張秀春,馮建英

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段,機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)處于高動(dòng)力狀態(tài),心臟容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷均增加,導(dǎo)致心肌受損,心肌收縮力下降,其次,門靜脈高壓可引起食管胃底周圍靜脈、縱膈靜脈及支氣管靜脈與奇靜脈交通支開放,門靜脈血直接進(jìn)入肺靜脈,導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓降低,進(jìn)一步出現(xiàn)心肌缺血、缺氧,常表現(xiàn)為陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛,可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè),心電圖檢查出現(xiàn)ST段下移和T波低平、雙向或倒置等表現(xiàn)[1],長期的心肌缺血又可以引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變,在病人心臟負(fù)荷加大后會(huì)明顯增加心力衰竭的可能性,影響病人生活質(zhì)量[2],相較于沒有心臟損害的肝硬化病人,伴隨心臟損害的肝硬化病人存活率更低[3]。五靈膠囊由原第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院研制,經(jīng)現(xiàn)代工藝制備而成,由柴胡、靈芝、五味子、丹參四味中藥組成,具有疏肝、健脾、活血之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明五靈膠囊能夠穩(wěn)定肝細(xì)胞膜,修復(fù)受損肝細(xì)胞,降低轉(zhuǎn)氨酶,通過抑制膠原合成,促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解,抗肝纖維化,臨床上被廣泛應(yīng)用于慢性肝病的治療[4],但是其用于肝硬化心肌缺血治療的臨床研究報(bào)道尚少。本研究就五靈膠囊治療肝硬化心肌缺血的臨床療效進(jìn)行觀察,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集太原市第三人民醫(yī)院收治的肝硬化心肌缺血病人32例為研究對(duì)象,隨機(jī)分為兩組,觀察組16例,對(duì)照組16例。觀察組,男8例,女8例;年齡60～80(67.25±7.40)歲;病程1～9(4.25±1.13)年。對(duì)照組,男7例,女9例;年齡60～80(69.19±6.62)歲;病程1～9(4.94±1.77)年。兩組病人性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①與肝硬化相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]相符;電子計(jì)算機(jī)斷層攝影、B超等影像學(xué)檢查結(jié)果提示,存在門靜脈高壓特征或肝硬化;肝穿刺活檢結(jié)果提示符合肝硬化;內(nèi)鏡提示消化道異位靜脈曲張或食管胃靜脈曲張,滿足以上條件之一即可確診為肝硬化;②經(jīng)心電圖檢查確診為心肌缺血性改變(ST段下移0.5 mm,T波低平或倒置);③凝血酶檢查提示無出血傾向。排除標(biāo)準(zhǔn):①已知患有冠心病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、心肌病、心律失常(如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、持續(xù)性室性心動(dòng)過速等)等心臟病者;②嚴(yán)重肝腎功能損害以及全身感染病人;③有藥物禁忌或過敏體質(zhì)病人;④妊娠期、哺乳期女性,存在精神障礙或智力問題病人;⑤治療依從性差或中途退出,不能配合完成研究者。

1.2 治療方法 兩組均給予肝硬化基礎(chǔ)治療,對(duì)照組給予單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H10940039,規(guī)格:每片20 mg)20 mg,每日2次,口服;酒石酸美托洛爾片(阿斯利康藥業(yè)中國有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H32025391,規(guī)格:每片25 mg)12.5 mg,每日2次,口服。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用五靈膠囊(清華德人西安幸福制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字Z20090068,規(guī)格:每粒0.35 g),每次5粒,每日3次,飯后30 min服用;急性發(fā)作期病人給予舌下含服硝酸甘油片(山東信誼制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H37021445,規(guī)格:0.5 mg)緩解癥狀,每次0.5 mg,每5 min可重復(fù)1片,直至癥狀緩解。治療1個(gè)月后觀察療效,囑病人注意休息,適當(dāng)活動(dòng),合理膳食,及時(shí)給予對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖變化(ST段下移幅度、ST段壓低總次數(shù)及壓低持續(xù)總時(shí)間)、血液流變學(xué)指標(biāo)及治療安全性。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心電圖示ST段、T波恢復(fù)正?；騍T段恢復(fù)>1.0 mm,心絞痛發(fā)作次數(shù)、期前收縮次數(shù)減少≥75%。有效:心電圖示ST段恢復(fù)0.5～1.0 mm,T波倒置恢復(fù)程度≥50%或由平坦轉(zhuǎn)為直立,心絞痛發(fā)作次數(shù)、期前收縮次數(shù)減少≥50%,或者心絞痛發(fā)作、期前收縮發(fā)作持續(xù)時(shí)間減少≥50%。無效:心電圖示ST段、T波無明顯變化,癥狀改善不明顯。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位:例(%)

2.2 兩組心電圖指標(biāo)比較 治療前兩組ST段下移幅度、ST段壓低總次數(shù)及壓低持續(xù)總時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組ST段下移幅度、ST段壓低總次數(shù)及壓低持續(xù)總時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心電圖指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組全血高切黏度、低切黏度及血漿黏度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s) 單位:mPa·s

2.4 不良反應(yīng) 兩組治療過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

肝硬化是感染科常見病,患病人數(shù)多、預(yù)后效果不理想,病人多起病隱匿、病程長,機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)長期處于高動(dòng)力狀態(tài),常引發(fā)心臟結(jié)構(gòu)和功能改變[6-7],心肌缺血是肝硬化的并發(fā)癥之一,與中醫(yī)學(xué)“肝心痛”相對(duì)應(yīng),中醫(yī)認(rèn)為肝為剛臟,居水火之間,為陰中之少陽,是陰陽變化的轉(zhuǎn)折點(diǎn),以血為用,以氣為本,集氣血于一臟,肝失調(diào)控則氣血不調(diào),心脈首受其害而發(fā)病[8],病機(jī)為肝病日久及心,肝心同病,病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)。肝氣郁滯、脾腎虧虛為致病之本,痰瘀阻絡(luò),“濁毒”內(nèi)蘊(yùn)為致病之標(biāo),發(fā)病早期易被肝病的全身癥狀所掩蓋,很容易引起失治誤治,因此,肝硬化病人應(yīng)密切注意心臟是否發(fā)生病變,應(yīng)遵醫(yī)囑定期做心電圖檢查。

五靈膠囊由柴胡、靈芝、五味子、丹參配伍而成,方中柴胡味苦、辛、性微寒,善條達(dá),疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī),靈芝味甘平,入心經(jīng),補(bǔ)氣安神、扶正固本,丹參性微寒而緩,活血祛瘀、健脾養(yǎng)肝,五味子味酸收斂,甘溫而潤,收斂固澀,又兼益氣生津、寧心安神,全方肝脾同調(diào),配伍嚴(yán)謹(jǐn),契合肝脾受損、肝絡(luò)血瘀之病機(jī),應(yīng)用于肝郁脾虛挾瘀證,與肝硬化心肌缺血整體病機(jī)不謀而合。肝為剛臟,性喜條達(dá),濟(jì)之以柔,木郁則達(dá)之,臨床上對(duì)于肝郁病變的治療,多以疏肝解郁為基本大法,五靈膠囊中主要成分柴胡為臨床疏肝行氣之要藥,現(xiàn)代藥理研究證實(shí),柴胡通過多靶點(diǎn)、多途徑參與調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、抑制脂質(zhì)過氧化、促進(jìn)細(xì)胞增殖等,在抑制肝纖維化的同時(shí),促進(jìn)肝細(xì)胞再生[9-10]。肝病日久,疏泄失職,肝氣橫逆乘脾,脾失健運(yùn),化生不足,久則正氣虧虛。靈芝入五經(jīng),補(bǔ)益五臟,平衡陰陽,增強(qiáng)體質(zhì),調(diào)節(jié)全身機(jī)能,具有明顯的免疫調(diào)節(jié)和保肝作用[11]。五味子收斂固澀,防肝氣疏泄太過,另一方面,益氣生津、寧心安神,兼有補(bǔ)益作用。肝藏血,心行之,肝郁母病及子,擾及于心,心之氣血不足,血行不利,血脈瘀滯,丹參功擅活血祛瘀,不僅能改善肝臟微循環(huán)、延緩肝硬化進(jìn)展[12],同時(shí)還可以擴(kuò)張血管,改善冠狀動(dòng)脈血流[13-14],肝心同治,相輔相成?，F(xiàn)代藥理研究也顯示,柴胡皂苷D可以有效改善心肌受損大鼠心臟功能[15],還可通過抑制炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激,防止線粒體凋亡,實(shí)現(xiàn)保護(hù)缺血再灌注大鼠心肌組織[16]。靈芝主要成分靈芝多糖可明顯降低大鼠血清肌酸激酶、肌鈣蛋白含量,具有較好保護(hù)心肌缺血大鼠心肌損傷的作用[17],靈芝三萜可通過調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激改善大鼠心肌缺血癥狀,具有降低氧化應(yīng)激、減輕細(xì)胞凋亡從而保護(hù)心肌細(xì)胞的作用[18]。五味子中有效成分五味子乙素不僅可以顯著抑制心肌氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,同時(shí)可減少心肌線粒體損傷的發(fā)生,還可以顯著升高心肌三磷酸腺苷(ATP)及乳酸含量,恢復(fù)心肌能量代謝[19]。丹參作為現(xiàn)代治療心血管疾病中的常用中草藥,其活血化瘀抗心肌缺血的藥理研究已有多項(xiàng)研究報(bào)道,作用涉及抗血小板聚集、抗氧化、清除氧自由基、抑制炎癥反應(yīng)、改善能量代謝、抑制細(xì)胞凋亡等多個(gè)方面[20]。五靈膠囊無論從中醫(yī)病因病機(jī)還是西醫(yī)現(xiàn)代藥理學(xué)研究方面來說,對(duì)肝硬化心肌缺血都是有治療意義的。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用五靈膠囊治療肝硬化心肌缺血,結(jié)果顯示,使用五靈膠囊治療的觀察組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組,且心電圖ST段下移幅度、ST段壓低總次數(shù)及壓低持續(xù)總時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組,說明五靈膠囊對(duì)肝硬化心肌缺血有較好的治療效果,在改善全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度方面觀察組優(yōu)于對(duì)照組,與陳曉莉等[21]研究結(jié)果基本一致。本研究表明五靈膠囊治療肝硬化心肌缺血有較好的治療效果,且安全性較好。

中醫(yī)治療注重整體論治、四診合參,具有多成分、多靶點(diǎn)、多途徑防治疾病的特點(diǎn),在治療肝硬化心肌缺血的過程中,強(qiáng)化中醫(yī)整體觀及西醫(yī)病因治療的依從性,開展中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合診療,充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)辨證論治個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì),是治療肝硬化心肌缺血的新途徑。本研究樣本量較小,研究具有一定局限性,后期將增加樣本量,進(jìn)一步完善設(shè)計(jì),對(duì)其潛在的病理機(jī)制及作用靶點(diǎn)進(jìn)行深入剖析,以期為臨床治療提供科學(xué)的理論依據(jù)。

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