蘇 亞,相世峰,楊素君,武一平

椎動脈夾層(vertebral artery dissection,VAD)易發(fā)生于顱內(nèi)段,是由椎動脈內(nèi)彈性膜破裂后,動脈血滲透進入血管壁,導(dǎo)致血管壁剝離分層形成壁內(nèi)血腫或假腔,椎動脈夾層的年發(fā)病率為1.0/10萬～1.5/10萬[1-3],發(fā)病率逐年增加。臨床表現(xiàn)無明顯特異性、確診難度較大等是其主要特征;常規(guī)影像檢查方法難以辨識動脈壁中血腫或假腔,故漏診率較高[4-5]。高分辨率磁共振血管壁成像(high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging,HRMR-VWI)既可以顯示,管腔結(jié)構(gòu),又可以清晰顯示血管壁,能夠準確識別壁內(nèi)血腫,具有重要的臨床價值[5-6]。目前國內(nèi)外相關(guān)影像報道較少,本研究回顧性分析2例VAD病人的臨床及影像資料,期望提高對該病的影像認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例[1],男,47歲,主因腦血管異常就診。于外院入院3 d無明顯誘因突發(fā)頭暈,當?shù)蒯t(yī)院頭部磁共振成像提示左側(cè)椎動脈異常,隨轉(zhuǎn)我院。既往高血壓5年余,平時口服藥物控制,具體不詳,控制正常。實驗室檢查示:白細胞、淋巴細胞、單核細胞、血小板計數(shù)均不同程度升高;入院體格檢查:意識清楚、言語流利、頸軟、四肢肌力正常,入院行頭血管CT血管造影(CTA)示:左側(cè)椎動脈V4段膨大(見圖1A),考慮動脈瘤;HRMR-VWI:時間飛躍法磁共振血管成像(TOF-MRA)示左椎動脈V4段膨大,其內(nèi)信號不均勻(見圖1B);快速自旋回波T1加權(quán)成像(T1WI)軸位示壁內(nèi)血腫(見圖1C);快速自旋回波T2加權(quán)成像(T2WI)軸位示內(nèi)膜瓣呈稍高信號,與血管壁信號一致(見圖1D);三維可變反轉(zhuǎn)角快速自旋回波(3D-SPACE)冠狀位平掃、增強示左側(cè)椎動脈V4段呈雙腔樣改變,真腔呈低信號血管流空影,假腔呈高信號“新月形”的壁內(nèi)血腫,內(nèi)膜瓣強化(見圖1E、圖1F)。結(jié)合病人病史及影像學(xué)結(jié)果明確了左側(cè)V4段VAD的診斷。

病例[2],男,55歲,主因枕部頭痛入院,既往高血壓5年余,平時口服藥物控制,具體不詳,控制正常。實驗室檢查無明顯異常,入院體格檢查:意識清楚、言語流利、頸軟、四肢肌力正常;HRMR-VWI:TOF-MRA示右椎動脈V4段膨大,中心信號不均勻(見圖2A);3D-SPACE矢狀位、冠狀位示右側(cè)椎動脈V4段呈雙腔樣改變,真腔呈低信號血管流空影,假腔呈高信號(見圖2B、圖2C);T1WI冠狀位增強示線樣不連續(xù)強化的內(nèi)膜瓣及強化的瘤壁(見圖2D)。結(jié)合病人病史及影像學(xué)結(jié)果明確了右側(cè)V4段VAD的診斷。

圖2 右側(cè)VAD動脈瘤

1.2 檢查方法 采用Siemens MAGNETOM Skyra 3.0T磁共振掃描儀,取仰臥位,8通道頭部線圈。采集序列包括三維時間飛躍法(three-dimension time of flight,3D-TOF)、T1WI平掃和增強、T2WI, 3D-TOF:掃描參數(shù)為重復(fù)時間(TR)21 ms,回波時間(TE)3.94 ms,層厚1.0 mm,層數(shù)48,視野(FOV)130 mm,體素0.51 mm×0.51 mm。二維T2加權(quán)自旋回波成像序列(2D T1WI TSE):TR 500 ms,TE 10 ms,層厚2 mm,層數(shù)12,FOV 220 mm,體素0.69 mm×0.69 mm;三維快速恢復(fù)快速自旋回波T2加權(quán)成像(2D T2WI Restore TSE):TR 800 ms,TE 63 ms,層厚2 mm,層數(shù)12,FOV 220 mm,體素0.69 mm×0.69 mm。3D-SPACE:采用3D-T1W序列,掃描參數(shù)為TR 800 ms,TE 6 ms,層厚0.7 mm,層數(shù)240,FOV 220 mm,體素0.69 mm×0.69 mm。靜脈注射釓噴酸葡胺(GD-DTPA,劑量0.1 mmol/kg)后延遲4～5 min行2D T1WI TSE、 3D-SPACE T1WI增強掃描。

2 結(jié) 果

2例病人因無明顯誘因頭暈、枕部疼痛入院,既往均有高血壓史,實驗室檢查及體格檢查無明顯異常;影像表現(xiàn)為1例CTA示左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段膨大,HRMR-VWI示:①TOF-MRA原始圖像示左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段膨大,其內(nèi)信號不均勻,出現(xiàn)低信號影;②3D-SPACE示左側(cè)椎動脈V4段呈雙腔樣改變,真腔呈低信號血管流空影,假腔呈高信號“新月形”的壁內(nèi)血腫,T1WI軸位顯示更加清晰;③T2WI軸位腔內(nèi)清晰顯示稍高信號內(nèi)膜瓣;④T1WI冠狀位增強示內(nèi)膜瓣明顯強化。另1例HRMR-VWI示:①TOF-MRA原始圖像示右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段瘤樣擴張,中心信號不均勻;②3D-SPACE矢狀位、冠狀位顯示右側(cè)椎動脈V4段呈雙腔樣改變,真腔呈低信號,假腔呈高信號;③T1WI冠狀位增強示內(nèi)膜瓣及血管瘤壁較明顯強化。

3 討 論

3.1 臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)夾層更容易影響后循環(huán),以硬膜內(nèi)VAD最常見,VAD更易發(fā)生在V2、V4段,本研究中2例均發(fā)生在V4段。VAD發(fā)病原因尚不明確,可能包括頭頸部外傷、感染、馬凡綜合征、高血壓等。臨床表現(xiàn)無明顯特異性,根據(jù)VAD部位不同,臨床可表現(xiàn)為頸部疼痛、頭痛、Horner綜合征等,大多數(shù)病人以頸部疼痛就診,若壁內(nèi)血腫及動脈瘤內(nèi)形成血栓造成相應(yīng)部位腦缺血,可有肢體麻木、惡心、嘔吐等癥狀。一旦動脈瘤破裂血液進入蛛網(wǎng)膜下隙,會導(dǎo)致劇烈頭痛,甚至威脅生命[7-10]。本研究2例病人臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭暈及枕部疼痛入院,無明顯特異性,需要進一步借助影像學(xué)檢查確診。

3.2 影像診斷 VAD診斷主要依賴于影像學(xué)檢查,不同影像學(xué)檢查方法因其原理不同,各具優(yōu)勢和不足。超聲診斷對檢查者技術(shù)要求比較高,且對VAD顱內(nèi)段顯示欠佳,特異性低[10],數(shù)字減影血管造影(DSA)作為一種有創(chuàng)檢查,不能直接觀察血管壁病變及壁內(nèi)血腫的情況[11];CTA顯示壁內(nèi)血腫與周圍軟組織對比度差,病人還會受到輻射影響。近年來,HRMR-VWI技術(shù)逐漸用于血管炎、動脈粥樣硬化、動脈瘤等研究中,在血管壁顯影方面具有明顯優(yōu)勢,并可顯示線樣內(nèi)膜瓣、雙腔征、壁內(nèi)血腫及動脈瘤樣擴張等征象明顯強于DSA、超聲及CTA,更有利于對VAD診斷[12-13]。

VAD HR-VWI影像特征,①內(nèi)膜瓣征:是診斷動脈夾層的直接征象,由動脈壁內(nèi)膜夾層分離所致,Sui等[12]研究發(fā)現(xiàn),在T1WI增強序列,內(nèi)膜瓣明顯強化更能清晰顯示,檢出率高達91.4%,本研究1例在橫斷面T2WI顯示更清晰,另1例在矢狀位T1WI顯示更清晰,增強掃描上呈線樣明顯強化。②雙腔征:真腔一般較小,是未閉塞的原動脈管腔,通常呈低信號;假腔一般較大,為內(nèi)膜撕裂血液堆積所致,血流慢且易形成湍流通常呈高信號[14],本組2例均可清晰顯示雙腔征。③壁內(nèi)血腫:由椎動脈壁內(nèi)出血或局限血腫形成,是夾層診斷的典型影像學(xué)征象,發(fā)病機制有兩種,一是椎動脈滋養(yǎng)血管、中膜營養(yǎng)血管自發(fā)破裂出血;二是內(nèi)膜片出現(xiàn)小破口,血液進入內(nèi)膜及中膜之間。HR-MRI顯示為瘤內(nèi)可見條形、新月形等異常高信號,血腫在不同時期表現(xiàn)的信號不同。④動脈瘤樣擴張:是夾層所致局部管腔瘤樣擴張,HR-VWI增強掃描管壁強化提示為不穩(wěn)定動脈瘤,可能與動脈瘤處血流緩慢引起的炎癥改變有關(guān)[15-17],也可能與血管重塑有關(guān)。Fu等[16]研究認為壁強化越明顯,動脈瘤破裂風(fēng)險越大[17-20]。本研究1例在增強掃描上顯示管壁增厚、明顯強化的瘤壁,均提示破裂風(fēng)險較高,為臨床診斷提供依據(jù)。

綜上所述,HR-VWI技術(shù)既可以顯示管腔結(jié)構(gòu),又可以清晰顯示血管壁的形態(tài)學(xué)及病理學(xué)改變,影像方面具有特征性,對診斷VAD、評估動脈瘤破裂風(fēng)險及治療效果具有重要的臨床價值。

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