賀利平,白玲玉,蘇 歡

心力衰竭病人往往同時伴有右心功能不全和心房顫動,其中,左室射血分數(shù)(LVEF)正常心力衰竭病人兩者同時存在比例超過60%。有報道提示,心房顫動與右心室功能密切相關(guān)[1]。右心室形態(tài)較為復(fù)雜,導(dǎo)致量化評估難度較大,臨床實踐中超聲心動圖是評估右心室功能最常用的方法[2]。美國超聲心動圖學(xué)會(ASE)指南推薦右心超聲心動圖檢測指標包括三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)、右室射血分數(shù)(RVEF)、面積變化率(FAC)及三尖瓣環(huán)收縮期運動峰速(S′)等[3]。另有研究證實,右室長軸整體峰應(yīng)變(RV-PLSS-T)和左室長軸整體峰應(yīng)變(LV-PLSS-T)能夠更為客觀地評價局部心肌運動和心室整體收縮功能[4]。本研究回顧性分析我院2012年1月—2019年5月行射頻消融術(shù)治療的心房顫動病人110例的臨床資料,根據(jù)有無早期復(fù)發(fā)和右心室功能不全情況分組,探討心房顫動病人射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響因素及右心室功能對早期復(fù)發(fā)的預(yù)測價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2012年1月—2019年5月行射頻消融術(shù)的心房顫動病人110例的臨床資料。納入標準:①臨床確診為心房顫動;②順利完成射頻消融術(shù);③LVEF>45%;④年齡≥18歲;⑤臨床資料完整。排除標準:①器質(zhì)性心臟病;②其他原因?qū)е伦笮氖湛s功能下降;③彌漫性肺實質(zhì)疾病;④結(jié)締組織疾病;⑤妊娠或哺乳期女性。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求,且病人及家屬知情同意。

1.2 分組 根據(jù)有無早期復(fù)發(fā)和右心室收縮功能不全情況分組。早期復(fù)發(fā)指術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)發(fā);右心室收縮功能不全評估參考ASE右心室超聲心動圖指南,即TAPSE<16 mm、S′<10 cm/s、FAC<35%或RVEF<44%;同時根據(jù)國內(nèi)外薈萃研究確定RV-PLSS-T<17%和LV-PLSS-T<19%為右心室收縮功能不全的診斷標準[5]。

1.3 方法 超聲心動圖檢查由2位高年資中級及以上職稱超聲科醫(yī)師共同完成;采用美國GE vividE7型超聲心動圖,探頭頻率1.5～3.5 MHz,采集二維灰階心尖四腔動態(tài)圖像;采用Echo-Pac分析軟件人工描繪左、右心室心內(nèi)膜,最大限度包含心肌組織且不超過心外膜,獲得左右心室各節(jié)段心肌應(yīng)變曲線,分析整體應(yīng)變指標。

1.4 隨訪及預(yù)后評估 采用電話、門診或住院病歷查閱方式完成隨訪,出院后第3個月和第6個月進行隨訪,之后每6個月隨訪1次;主要終點事件為術(shù)后早期復(fù)發(fā),即術(shù)后3個月內(nèi)經(jīng)心電圖檢測到房性快速心律失常;次要終點事件包括心房顫動復(fù)發(fā)(早期和晚期)、因心血管事件再入院及心律失常相關(guān)癥狀[6]。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后情況 110例病人隨訪4～89個月,中位隨訪時間為40個月;其中,術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)34例,隨訪過程中共復(fù)發(fā)60例,因心血管事件再入院者32例,出現(xiàn)心律失常相關(guān)癥狀者84例,未見死亡和腦卒中病人。

2.2 早期復(fù)發(fā)組和早期未復(fù)發(fā)組臨床資料比較 早期復(fù)發(fā)組病程明顯長于早期未復(fù)發(fā)組(P<0.05);早期復(fù)發(fā)組TAPSE、右室心內(nèi)膜收縮期長軸峰應(yīng)變(RV-PLSS-ENDO)、右室心外膜收縮期長軸峰應(yīng)變(RV-PLSS-EPI)及RV-PLSS-T水平明顯低于早期未復(fù)發(fā)組(P<0.05)。詳見表1。

表1 早期復(fù)發(fā)組與早期未復(fù)發(fā)組臨床資料比較

2.3 右心室收縮功能正常與右心室收縮功能不全早期復(fù)發(fā)情況比較 以S′<10 cm/s、RV-PLSS-T<17%及LV-PLSS-T<19%為右心室收縮功能不全判定標準,則右心室收縮功能不全組早期復(fù)發(fā)率明顯高于右心室收縮功能正常組(P<0.05)。詳見表2。

表2 右心室收縮功能正常與右心室收縮功能不全病人早期復(fù)發(fā)情況 單位:例(%)

2.4 心房顫動病人射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響因素 Logistic回歸分析結(jié)果顯示,心房顫動病程[OR=1.08,95%CI(1.03,1.27),P<0.05]和RV-PLSS-T[OR=0.89,95%CI(0.67,0.98),P<0.05]是心房顫動病人射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨立影響因素。

2.5 心房顫動病人次要終點事件發(fā)生情況分析 伴RV-PLSS-T下降組心血管事件再次入院發(fā)生率明顯高于未伴RV-PLSS-T下降組(P<0.05)。詳見表4。

表4 伴右心室收縮功能不全組與未伴右心室收縮功能不全組次要終點事件發(fā)生情況比較 單位:例

3 討 論

已有研究顯示,慢性失代償左心衰竭病人出現(xiàn)右心衰竭后心房顫動發(fā)生風(fēng)險明顯升高,其中,右心室功能下降預(yù)測心房顫動發(fā)生價值最高[7];伴右心室功能不全病人因心血管事件再入院率和死亡率更高;此外,右心室功能惡化伴心房顫動病人往往預(yù)后差。目前認為慢性心力衰竭和心房顫動發(fā)病誘因接近,兩者可相互促進,故臨床實踐中可考慮同時治療[8]。相較于左心室,右心室壓力更低且更依賴于后負荷作用;除心臟負荷和心肌收縮力外,右心室功能還與心律、右心室充盈時間、右心室收縮同步性及左右心室相互作用等有關(guān)[9]。有研究顯示,通過增加右室充盈時間可提高舒張末容積和RVEF;而持續(xù)心房顫動病人FAC則與RR間期和平均心率有關(guān)[10]?？焖俜啃孕穆墒С?dǎo)致心肌損傷可能是心房顫動病人伴右心室功能下降的重要原因。

以往針對心房顫動病人右心功能評價的研究相對較少,對于此類病人右室長軸功能指標變化的臨床意義亦存在爭議。有研究證實,心房顫動病人S′水平低于健康對照組,且射頻消融術(shù)后S′水平優(yōu)于術(shù)前;同時將TAPSE作為評價指標,心房顫動病人右心功能亦較健康對照組明顯降低,且心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)后右心功能獲得明顯改善[11]。本研究結(jié)果顯示,未合并器質(zhì)性心臟病心房顫動病人心房顫動持續(xù)時間越長則術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險越高;其中,心房顫動伴S′<10 cm/s病人術(shù)后早期復(fù)發(fā)率明顯高于S′≥10 cm/s者。部分研究報道右心室長軸應(yīng)變可能是心房顫動病人終點事件的預(yù)測指標;其中,右心室收縮期峰應(yīng)變除與RVEF有關(guān)外,還可獨立影響右室血流動力學(xué)參數(shù)[12];此外,右心室長軸應(yīng)變與治療后病人運動耐力間關(guān)系亦被證實[13]。

右室收縮功能在預(yù)測心力衰竭病人心血管事件發(fā)生風(fēng)險方面的價值已獲得廣泛認可;右心室長軸和游離壁應(yīng)變均是心力衰竭復(fù)合終點事件的獨立預(yù)測因素,其中,右室游離壁長軸應(yīng)變預(yù)測價值高于右室整體峰應(yīng)變[14];另一項研究亦提示心力衰竭病人右心室長軸應(yīng)變在預(yù)測復(fù)合終點事件發(fā)生率方面價值最高[15]。本研究以RV-PLSS-T<17%作為界值,結(jié)果顯示,心房顫動病人中右室整體應(yīng)變下降組術(shù)后早期復(fù)發(fā)率更高,而多因素分析結(jié)果亦提示,右心室應(yīng)變是病人術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨立影響因素;同時,FAC、S′及RVEF等常規(guī)右心功能指標對于終點事件發(fā)生并無獨立預(yù)測價值。結(jié)合本次及既往研究結(jié)果[16],認為可將RV-PLSS-T作為心房顫動病人射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)及次要終點事件預(yù)測指標,同時開展更大規(guī)模研究進一步確證。

本研究亦存在一定不足:①未設(shè)立健康對照組和心率控制組,同時納入心房顫動病人均接受射頻消融術(shù)治療,后續(xù)可進一步探索不同治療方案治療對心房顫動病人遠期右心功能及臨床預(yù)后的影響;②本研究納入心房顫動病人終點事件發(fā)生率較以往報道更高,認為可能與超聲心動圖應(yīng)變檢查操作難度較大使得入組病人樣本量較小,結(jié)論存在選擇偏倚有關(guān);同時本研究制定心房顫動復(fù)發(fā)標準包括術(shù)后不同階段出現(xiàn)的快速房性心律失常發(fā)作亦是導(dǎo)致這一現(xiàn)象發(fā)生的重要原因。

綜上所述,心房顫動病人射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)與心房顫動病程和RV-PLSS-T密切相關(guān);右室長軸收縮功能下降者術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險更高;右室應(yīng)變下降可能具有一定術(shù)后心血管事件再次入院預(yù)測價值。

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