劉志杰，林峰，王皓潔，李鑫，李夢迪，祖力帕爾·雪合熱提，阿里木江·阿不都熱依木

（1.烏魯木齊市第一人民醫(yī)院（烏魯木齊兒童醫(yī)院）外科，烏魯木齊 830000；2.天津市兒童醫(yī)院普通外科，天津 300134）

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是一種炎癥性閉塞性膽管病，表現(xiàn)為肝內(nèi)、外膽管進行性炎癥和纖維化，常伴有新生兒期黃疸和大便蒼白[1-2]。國外數(shù)據(jù)顯示，每萬例活產(chǎn)中BA 的發(fā)病率為0.58～1.06 例[3-4]，而國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示每萬例活產(chǎn)中BA 的年發(fā)病率為1.85例[5]。BA 的病因復雜，其中淋巴細胞介導的膽道炎癥可能是膽管損傷發(fā)生的主要機制[1]。國內(nèi)外多數(shù)學者認為，基于肝外膽管閉鎖不同部位進行分型可能更有利于指導手術(shù)方案和臨床結(jié)局，包括Ⅰ型：膽總管閉鎖（5%）；Ⅱ型：肝管閉鎖（3%）；Ⅲ型：肝門部閉鎖（92%）。

BA 病情發(fā)展迅速，需要積極治療。有專家指出，應早期施行肝移植。但主流學者贊成采用Kasai術(shù)式進行治療，實現(xiàn)自體肝存活的治療效果或者為肝移植創(chuàng)造手術(shù)時機和條件。盡管如此，Kasai 術(shù)后仍面臨膽管炎、門脈高壓在內(nèi)的多種并發(fā)癥，以及自體肝是否存活等問題[6-7]。研究顯示，Ⅲ型BA 術(shù)后臨床結(jié)局較Ⅰ型和Ⅱ型差[8]。肝移植作為Kasai 術(shù)后繼續(xù)惡化的挽救性治療，占兒科肝移植的近80%[9]。但如何預測術(shù)后自體肝的生存狀態(tài)，現(xiàn)階段尚無明確指標。尋找影響自體肝生存狀態(tài)的危險因素和預測自體肝生存狀態(tài)生物標志物具有重要意義。

近年來，基于血常規(guī)結(jié)果的炎癥評估指標，如中性粒細胞-淋巴細胞比率、血小板-淋巴細胞比率及系統(tǒng)性免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammation index，SII）等，廣泛應用于炎癥或相關(guān)疾病的病情嚴重程度或預后的判斷。研究認為，血小板、中性粒細胞和淋巴細胞均作為炎癥細胞參與炎癥，基于三者開發(fā)的綜合指數(shù)SII 能更全面地評估全身炎癥和免疫應答之間的平衡狀態(tài)[10]。Lakshminarayanan等[2]發(fā)現(xiàn)，BA 患者中30%的肝組織病理檢查提示有明顯炎癥浸潤，且基因芯片檢測發(fā)現(xiàn)與炎癥途徑相關(guān)的基因在BA 患者肝組織中具有明顯過表達現(xiàn)象[11]。此外，當肝臟在被炎癥浸潤時，淋巴細胞介導的膽道炎癥是發(fā)生膽管損傷的最可能機制[1]。鑒于此，筆者提出猜想：SII 或許可作為BA 術(shù)后的預后相關(guān)指標。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段尚缺乏SII 與BA聯(lián)系的相關(guān)研究。因此，本研究旨在探討SII 水平是否與BA 患者Kasai 術(shù)后的臨床結(jié)局相關(guān)，主要評估標準為24 個月自體肝生存時間。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集烏魯木齊兒童醫(yī)院和天津市兒童醫(yī)院2018 年1 月—2021 年12月收治的BA 患者為研究對象，其納入標準：（1）參考2018 年版中華小兒外科《膽道閉鎖診斷及治療指南》中Kasai 分型[8]，術(shù)中探查明確為Ⅲ型BA 且行Kasai手術(shù)（主刀術(shù)者均相同）。（2）術(shù)后取肝臟組織進行病理檢查判斷肝纖維化分級。（3）臨床資料完整，術(shù)后配合定期隨訪。排除標準：（1）合并其他結(jié)構(gòu)畸形或遺傳代謝性疾病者。（2）患者家屬不配合診療或相關(guān)資料不齊全、失訪者。（3）Kasai 術(shù)后因各種情況再次行腹部手術(shù)者，如膽汁引流不暢再次行Kasai 術(shù)、黏連性腸梗阻/吻合口瘺行開腹探查術(shù)等。本研究中所有病例均采用開腹手術(shù)方式，臨床資料收集獲得烏魯木齊兒童醫(yī)院和天津市兒童醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理號：2022-45、2021-YKY-01）。

1.2 研究方法 查閱相關(guān)文獻，回顧性收集可能或潛在影響患兒Kasai 術(shù)后自體肝生存時間的術(shù)前臨床資料，包括基本資料：胎齡、出生體重、性別、Kasai術(shù)時日齡、身長、體重、肝臟纖維化分級；術(shù)前相關(guān)化驗指標：白蛋白（ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、血小板計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及淋巴細胞計數(shù)。所有患兒于術(shù)后1、3、6、12、24 個月于我科門診進行隨訪評估，研究終點為術(shù)后24 個月。本研究關(guān)注的主要結(jié)果為術(shù)后自體肝生存時間，次要結(jié)果為黃疸清除、肝功能恢復及膽管炎發(fā)生情況。

1.3 相關(guān)標準或定義 SII：收集術(shù)前的血常規(guī)結(jié)果進行計算，公式為：血小板計數(shù)（109/L）×中性粒細胞計數(shù)（109/L）/淋巴細胞計數(shù)（109/L）[12]。

營養(yǎng)狀況評估：采用Z 值評分法，根據(jù)Kasai 術(shù)時日齡、身長、體重計算年齡別身長（HAZ）及年齡別體重（WAZ）進行評估，當HAZ 和WAZ 的分值＜-2則認為存在營養(yǎng)不良[13]。肝纖維化分級：術(shù)中取肝臟組織進行Masson 染色后在光鏡下依據(jù)Ohkuma′S分級標準將其分為Ⅰ～Ⅳ級：Ⅰ級，肝門管區(qū)輕度纖維化；Ⅱ級，臨近門管區(qū)輕度橋連接纖維化；Ⅲ級，伸向臨近門管區(qū)重度橋連接纖維化；Ⅳ級，肝硬化，假小葉形成。黃疸消除：Kasai 術(shù)后6 個月內(nèi)血清總膽紅素降至20 μmol/L 以下[14]。肝功能恢復：（1）良好：術(shù)后1 年內(nèi)ALT、AST 下降達術(shù)前指標的30%，膽汁引流通暢。（2）較差：術(shù)后1 年內(nèi)ALT、AST 下降未達術(shù)前的30%或不降反升，膽汁引流不暢，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥等[15]。 膽管炎：排除其他疾病或其他原因無法解釋的高熱（體溫≥38.5℃）；皮膚鞏膜黃染加重或消退后反復出現(xiàn)；大便顏色變淺或再次出現(xiàn)陶土色；血清總膽紅素與直接膽紅素升高；血常規(guī)提示C 反應蛋白及中性粒細胞升高。早發(fā)膽管炎為發(fā)病時間在術(shù)后1 個月內(nèi)，晚發(fā)膽管炎為1 個月后；偶發(fā)膽管炎為6 個月內(nèi)發(fā)作次數(shù)＜3 次，頻發(fā)膽管炎為6 個月內(nèi)發(fā)作次數(shù)≥3 次[16]。

1.4 統(tǒng)計學處理 利用Excel 2010 軟件對病歷數(shù)據(jù)進行雙人核對錄入，采用SPSS 22 軟件進行統(tǒng)計分析。首先采用受試者工作特征（ROC）曲線和約登指數(shù)（約登指數(shù)=敏感度+特異度-1）對SII 數(shù)值變量進行二分化處理，以術(shù)后24 個月自體肝生存率為結(jié)局變量，計算出SII 的最佳截斷值，將其記為低或高SII 組。應用傾向性評分匹配（PSM）模塊按1∶1進行低SII 組與高SII 組患者的匹配，卡鉗值設置為0.25，組間均衡性的評價因素為標準差異，標準差異＜0.1 則認為組間變量均衡較好。本研究中計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗評估正態(tài)性，若符合則采用±s表示，t 檢驗；若不符合則以四分位間距表示，非參數(shù)秩和檢驗（Mann-Whitney 檢驗）。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。單因素/多因素回歸分析Kasai 術(shù)后自體肝生存時間的的獨立影響因素。以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本研究共計收集符合標準研究對象148 例，其中男58 例（39．2%），女90 例（60．8%）；手術(shù)日齡17～115 d（平均日齡60．2 d）；Kasai 術(shù)中取肝臟組織進行Masson 染色，肝纖維化分級分別為Ⅰ級25 例（16．9%）、Ⅱ級59 例（39．9%）、Ⅲ級46 例（31．1%）、Ⅳ級18 例（12．2%）；經(jīng)營養(yǎng)評估發(fā)現(xiàn)術(shù)前營養(yǎng)不良37 例（25．0%）。本研究關(guān)注：主要結(jié)果患者在隨訪期內(nèi)發(fā)現(xiàn)最低自體肝生存時間為2．8 個月（平均15．7 個月），3、6、12、24 個月總體自體肝生存率分別98．6%、81．8%、58．1%及42．6%；次要結(jié)果病例中黃疸清除率45．3%、肝功能恢復良好率52．0%及膽管炎發(fā)生率55．4%（早發(fā)率與頻發(fā)率分別為10．8%、15．5%）。

2.2 SII 數(shù)值變量的二分化處理 Kasai 術(shù)后24 個月自體肝生存的患者SII 數(shù)值明顯低于自體肝未生存者（中位數(shù)：103．7vs．218．5），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05，圖1）。以自體肝生存情況作為因變量，采用ROC 曲線對SII 數(shù)值變量進行二分化處理（圖2），通過計算最大約登指數(shù)確定最佳臨界值：143．8，此時敏感度和特異度分別為88．89%、92．94%。根據(jù)截斷值將患者分為低SII 組（SII≤143．8，n=62）和高SII 組（SII＞143．8，n=86）。

圖1 SII 數(shù)值在24 個月自體肝生存情況中的比較Fig 1 Comparison of SII level in 24-months native liver survival

圖2 SII 水平預測自體肝生存情況的ROC 曲線Fig 2 ROC curve analysis of SII level for predicting native liver survival

2.3 臨床資料PSM 結(jié)果本研究在PSM 前，共計納入研究對象148 例，其中低SII 者62 例（41．9%）?？傮w而言，低SII 組和高SII 組臨床資料比較見表1，低SII 組患者術(shù)時日齡、ALT、AST、TB、DB、ALP、γ－GT、肝纖維化分級及營養(yǎng)不良比例低于高SII組，而ALB 水平高于高SII 組患者，差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05），兩組中以上因素的標準化均數(shù)差均＞0．1，提示未匹配前組間變量均衡性較差。為降低混雜偏倚，以高SII 為基準進行PSM，共34 對匹配成功。匹配后，低SII 組和高SII 組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05，表1）。且PSM 后基線均衡性分析顯示組間均衡性較好，具有可比性（圖3）。

表1 PSM 分析前后BA 患者術(shù)前SII 高低情況的臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data of preoperative SII high or low in BA patients before and after PSM analysis

圖3 PSM 后基線均衡性分析示意圖Fig 3 Schematic diagram of baseline equilibrium analysis after PSM

2.4 SII 水平對短期臨床結(jié)局的影響 本研究將BA 患者Kasai 術(shù)后24 個月自體肝生存作為主要臨床結(jié)局，黃疸清除、肝功能恢復、膽管炎發(fā)生情況為次要臨床結(jié)局，探究SII 水平對預后影響。匹配前結(jié)果顯示（表2），高SII 組較低SII 組術(shù)后24 個月自體肝生存率（8．1%vs．90．3%）、黃疸清除（30．2%vs．88．7%）及肝功能恢復良好（27．9%vs．85．5%）的比例更低，術(shù)后膽管炎發(fā)生率更高（69．8%vs．35．5%），組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；但膽管炎發(fā)生時間及頻次與SII 水平的差異未顯示統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。24個月自體肝累計存活率的比較，高SII組3、6、12、24 個月自體肝生存率分別為97．7%、70．9%、32．6%、8．1%，低SII 組為100%、96．8%、93．5%、90．3%，兩組差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05），見圖4A。匹配后結(jié)果顯示（表2），高SII 組較低SII 組在術(shù)后24 個月自體肝生存率、黃疸清除及肝功能恢復良好的比例更低，而術(shù)后膽管炎發(fā)生情況無統(tǒng)計學意義。24 個月自體肝累計存活率的比較，高SII 組3、6、12、24 月自體肝生存率分別為100%、73．5%、41．2%、20．6%，低SII 組為100%、94．1%、88．2%、82．4%，兩組差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05），見圖4B。

表2 SII 水平對BA 患者Kasai 術(shù)后短期臨床結(jié)局的影響[n（%）]Tab 2 Influence of SII level on short-term outcomes after Kasai operation in BA children[n（%）]

圖4 不同SII 分組BA 患者Kasai 術(shù)后生存曲線Fig 4 Survival curvesof BA patients with different SII level after Kasai operation

2.5 影響自體肝生存時間的單因素分析僅分析匹配后的68 例患者，隨訪24 個月自體肝生存率為51．5%，根據(jù)自體肝生存情況（Group1：超過24 個月；Group2：不足24 個月）對收集的臨床資料進行單因素分析，結(jié)果見表3。結(jié)果顯示：兩組患者肝纖維化分級、術(shù)前營養(yǎng)不良及SII 水平的分布比例不同，且Group 1 術(shù)時日齡、AST 及γ－GT 水平低于Group 2，而ALB 水平高于Group 2，以上差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）。

表3 影響24 個月自體肝生存時間的單因素分析Tab 3 Univariate analysis of factors affecting 24-months native liver survival

2.6 影響自體肝生存時間的多因素回歸分析 將以上單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素回歸分析，以術(shù)時日齡、肝纖維化分級（以Ⅰ級作為啞變量）、營養(yǎng)狀況、ALB、AST、γ－GT 及SII 水平及作為自變量，24 個月自體肝生存情況作為因變量（賦值：生存=0；未生存=1），見表4。顯示高肝纖維化分級（Ⅳ級相對Ⅰ級，OR=29．894，95%CI：4．393～70．322）、營養(yǎng)不良（OR=28．434，95%CI：3．285～246．109）及術(shù)前高SII 水平（OR=41．027，95%CI：7．836～214．805）為24 個月自體肝生存的獨立危險因素（均P＜0．05）。

表4 BA 患者Kasai 術(shù)后24 個月自體肝生存情況影響的多因素回歸分析Tab 4 Multi-factor regression analysis for 24-months native liver survival in BA patients after Kasai operation

3 討論

BA 病因復雜，目前已報道可能與遺傳、炎癥、免疫及感染等多種因素相關(guān)[1，17－18]。而免疫與炎癥在發(fā)病及疾病進展中的角色受到越來越多學者的重視。研究表明，在BA 患者肝組織中可發(fā)現(xiàn)單核細胞在膽管周圍浸潤，HLA－DR 在血管和膽道上皮上的擴增表達，并表達ICAM1 等細胞內(nèi)黏附分子[19]。同時血清VCAM－1 的表達水平具有預后意義[20]。除肝臟組織中的炎癥細胞浸潤，在循環(huán)中同樣檢測到包括：IL－2、IL－18、TNFα 等可溶性炎癥黏附分子和細胞因子的數(shù)量增加[21]。而與年齡匹配的膽汁淤積對照患者相比，BA 具有明顯的Th－1 和Th－17 優(yōu)勢特征，且Th－17 細胞浸潤與更差的術(shù)后相關(guān)[22]。此外，細胞凋亡可能通過IFN－γ 和TNFα 的協(xié)同作用在膽管損傷中發(fā)揮重要作用[23]。故筆者猜想，尋找免疫炎癥相關(guān)生物標志物可能有利于早期評估BA 患者Kasai 術(shù)后自體肝生存狀態(tài)和基于自體肝的生存狀態(tài)制定個體化治療方案。

Kasai 手術(shù)可以達到清除黃疸，恢復膽汁排泄和肝功能的目的。對于Kasai 手術(shù)成功的患者，如果術(shù)后存在持續(xù)性或進行性膽汁淤積、肝硬化伴肝功能障礙，或出現(xiàn)門靜脈高壓伴腹水和靜脈曲張出血對內(nèi)鏡治療無反應，應考慮肝移植[1]。而肝移植的首條適應癥正是膽汁淤積：BA[9]。從長期生存率來看，兩項研究表明術(shù)后20 年天然肝臟存活率僅為49%[24]和51%[25]。Kasai 術(shù)后是否實施肝移植以及確定合適的時機實施肝移植都依賴對自體肝的生存狀態(tài)評估。研究預測移植的因素有助于與家屬溝通，協(xié)助患者遠期規(guī)劃。同時早期預測實施移植更有利于患兒在肝移植等待期間的照護與個體化治療方案制定。一項研究顯示，兒童終末期肝病評分接近10 分應與家人討論肝移植[26]。另一項研究表明術(shù)后30 d 總膽紅素水平較高的BA 患兒需要在術(shù)后15 個月內(nèi)進行原位肝移植[27]。但這些研究的指標為術(shù)后預測，研究術(shù)前自體肝生存狀態(tài)的生物標志物，不僅有助于患者遠期肝移植的評估，同時針對我國發(fā)病率較國外更高的流行病學特點，有利于集中醫(yī)療資源治療危重癥患兒從而挽救肝臟改善預后減輕醫(yī)療負擔。

SII 于2014 年首次提出，初次臨床應用是作為肝細胞癌的獨立預測指標[10]。SII 通過血常規(guī)檢測血小板計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)計算得到，是評估炎癥的新型生物標志物。隨著臨床研究的深入，SII 能夠反映炎癥的平衡和機體的免疫反應的特點，促進了其在結(jié)直腸癌[28]、胰腺癌[29]等的診斷，預測病情發(fā)展等方面中越來越多的運用[30－31]。BA 作為一種炎癥性疾病，本研究發(fā)現(xiàn)Kasai 術(shù)后24 個月自體肝生存的患者SII 數(shù)值明顯低于自體肝未生存者，且差異具有顯著性，說明SII 可能和預后有關(guān)聯(lián)。為更好的分析術(shù)前SII 水平對自體肝生存情況的影響，利用ROC 分析確定最佳截斷值并將患者劃為高或低SII 組。PSM 能夠有效消除潛在混雜因素產(chǎn)生的潛在偏倚，調(diào)整傾向評分值后，除了處理因素和預后變量分布差異外，其他協(xié)變量都均衡可比，從而利用非隨機分組數(shù)據(jù)研究試驗因素和預后之間的關(guān)系，得出可信度更高的研究結(jié)果。本研究采用PSM 分析SII 水平對Kasai 術(shù)后臨床結(jié)局的影響發(fā)現(xiàn)，高SII 組較低SII 組在術(shù)后24 個月自體肝生存率、黃疸清除及肝功能恢復良好的比例更低，兩組差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）。該結(jié)果進一步說明術(shù)前低SII 可能更有利于預后。通過自體肝生存時間的多因素回歸分析結(jié)果表明，高肝纖維化分級、營養(yǎng)不良及術(shù)前高SII 水平為24 個月自體肝生存的獨立危險因素，揭示SII 可作為術(shù)前指標對預后結(jié)局進行評估判斷。

本研究所有指標均采用規(guī)范化標準對患者進行評估，數(shù)據(jù)收集詳實可靠。在SII 數(shù)值變量的二分化處理后，高SII 組和低SII 組基線資料具有差異，研究中利用PSM 消除組間的干擾因素，達到控制混雜因素，提高研究證據(jù)的目的。但148 例患者最后共計34 對匹配成功，研究的患者數(shù)目有限，研究結(jié)果需要大樣本和多中心研究的進一步論證。

隨著免疫炎癥在BA 發(fā)生、發(fā)展中的重要作用越來越清楚，SII 可作為Kasai 術(shù)后自體肝生存的獨立危險因素，除了作為創(chuàng)新應用的術(shù)前早期預測指標，也可隨著研究的深入指導BA 患者Kasai 術(shù)后的個體化隨訪及治療。