張芳芳,景永明,李世鋒,李中健

房室同步性是心臟生理功能的重要組成部分,房室同步可以保證心房輔助泵的功能。心室的同步性包括左右心室的同步、室間隔與左心室游離壁的同步及不同階段心肌的同步性[1]。傳統(tǒng)的右室心尖起搏因其改變了心室正常的電激動順序,引起雙室及左室內(nèi)收縮不同步,增加了心力衰竭及心房顫動的發(fā)生風(fēng)險[2]。為減少心室起搏帶來的心室不同步,對于因病竇綜合征或間歇性房室阻滯但心室內(nèi)傳導(dǎo)正常的起搏器植入病人,AV滯后(搜索)功能的運作可以增加自身下傳,在增加房室同步性的同時還可以節(jié)約起搏器電量。

不同起搏器品牌的AV滯后(搜索)功能的運作方法及名稱不同,但其原理相似。在動態(tài)心電圖分析過程中,常用的分析方法對PR間期(AV間期)的變化不敏感,故通過常用分析方法往往難以做出準(zhǔn)確判斷或快速掌握其運作規(guī)律。心電瀑布圖是宏觀展示動態(tài)心電圖形態(tài)信息的帶狀圖,可展示P-QRS-T波的形態(tài)信息、PR間期及QT間期的變化等[3],其P峰帶、PR間期、R峰帶及T峰帶的變化,為AV滯后(搜索)功能運作的動態(tài)心電圖的分析提供了新方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取在本院接受動態(tài)心電圖檢查、植入起搏器且佩戴動態(tài)心電圖期間起搏器運作AV滯后(搜索)功能的典型病例作為研究對象。

1.2 分析軟件 使用DMS軟件(北京)有限公司開發(fā)的ECG LAB HOLTER 12.5.0079a版動態(tài)心電圖分析軟件,在散點圖-時間散點圖分析板塊中裝載完成人工智能變焦多通道色譜圖(心電瀑布圖)。

1.3 方法 回顧性分析起搏器運作AV滯后(搜索)功能的動態(tài)心電圖心電瀑布圖,選擇起搏脈沖振幅、P波振幅較高的導(dǎo)聯(lián)及合適的時長,觀察心電瀑布圖的變化規(guī)律,總結(jié)起搏器運作AV滯后(搜索)功能瀑布圖的特征。

2 結(jié) 果

2.1 竇性心律伴心室起搏合并AV滯后(搜索)功能運作的心電瀑布圖特征 竇性心律伴心室起搏合并AV滯后(搜索)功能運作病人的動態(tài)心電圖,SAV間期規(guī)律性延長,心電瀑布圖表現(xiàn)為規(guī)律出現(xiàn)竇性心律P峰帶斷裂、漂移,出現(xiàn)顏色交替變化,若搜索失敗,R峰及T峰帶無明顯變化(見圖1),若搜索成功,心室由起搏事件(VP)轉(zhuǎn)為自身下傳事件(VS),R及T峰帶會出現(xiàn)相應(yīng)變化。

圖1 竇性心律伴心室起搏合并AV滯后(搜索)功能運作的Ⅱ?qū)?lián)心電瀑布圖(時長1 600 ms)

2.2 房室順序起搏合并AV滯后(搜索)功能運作的心電瀑布圖特征 房室順序起搏合并AV滯后(搜索)功能運作的病人,PAV間期規(guī)律性變化,心電瀑布圖表現(xiàn)為心房起搏釘峰帶斷裂、漂移,出現(xiàn)顏色交替變化,心房起搏釘峰帶為紅色,P峰帶為橙黃色,R峰帶為藍(lán)黑色,T峰帶為橙紅色。若搜索失敗,R峰及T峰帶無明顯變化(見圖2);若搜索成功,心室由VP轉(zhuǎn)為VS,R峰及T峰帶會出現(xiàn)相應(yīng)變化,心房起搏釘峰帶為紅色,P峰帶為橙黃色,R峰帶為紅色,T峰帶為橙紅色(見圖3)。

圖2 房室順序起搏合并AV滯后(搜索)功能運作的Ⅱ?qū)?lián)心電瀑布圖(時長1 600 ms)

圖3 房室順序起搏合并AV滯后(搜索)功能運作的Ⅱ?qū)?lián)心電瀑布圖(時長1 200 ms)

3 討 論

心電瀑布圖是以QRS波群為中心,以≥RR間期的固定時長截取心電圖片段,按時間順序進(jìn)行縱行排列,并進(jìn)行高度壓縮,再以不同顏色的漸變來標(biāo)識各波幅的高度,廠家不同,顏色設(shè)計不同[3]。本研究介紹的是DMS公司的動態(tài)分析軟件,其瀑布圖可任意選擇截取600～2 000 ms的時長,采用紅、黃、藍(lán)3種顏色的漸變來標(biāo)識P波、R波和T波。根據(jù)波形的高低依次用紅、黃、藍(lán)3種顏色標(biāo)識,基線為水平線,用藍(lán)色表示,當(dāng)波形低于基線時用黑色表示。此類彩色心電瀑布圖可體現(xiàn)P-QRS-T波群的形態(tài)信息。

在24 h動態(tài)心電圖中判斷起搏器的特殊功能,需要從10萬多次心搏中將表現(xiàn)為特殊功能的心搏檢出難度較大。動態(tài)心電圖可連續(xù)記錄數(shù)萬次心搏,能提高非持續(xù)性心律失常的檢出率[4],為臨床診療工作提供依據(jù)。動態(tài)心電圖對起搏器功能的評價有重要的價值[5]。利用心電波形及RR間期對各類心律失常進(jìn)行分析時,需要逐個逐類排查,過程費時費力,且容易漏診[6]。尤其是起搏器動態(tài)心電圖的分析,對于很多基層或資歷尚淺的心電圖醫(yī)師是難點,特別是起搏器病人佩戴動態(tài)心電圖期間起搏器有特殊功能的運作,進(jìn)一步增加了起搏器動態(tài)心電圖分析的難度。本研究主要介紹起搏器特殊功能中的1種,即AV滯后(搜索)功能。不同品牌起搏器的AV滯后(搜索)功能的運作方式雖有不同,搜索間期個數(shù)及AV間期延長量不同,但是本質(zhì)是相似的,即按照一定的搜索間期、一定的延長量(可程控)延長AV間期,AV間期延長后,若搜索到自身QRS波,起搏器維持長AV間期以鼓勵自身房室傳導(dǎo),直至發(fā)生1次或數(shù)次(設(shè)置的搜索間期數(shù))VP事件,恢復(fù)程控AV間期。在搜索過程中,如果始終沒有自身的房室傳導(dǎo),延長的AV間期在程控的搜索次數(shù)后恢復(fù)至程控的AV間期,故其心電瀑布圖的表現(xiàn)相似。由于雅培起搏器該項功能運作時搜索周期較少(一般1～3個),不能形成規(guī)律典型的心電瀑布圖,本研究主要介紹波科及美敦力起搏器的AV滯后(搜索)功能的心電瀑布圖特征。

竇性心律伴心室起搏合并AV滯后(搜索)功能運作病人的動態(tài)心電圖,心電瀑布圖表現(xiàn)為規(guī)律出現(xiàn)竇性心律P峰帶斷裂、漂移,出現(xiàn)顏色交替變化(P峰帶為橙黃色,R峰帶為藍(lán)黑色,T峰帶為紅色),若搜索不成功,心室仍為VP,則R峰及T峰帶無明顯變化(見圖1),若搜索成功,心室事件由VP事件轉(zhuǎn)為VS事件,則R峰及T峰帶出現(xiàn)相應(yīng)變化。房室順序起搏合并AV滯后(搜索)功能運作的病人,AV間期規(guī)律性延長,心電瀑布圖表現(xiàn)為心房起搏釘峰帶斷裂、漂移,出現(xiàn)顏色交替變化,若搜索不成功,心室事件仍為VP,R峰及T峰帶無明顯變化(心房起搏釘峰帶為紅色,P峰帶為橙黃色,R峰帶為藍(lán)黑色,T峰帶為紅色,見圖2),若搜索成功,心室事件由VP轉(zhuǎn)為VS,R峰及T峰帶同步出現(xiàn)明顯變化(見圖3)。

波科起搏器AV滯后(搜索)功能運作,延長AV間期8次搜索自身房室傳導(dǎo),即PR間期周期性延長,瀑布圖出現(xiàn)P峰帶規(guī)律性斷裂、向上漂移,若搜索到自身QRS波,起搏器維持長AV間期以鼓勵自身房室傳導(dǎo),直至發(fā)生1次VP事件,恢復(fù)程控AV間期。在搜索過程中,如果始終沒有自身的房室傳導(dǎo),延長的AV間期在固定的次數(shù)(8次)后恢復(fù)至程控的AV間期,在指定的搜索間隔(默認(rèn)值為32個心動周期)后再次延長AV間期,進(jìn)行AV搜索,周而復(fù)始,規(guī)律發(fā)生。故心電瀑布圖出現(xiàn)P峰帶或心房起搏釘峰帶的規(guī)律性斷裂、漂移,漂移的量與AV延長量相同,百多力AV滯后功能稱為自主心律支持功能,運作方式與波科起搏器相似,開啟后,若在程控設(shè)置的較短AV間期內(nèi)出現(xiàn)1個VS事件,起搏器AV間期延長至設(shè)置的滯后值,有連續(xù)的VS事件(包括AV間期內(nèi)的室性期前收縮),維持長AV間期,之后若無VS事件,則在1次心室起搏后下一跳恢復(fù)短AV間期(AV重復(fù)滯后AV間期延長次數(shù)為1～6個或1～10個,默認(rèn)值為5個,AV掃描滯后為在連續(xù)180個VP事件后,起搏器主動延長AV數(shù)次,鼓勵自身傳導(dǎo))。

美敦力Search AV+功能:起搏器根據(jù)VS事件,在預(yù)計的心室起搏前確定一個“AV延遲窗口”(以避免融合波或假融合波)來促進(jìn)房室傳導(dǎo),并劃分A、B、C 3個區(qū)。具體運作如下,①“Too short”:持續(xù)觀察16個VS事件,8個或以上VS事件發(fā)生于預(yù)計的VP前15 ms內(nèi)(C區(qū)),或者16個心室事件出現(xiàn)8個及以上的VP事件,起搏器認(rèn)為當(dāng)前AV太短,AV將延長62 ms(Search AV延長31 ms);②“Too long”:若8個或以上VS事件發(fā)生于預(yù)計的VP前55 ms(A區(qū)),起搏器認(rèn)為當(dāng)前AV太長,縮短8 ms;③8個或以上VS事件發(fā)生于預(yù)計的VP前15～55 ms(B區(qū)),起搏器AV間期不做調(diào)整。當(dāng)在AV間期最大偏移值(AV間期最大偏移量出廠默認(rèn)值為170 ms),則SAV/PAV間期立即回到程控值,然后在一定時間后再次進(jìn)行搜索,如圖3所示:程控AV間期150 ms,AV間期延長至320 ms,達(dá)到AV間期最大偏移值,起搏器仍認(rèn)為當(dāng)前AV間期是“Too short”,故AV間期縮短恢復(fù)至起搏器程控值,約5 min后再次開始搜索,延長AV間期16個心搏,延長量約為62 ms,仍為VP事件,再次延長AV間期62 ms,搜索16個心動周期,出現(xiàn)真性室性融合波,進(jìn)一步延長AV,搜索到VS事件,以長AV間期維持,鼓勵自身下傳,當(dāng)達(dá)到AV間期最大偏移值時,再次出現(xiàn)Search AV+功能暫停,AV恢復(fù)至程控AV間期,暫停、重啟反復(fù)出現(xiàn),直至以小于最大偏移值的AV間期搜索到VS并保持穩(wěn)定的AV工作,鼓勵自身傳導(dǎo)[1],故心電瀑布圖出現(xiàn)心房起搏釘峰帶及P峰帶規(guī)律性斷裂、向上下漂移,R峰及T峰帶亦出現(xiàn)相應(yīng)變化。

在動態(tài)分析軟件中,散點圖是分析心律失常的重要工具,其展示了節(jié)律信息和時間信息[7],但不能體現(xiàn)P峰與QRS波關(guān)系及P-QRS-T波形態(tài)信息的變化,當(dāng)節(jié)律變化不明顯時,散點圖無法直接將心律失常識別出來,而心電瀑布圖恰恰彌補了其中的不足,心電瀑布圖可以宏觀展示P-QRS-T 波的形態(tài)及PR間期、QT間期等信息,當(dāng)AV搜索功能運作時,選擇P波及心房起搏釘振幅較高的導(dǎo)聯(lián),就可以從心電瀑布圖上清晰發(fā)現(xiàn)AV滯后(搜索)功能發(fā)生的時刻、運作的規(guī)律,結(jié)合逆向技術(shù)做出準(zhǔn)確的判斷,同時還可以根據(jù)AV滯后(搜索)功能的規(guī)律判斷起搏器的品牌,故心電瀑布圖亦是起搏器動態(tài)心電圖分析中的另一個重要工具,作用不容忽視。

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