張黎黎，董淑云，田蘭馨，季雙雙

（1.聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院，山東 聊城，252000；2.聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城，252000）

黃褐斑又稱肝斑，為面部黃褐色色素沉著，多在頰部呈對稱的蝶形分布，嚴(yán)重時在全臉呈彌散狀，多發(fā)生于女性身上。全球患病率 8.5%～40%［1］，亞洲育齡期女性發(fā)病率高達(dá)30%［2］。雖然該病的發(fā)病機(jī)制不清楚，但已確定了幾個病因，包括暴露于紫外線和可見光、家族遺傳傾向、妊娠和外源性激素的使用等[3-6]。目前關(guān)于黃褐斑的治療方法一直處于探索狀態(tài)，治療過程持久、存在治療抵抗、停止治療后或再次增加日曬時間經(jīng)常會導(dǎo)致復(fù)發(fā)[7]。對于黃褐斑、曬斑等色素性疾病，超皮秒激光有一定的治療效果，但是單獨使用效率并不高，而且有些患者在治療后有加重的趨勢，一般需要與不同的治療方法聯(lián)合才能達(dá)到更好的效果。本研究是在黃褐斑患者的治療中聯(lián)合超皮秒激光和射頻導(dǎo)入氨甲環(huán)酸等有效成分，目的為觀察二者聯(lián)合的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年9月至2022年8月收治的60例女性黃褐斑患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組30例。治療組年齡28-50歲，平均(33.47±5.31)歲；病程1-9年，平均(3.68±1.48)年。對照組年齡27～49歲，平均(33.63±5.36)歲；病程1-8年，平均(3.81±1.54)年。兩組的一般數(shù)據(jù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(P＞ 0.05)。

入選標(biāo)準(zhǔn): ①符合《中國黃褐斑治療專家共識(2021) 》中黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；②25-50歲非絕經(jīng)期女性；③治療前患者進(jìn)行均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ①近1個月有暴曬史者；②孕期或產(chǎn)后1年內(nèi)的女性；③近半年曾使用其他藥物或方法治療黃褐斑者；④不遵醫(yī)囑防曬或使用修護(hù)產(chǎn)品者；⑤對治療效果存在不切實際期望者；⑥對本實驗導(dǎo)入用藥物或產(chǎn)品成分過敏者；⑦有光敏史或者急性傳染病患者；⑧不能按時復(fù)診者。

1.2 方法

對照組用超皮秒激光1064nm色素治療模式進(jìn)行治療，根據(jù)患者的病灶面積、膚色深淺等設(shè)置治療參數(shù)。常規(guī)選擇頻率為8～10MHz，光斑8mm，波長1064nm，能量密度為0.4～0.6J。治療期間，根據(jù)患者的耐受程度適當(dāng)調(diào)整能量密度，一般治療1～2遍，皮膚微紅即可。結(jié)束后以綻妍皮膚修護(hù)敷料敷面，同時配合冷噴約20min，且告知患者連續(xù)使用此種皮膚修護(hù)敷料至少1周，叮囑患者采用正確的防曬方法。4周治療1次，連續(xù)治療3次。

治療組應(yīng)用超皮秒激光聯(lián)合舒敏專家（多功能激光光電平臺，重慶半島醫(yī)療科技有限公司，Derma）射頻導(dǎo)入5%氨甲環(huán)酸和玻尿酸治療，每周1次，到第4周行超皮秒激光治療，二者不重疊，如此循環(huán)連續(xù)治療3個月左右，共行射頻導(dǎo)入9次、超皮秒激光治療3次，做完超皮秒激光后采用同前一致的護(hù)理方法，且使用與對照組一致的激光治療參數(shù)。（見表1 ）

表1 兩組治療時間安排

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 參照《中國黃褐斑治療專家共識(2021) 》

中黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評分 (melasma area severity index，MASI) 標(biāo)準(zhǔn)［8］，由兩名經(jīng)驗豐富的皮膚科醫(yī)師評分，MASI最大為46分，最小為0分，評分越高代表黃褐斑越嚴(yán)重。臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn):MASI下降率(%)=(治療前MASI值-治療后MASI值)/治療前MASI值×100%。基本治愈:MASI下降率≥90%;顯效: MASI下降率為50%～89%；好轉(zhuǎn): MASI下降率為30%～49%;無效:MASI下降率＜ 30%。有效率=基本治愈率+顯效率［9］。

1.3.2 VISIA 皮膚測試儀檢測

使用VISIA皮膚分析儀[美國Canfield公司-第七代美國VISIA原裝進(jìn)口皮膚檢測系統(tǒng)]分別于治療前、治療結(jié)束后1個月對每位患者的面部進(jìn)行檢測，分別從左、右面部和正面部進(jìn)行檢測，主要檢測紫外線斑、紅色區(qū)域、毛孔及細(xì)紋等生理指標(biāo)，對本實驗有意義的指標(biāo)為紫外線斑評分。分析標(biāo)準(zhǔn)為檢測儀自動生成的百分比（即N%，指的是該指標(biāo)優(yōu)于N%同性別、同年齡的人的狀況，即評分越高越好）。檢測前患者均進(jìn)行潔面，采集其左、右、正面部數(shù)值，然后取三者均數(shù)作為最終分析數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件，采用χ2檢驗兩組有效率的比較；以（±s）表示計量資料，采用多個樣本T檢驗分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對比兩組患者治療后臨床療效，治療組有效率為60.00%，對照組有效率為30%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.455，P＜0.05，表2) ；治療前，兩組紫外線斑評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；經(jīng)治療后，兩組得分均較同組治療前顯著上升（P＜0.05），其中治療組紫外線斑評分上升值大于對照組，且統(tǒng)計學(xué)差異具有顯著性 (P＜0.05，見表3)。

表2 兩組患者治療效果對比 (例)

表3 兩組患者治療區(qū)紫外線斑評分效果對比

3 討論

黃褐斑是一種常見的獲得性色素增加性皮膚病，慢性病程，發(fā)病率有逐年上升趨勢。其組織病理學(xué)表現(xiàn)為：主要表現(xiàn)為以基底層、棘層為主的黑色素顆粒增加，部分伴有真皮的黑色素顆粒增加，與正常皮膚相比，黑色素細(xì)胞體積增大，但數(shù)量并未增加［10］。何黎［11］曾將黃褐斑分為四型：色素型、血管型、色素優(yōu)勢型和血管優(yōu)勢型四種類型，針對不同類型的黃褐斑，其治療建議也各不相同。盡管當(dāng)前有很多種治療手段和方法，主要包括：基礎(chǔ)護(hù)理、系統(tǒng)藥物、外用藥物、光電治療、化學(xué)剝脫及中醫(yī)中藥等[8]，但仍沒有任何一種可以完全治愈的方法。因為對于部分黃褐斑患者，尤其是血管型和血管優(yōu)勢型，在其治療的過程中，容易出現(xiàn)激惹反應(yīng)，這樣就會造成大量黑色素的形成，從而使得病情加重，跟激惹后自由基的清除減少有關(guān)，這也是黃褐斑之所以難以根治的原因。

圖1 治療效果對比治療前 治療后

就單一光電治療而言，目前已有強脈沖光、調(diào)Q激光、皮秒激光、超皮秒激光以及新型1927nm銩激光等多種臨床常用的治療設(shè)備。激光治療黃褐斑的機(jī)制基于其選擇性光熱作用，在減少對周圍組織損傷的同時，利用光機(jī)械作用將色素團(tuán)塊擊碎成色素顆粒，促進(jìn)黑色素的代謝，同時還可改善血管擴(kuò)張，光調(diào)作用有助于修復(fù)皮膚屏障［12］。但由于潛在的副作用和高復(fù)發(fā)率，一般需和其他的治療方法聯(lián)合應(yīng)用更為穩(wěn)妥。臨床中經(jīng)常和光電聯(lián)合治療黃褐斑的方案包括光電聯(lián)合口服藥物、光電聯(lián)合微針導(dǎo)入、光電聯(lián)合各種淡斑面膜、光電聯(lián)合化學(xué)換膚術(shù)等，均有較好療效。

超皮秒激光是在皮秒基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，也是臨床治療黃褐斑的一項重要措施。超皮秒激光治療治療色素性疾病的原理是利用其較高的能量在瞬間將黑色素顆粒破壞或擊碎，使色素顆粒更加微小，有利于被吞噬和排出，進(jìn)而達(dá)到淡化色斑的作用[13]。利用超皮秒激光治療黃褐斑，一般是選擇大光斑、低能量的激光模式治療可取得較好效果[14]。同時，超皮秒激光可刺激皮膚誘發(fā)組織修復(fù)，有效促進(jìn)膠原蛋白的再生，而且不破壞表皮層，在清除色素提亮膚色的同時維持皮膚屏障的完成性，可以達(dá)到減少細(xì)紋，改善皮膚光老化的目的。不過單獨使用超皮秒治療黃褐斑很難達(dá)到滿意的效果，一般需要多次治療，增加患者的治療負(fù)擔(dān)，降低依從性。

而舒敏專家的作用共分三個模塊，分別為聲波導(dǎo)出模塊、電磁波修復(fù)模塊和黃極光模塊。其中電磁波修復(fù)模塊使用的是高頻交流變化的電磁波，利用低能量射頻的非熱效應(yīng)作用促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)、炎癥消退，而射頻導(dǎo)入可電解面部水分子，促進(jìn)藥物或有效成分更好的吸收到真皮深層，達(dá)到有效的利用率，從而增加臨床療效，無創(chuàng)無痛，患者接受度高。本研究就是利用射頻導(dǎo)入的原理導(dǎo)入補水成分（透明質(zhì)酸）和藥物（氨甲環(huán)酸），達(dá)到補水和淡化色斑的目的。

超皮秒激光和射頻導(dǎo)入聯(lián)合治療黃褐斑，一方面可以爆破黑色素，另一方面可以抑制黑色素的合成，二者聯(lián)合可以達(dá)到良好的治療效果，社會滿意度高。在本研究中，治療組有兩例患者在首次行超皮秒激光治療后出現(xiàn)輕度加重的情況，之后經(jīng)射頻導(dǎo)入治療改善，且在后續(xù)的激光治療時降低能量參數(shù)，囑咐患者加強防曬和保濕，直到最后未再出現(xiàn)不良反應(yīng)。而對照組也出現(xiàn)一例一過性輕度反黑的情況，但在最后的評估時MASI評分和紫外線斑評分均呈好轉(zhuǎn)的趨勢。因本研究最后的隨訪時間為治療結(jié)束后1個月，后期的效果未繼續(xù)追蹤，黃褐斑仍有復(fù)發(fā)的趨勢，應(yīng)明確告知患者治療的連續(xù)性和治療效果的累積性。

總之，對于黃褐斑的治療，可針對不同的病理機(jī)制、患者的具體情況和醫(yī)者的臨床經(jīng)驗，制定不同的方案。不過目前來說，黃褐斑的治療仍然具有一定的挑戰(zhàn)性。