒細(xì)胞、血小板、鈣、磷、CRP。但有研究[15]顯示BMI 越高的人，機體承受的機械負(fù)荷就越大，升高的機械負(fù)荷不僅可以減少骨吸收，還可以刺激骨形成，從而推遲OP 癥的發(fā)生，考慮MHD 患者BMI 高的同時容易合并嚴(yán)重的水鈉潴留、心力衰竭，長期飲食控制差導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂明顯，也容易影響骨代謝，導(dǎo)致OP。王琪等[16]研究顯示UA 與OP 具有相關(guān)性，考慮高UA 水平會損傷供應(yīng)骨骼的血管內(nèi)皮功能，而且增加血液黏稠度，影響骨骼血的供應(yīng)，最后導(dǎo)致骨量丟失，導(dǎo)致OP，與本研究不同，考慮與MHD 患者依從性及透析充分性有關(guān)，一次血UA 水平不能反映患者長期的血UA 水平有關(guān)。HGB 及ALB 等與機體的營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)，蛋白質(zhì)的缺乏以及能量攝入不足可以導(dǎo)致機體消耗、免疫功能低下以及器官功能減退，從各方面影響患者的骨代謝，可導(dǎo)致OP[17]，與本研究不同，考慮與MHD 患者的尿量不同，從尿里丟失的蛋白量不同有關(guān)，而且MHD患者透析時需要抗凝治療，每人透析時丟失的紅細(xì)胞及消耗的血小板數(shù)不同，透析后是否存在潛在的出血，特別是消化道出血的風(fēng)險也不同，導(dǎo)致HGB、ALB、血小板等數(shù)值不能反映MHD 患者的長期營養(yǎng)及血小板狀態(tài)，導(dǎo)致與OP 無明顯相關(guān)性。WBC、中性粒細(xì)胞、CRP 與患者炎癥反應(yīng)有關(guān)，MHD 患者有些長期處于慢性微炎癥狀態(tài)，特別是炎性骨髓微環(huán)境，可刺激炎性因子釋放，可影響信號通路及酶蛋白因子的表達(dá)，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及間充質(zhì)干細(xì)胞的活性及功能，直接或間接的影響機體的成骨及破骨進(jìn)程，導(dǎo)致OP[18]，與本研究不同，考慮患者長期的慢性微炎癥不一定為骨髓的炎性微環(huán)境，且MHD患者的免疫力低，長期奔波于醫(yī)院，容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)等的感染，所以上述因素與骨質(zhì)疏松無相關(guān)性。并發(fā)癥的多少與患者的遺傳史有關(guān)，有些依從性及透析充分性好的患者受遺傳史的影響，會出現(xiàn)并發(fā)癥較多的情況，但患者長期血糖、血壓及體重都控制很好，導(dǎo)致OP 的風(fēng)險會降低，所以并發(fā)癥的多少與骨質(zhì)疏松無相關(guān)性。

綜上所述，高齡、女性、透析時間>5 年、PTH>250 pg/mL、ALP>110 U/L 為MHD 患 者OP的獨立危險因素，在臨床工作中需要格外注意。此類患者相對于普通MHD 人群更容易導(dǎo)致OP 的發(fā)生，甚至引發(fā)不良后果。本研究通過明確與發(fā)生OP 有關(guān)的危險因素，臨床醫(yī)師在診療工作中可作為一定參考，并對此類MHD 患者進(jìn)行及時的干預(yù)，以降低MHD 患者OP 的發(fā)生率和死亡率，對提高M(jìn)HD 患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。因本研究為一項回顧性研究，且樣本量不大，尚有待多地區(qū)大規(guī)模的研究進(jìn)一步論證。