李亞軍，胡偉杰，吳超

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院醫(yī)學影像科，天津 300052）

女性盆腔腫瘤在臨床上極為常見，腫瘤可起源于女性生殖系統(tǒng)，如子宮、卵巢；也可起源于腸管及腹膜外間隙。確定腫瘤的臟器起源對腫瘤的術前定性診斷及治療至關重要，也是術前影像學檢查的主要目的之一。女性盆腔臟器多、結構復雜，腫瘤可起源于不同的臟器及組織，誤診率較高。而且盆腔腫瘤越大，確定其起源臟器就越困難。王亞玲和居勝紅[1]研究發(fā)現(xiàn)26 例MRI 定位診斷錯誤病例中有13 例子宮漿膜下肌瘤和闊韌帶肌瘤被誤診卵巢腫瘤，8例卵巢腫瘤被誤診為子宮來源。目前，大多數(shù)研究主要涉及MRI 信號特征在盆腔腫瘤診斷及鑒別診斷方面，對腫瘤定位診斷的研究較少。筆者在日常工作中發(fā)現(xiàn)起源于子宮的大腫瘤常常伴有宮底與宮頸外口之間徑線的延長，這一征象可能有助于確定盆腔腫瘤的臟器起源。因此，本研究旨在探討MRI上測量的子宮徑線對確定盆腔大腫瘤（最大徑＞5 cm）起源于子宮或卵巢的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，本院倫理審查委員會豁免患者知情同意。收集2019 年6 月—2022 年4 月經(jīng)手術病理證實為子宮漿膜下肌瘤與卵巢腫瘤并于術前行MRI 平掃檢查患者的臨床病理及MRI 圖像資料。共有37 例子宮漿膜下肌瘤（漿膜下肌瘤組）和42 例卵巢腫瘤（卵巢腫瘤組）患者符合本研究納入標準，漿膜下肌瘤組年齡28～55歲，平均（44．32±7．02）歲；卵巢腫瘤組年齡25～53歲，平均（41．52±7．72）歲，二者之間差異不具有統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。納入標準：（1）患者處于絕經(jīng)期前。（2）術前1 個月內行盆腔MRI 檢查。（3）MRI 檢查前未接受任何相關治療。（4）腫瘤最大徑＞5 cm。排除標準：圖像質量不佳，不能用于分析。

1.2 設備與方法 采用美國通用GE Discovery MR750 3．0T 或Siemens PRISMA 3．0TMR 設備、16 通道體線圈，檢查前患者禁食4～6 h，檢查時患者取仰臥位，掃描范圍自髂嵴至恥骨聯(lián)合下緣。序列及參數(shù)如下：橫斷面和矢狀面快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）T2WI，層厚6～8 mm，層間距1～2 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm～30 cm×30 cm。

1.3 圖像處理及分析 首先回顧性分析腫瘤與子宮間是否見橋血管征，定義為腫瘤與子宮之間的一組血管結構，在T2WI 上表現(xiàn)為流空血管（圖1）。再將T2WI 圖像傳至RadiAnt DICOM Viewer（https：//www．radiantviewer．com/，波茲南，波蘭）計算機輔助診斷平臺。一名具有5 年女性盆腔MRI 診斷經(jīng)驗的醫(yī)師在不知道患者臨床和病理診斷的情況下在T2WI 圖像上手動測量子宮徑線，包括子宮長度、子宮厚度、子宮高度、子宮內膜長度、宮底骶岬距離、腫瘤最大徑、腫瘤子宮界面長度。子宮長度定義為矢狀位T2WI 上宮底和宮頸外口之間的直接距離（圖2A）。子宮高度定義為矢狀位T2WI 上宮底最高點和宮頸外口之間的垂直距離（圖2B）。子宮厚度定義為矢狀位T2WI 上子宮垂直于子宮內膜方向的前后徑（圖2C）。子宮內膜長度在矢狀位T2WI 使用RadiAnt DICOM Viewer 自帶手繪工具追蹤子宮內膜全程直接測量（圖2D）。如果在同一個層面中沒有觀察到宮底最高點和宮頸外口或是子宮內膜全程，筆者使用RadiAnt DICOM Viewer 自帶測量工作復制至同一序列所有層面來確定宮底最高點和宮頸外口或是子宮內膜全程。宮底骶岬距離在矢狀位T2WI 上測量（圖2E）。骶岬被定義為第一骶椎前上緣隆起。如果宮底最高點高于（低于）骶角，則該距離為正數(shù)（負數(shù)）。腫瘤子宮界面長度在橫斷位及矢狀位T2WI 上使用手繪工具追蹤界面直接測量（圖2F），取二者最大值用于統(tǒng)計分析。

圖1 橋血管征Fig 1 Bridging vascular sign

圖2 MRI 上測量各子宮徑線示意圖Fig 2 Diagram of uterine extension measured on MRI

1.4 統(tǒng)計學處理 應用Medcalc 20（Medcalc 軟件，奧斯坦德，比利時）進行統(tǒng)計學分析。首先進行Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以±s 表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（25%分位數(shù)，75%分位數(shù)）表示。計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示。然后對子宮徑線、橋血管征采用獨立樣本t 檢驗、曼－惠特尼U 檢驗或χ2檢驗進行比較。將具有統(tǒng)計學差異的參數(shù)繪制出受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，利用曲線下面積（area under curve，AUC）對診斷效能進行評估，并計算其敏感性和特異性，應用Medcalc 20 軟件中的Delong檢驗對其AUC 進行比較。P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 子宮漿膜下肌瘤與卵巢腫瘤MR 子宮徑線比較 MRI 上測量的各子宮徑線見表1。子宮長度、子宮高度、子宮內膜長度和腫瘤子宮界面長度，漿膜下肌瘤組均大于卵巢腫瘤組（均P＜0．05）；宮底骶岬距離，漿膜下肌瘤組小于卵巢腫瘤組（P＜0．05）。子宮厚度、腫瘤最大徑，兩組間差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

表1 兩組子宮徑線比較Tab 1 Comparison of uterine extension between two groups

2.2 子宮漿膜下肌瘤與卵巢腫瘤橋血管征比較 漿膜下肌瘤組橋血管征的出現(xiàn)率為89．2%（33/37），卵巢腫瘤組橋血管征的出現(xiàn)率為19%（8/42），二者之間差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=50．138，P＜0．01），漿膜下肌瘤組高于卵巢腫瘤組。

2.3 子宮徑線與橋血管征鑒別子宮漿膜下肌瘤與卵巢腫瘤的效能 ROC 曲線分析各參數(shù)鑒別子宮漿膜下肌瘤和卵巢腫瘤的效能見表2。橋血管征的曲線下面積（AUC）最大，為0．851，敏感度和特異度分別為89．19%和80．95%。AUC 大于0．7 的參數(shù)為子宮長度、子宮高度、子宮內膜長度、宮底骶岬距離和腫瘤子宮界面長度（圖3），其中子宮內膜長度的診斷效能低于腫瘤子宮界面長度和橋血管征（P＜0．05），其余各參數(shù)之間差異不具有統(tǒng)計學意義（均P＞0．05）。

表2 子宮徑線鑒別漿膜下肌瘤和卵巢腫瘤的效能Tab 2 Performance of uterine extension in differentiating subserous leiomyomas from ovarian tumors

圖3 橋血管征及子宮徑線鑒別子宮漿膜下肌瘤與卵巢腫瘤的ROC 曲線比較Fig 3 ROC curve of bridging vascular sign and uterine extension in differentiating subserous leiomyomas from ovarian tumors

3 討論

術前影像學檢查確定女性盆腔腫瘤的器官起源有助于臨床選擇正確的手術治療方式，尤其是對希望保留子宮和生育功能的育齡期女性，具有重要的臨床意義。MRI 檢查在女性盆腔腫瘤的診斷、鑒別診斷、術前評估方面具有重要作用。腫瘤的內部影像學特征，如囊實性、信號高低及均勻性等是臨床最常用、最準確的確定腫瘤起源及良惡性的指標[2]。但是當腫瘤體積較大時，如帶蒂子宮漿膜下肌瘤，由于腫瘤較大可導致MRI 上無法顯示其蒂而被誤診為卵巢腫瘤[3]。此外，子宮肌瘤變性后信號多變，易與卵巢惡性腫瘤相混淆[4－5]；而部分卵巢腫瘤，如纖維瘤、Brenner 瘤和無性細胞瘤等可在T2WI 上呈低信號而誤診為子宮漿膜下肌瘤[6]。

橋血管征指在子宮與盆腔腫瘤間可見腫瘤供血動脈。許劍濤等[7]研究發(fā)現(xiàn)，58 例子宮漿膜下肌瘤中49 例由子宮動脈的終末分支供血，在漿膜下肌瘤與子宮相連處動脈分支明顯增多、迂曲，甚至形成血管湖。本研究探討了橋血管征鑒別子宮漿膜下平滑肌瘤與卵巢腫瘤的價值，發(fā)現(xiàn)子宮漿膜下肌瘤橋血管征的出現(xiàn)率為89．2%（33/37），卵巢腫瘤橋血管征的出現(xiàn)率為19．0%（8/42），與Kim 等[8]研究相似，其結果顯示漿膜下肌瘤橋血管征的出現(xiàn)率為91．3%，9%的子宮外腫瘤出現(xiàn)橋血管征。有學者認為卵巢血管蒂征象有助于卵巢與非卵巢來源腫瘤的鑒別[9]，但是該征象在增強CT 上顯示較好，不適用于有生育需求的育齡期女性患者。

盡管MRI 征象有助于確定女性盆腔腫瘤的起源器官，但這些征象是基于影像定性評估的主觀指標，易受診斷醫(yī)師經(jīng)驗、圖像質量等條件影響。與這些主觀指標不同，子宮徑線測量是一種簡單易行的方法，本研究顯示MRI 上測量的子宮徑線有助于子宮漿膜下肌瘤與卵巢腫瘤的鑒別。王亞平等[10]超聲測量育齡期伴子宮肌瘤的子宮長徑、橫徑、前后徑分別為（5．46±0．73）cm、（5．47±0．98）cm、（4．77±0．86）cm；無子宮肌瘤的子宮長徑、橫徑、前后徑分別為（5．26±0．55）cm、（4．90±0．58）cm、（4．27±0．54）cm。雖然作者未對二者之間差異行統(tǒng)計學分析，但子宮肌瘤組子宮各徑線均大于無子宮肌瘤組。盡管與上述研究的成像方式不同，本研究結果顯示漿膜下肌瘤組子宮長度、子宮高度、子宮厚度、子宮內膜長度大于卵巢腫瘤組，而宮底與骶岬距離小于卵巢腫瘤，表明子宮徑線與漿膜下肌瘤的關系較卵巢腫瘤更為密切，是確定女性盆腔腫瘤起源的一個有價值的指標。Acharya 等[11]報道了漿膜下大肌瘤可導致子宮徑線延長。Kawaguchi 等[12]認為漿膜下肌瘤導致子宮徑線延長的機制可能為漿膜下肌瘤附著在子宮上，隨著肌瘤的生長，子宮徑線延長；或者是巨大漿膜下肌瘤的子宮動脈血流量增加導致子宮過度生長。

ROC 曲線分析顯示，橋血管征的AUC 最大，但與子宮長度、子宮高度、子宮內膜長度、宮底骶岬距離的診斷效能之間差異不具有統(tǒng)計學意義（均P＞0．05）。Kawaguchi 等[12]的研究結果也顯示，定量的子宮徑線參數(shù)可用于鑒別子宮漿膜下肌瘤和卵巢腫瘤，其中AUC 最高的為子宮高度。與本研究結果相似但不同，可能與本研究所選腫瘤最大徑為＞5 cm，而Kawaguchi 等所選腫瘤最大徑為＞10 cm 有關。

本研究具有一定局限性。（1）樣本量不大，且僅限于一個醫(yī)療機構，研究結果有待于行多中心研究并擴大樣本后進一步證實。（2）僅對平掃MRI 圖像進行分析，無法確定橋血管是動脈還是靜脈。不過，平掃MRI 圖像足以滿足測量子宮徑線的需求。（3）僅涉及子宮漿膜下肌瘤和卵巢腫瘤兩種類型腫瘤，未能包括盆腔內腸管起源或腹膜外腫瘤等其他常見腫瘤。

總之，本研究顯示了MRI 上測量子宮徑線鑒別子宮漿膜下肌瘤和卵巢腫瘤的實用性，與橋血管征診斷效能相近，是確定盆腔大腫瘤臟器起源的客觀指標，可作為常規(guī)影像征象分析的補充。