王 瀟,潘一龍,常 程,謝瑤峰,李曉東

近年來,我國急性心肌梗死的死亡率仍然呈上升趨勢,根據(jù)流行病學調(diào)查顯示,我國心血管病負擔日益加重,其中,急性心肌梗死占據(jù)了相當大的一部分,且農(nóng)村死亡率持續(xù)高于城市,由于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,急性心肌梗死的住院總費用也在增加[1-2]。因此,加強急性心肌梗死的診治已成為刻不容緩的公共衛(wèi)生問題?！皶r間就是心肌”,使缺血的心肌立即得到再灌注是治療的關(guān)鍵。研究表明,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)每延遲1 h,死亡率就會增加約10%[3]。雖然PCI可以實現(xiàn)心肌的再灌注,但每年仍有很多病人尚未到達醫(yī)院就已死亡。因此,縮短救治時間是控制死亡率的重中之重。門球時間(door to balloon,D to B)最早由美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)提出,是指從病人進入醫(yī)院大門到首次球囊擴張開通罪犯血管的時間,推薦時間為90 min以內(nèi)[4-6]。目前已有多項研究表明,積極縮短門球時間具有降低急性心肌梗死病人死亡率、減少術(shù)后并發(fā)癥等改善預后的效果[7-10]。總?cè)毖獣r間(total ischemic time,TIT)是指病人出現(xiàn)急性胸痛等心肌缺血癥狀至首次球囊擴張的時間,理論上等同于門球時間加上病人從出現(xiàn)癥狀至進入醫(yī)院大門的時間,它也是評價救治時間的一項客觀指標[11-12]。研究表明,總?cè)毖獣r間控制在120 min以內(nèi)的病人獲益最為顯著[13]。然而,救治時間并非是影響死亡率的唯一變量,病人冠狀動脈病變的嚴重程度也會對死亡率產(chǎn)生影響。SYNTAX評分是一種能夠通過造影來判斷冠狀動脈病變嚴重程度的評判積分,往往更直觀、更準確。本研究采用SYNTAX評分評估病人冠狀動脈病變的嚴重程度,旨在研究在控制SYNTAX評分情況下,總?cè)毖獣r間與門球時間對急性心肌梗死病人短期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年12月—2021年6月因急性心肌梗死就診于我院行PCI的病人255例,計算病人的總?cè)毖獣r間、門球時間,并根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果計算SYNTAX評分,利用SYNTAX評分評估冠狀動脈病變的嚴重程度。對病人進行為期1個月的隨訪,記錄病人主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生情況,并統(tǒng)計其發(fā)生率。納入標準:①臨床診斷為急性ST段抬高型心肌梗死,胸痛并伴有心電圖相鄰兩個或以上導聯(lián)ST段抬高≥0.10 mV(<40歲男性V2～V3導聯(lián)ST段抬高≥0.25 mV;≥40歲男性V2～V3導聯(lián)ST段抬高≥0.20 mV或女性V2～V3導聯(lián)ST段抬高≥0.15 mV)或新發(fā)左束支傳導阻滯;②發(fā)病時間12 h以內(nèi);③高危的急性非ST段抬高型心肌梗死病人,即GRACE評分大于140分者;④病人及家屬同意行PCI者。排除標準:①非急性胸痛而擇期行冠狀動脈造影的病人;②溶栓后行補救PCI治療者;③選擇非血運重建治療的病人;④行PCI前病人死亡或不同意行PCI者。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)SYNTAX評分,將病人分為高危組、中危組、低危組(根據(jù)SYNTAX評分危險分層,SYNTAX評分≤22分為低危組;SYNTAX評分23～32分為中危組,SYNTAX評分≥33分為高危組),計算各組病人的總?cè)毖獣r間、門球時間,通過隨訪記錄各組病人MACE的發(fā)生情況。每組分別按照總?cè)毖獣r間、門球時間再分為各亞組,比較各亞組MACE發(fā)生情況。

1.2.2 研究方法 收集病人一般資料,計算門球時間、總?cè)毖獣r間。利用SYNTAX評分評估冠狀動脈病變的嚴重程度。SYNTAX評分:經(jīng)動脈穿刺Judkins法行冠狀動脈造影,由至少2名高年資心內(nèi)科冠狀動脈介入主任醫(yī)師對冠狀動脈病變做出評估,至少2名心內(nèi)科冠狀動脈介入醫(yī)師按照SYNTAX評分要求計算評分結(jié)果。隨訪并記錄病人1個月內(nèi)MACE的發(fā)生情況,包括再發(fā)急性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、心因性死亡、再住院、再灌注心律失常等。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,采用Mann-WhitneyU檢驗。定性資料以例數(shù)、百分率(%)表示,采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組門球時間、總?cè)毖獣r間比較 低危組、中危組、高危組門球時間、總?cè)毖獣r間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組門球時間、總?cè)毖獣r間比較[M(P25,P75)] 單位:min

2.2 各組MACE發(fā)生情況比較 各組MACE發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組MACE發(fā)生情況比較 單位:例(%)

2.3 各組門球時間、總?cè)毖獣r間與MACE的關(guān)系 低危組、中危組、高危組MACE的發(fā)生均與門球時間、總?cè)毖獣r間相關(guān)性無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。詳見表3～表5。

表3 低危組不同門球時間、總?cè)毖獣r間的MACE發(fā)生情況 單位:例

表4 中危組不同門球時間、總?cè)毖獣r間的MACE發(fā)生情況 單位:例

表5 高危組不同門球時間、總?cè)毖獣r間的MACE發(fā)生情況 單位:例

3 討 論

自心肌再灌注治療的理念提出以來,盡可能地縮短心肌缺血時間,挽救更多的瀕死心肌成為治療的關(guān)鍵,門球時間、總?cè)毖獣r間也作為一種量化指標被提出,用以評價救治的及時性。

本研究根據(jù)SYNTAX評分對病人進行分組,發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死病人MACE的發(fā)生和門球時間、總?cè)毖獣r間的相關(guān)性無統(tǒng)計學意義。這可能是由于低危組病人的血管病變較輕,其他血管可為其提供短暫的側(cè)支循環(huán)以保證心肌的血供。中危組、高危組MACE的發(fā)生與門球時間、總?cè)毖獣r間無關(guān)可能與納入樣本量少有關(guān)。門球時間是國內(nèi)推薦的經(jīng)典指標,目前,國內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)胸痛中心急救綠色通道也都倡導縮短門球時間。研究表明,門球時間每增加30 min,急性心肌梗死病人的死亡率增加約17%[14-16]。有研究證實了門球時間延遲的急性心肌梗死病人死亡率較高,且短期死亡率與中長期死亡率之間無明顯相關(guān)性[17-25]。Brodie等[25-26]對急性心肌梗死病人進行了7個月的隨訪,發(fā)現(xiàn)門球時間延遲病人的射血分數(shù)較門球時間90 min以內(nèi)的病人明顯降低。因此,近年來各醫(yī)療機構(gòu)不斷優(yōu)化流程,盡管門球時間提高了,但病人住院期間死亡率與出院后短期死亡率并沒有如預期一樣隨門球時間縮短而下降[27]。Flynn等[27]研究得出門球時間與死亡率無明顯相關(guān)性的結(jié)論。因此,如果病人入院前已經(jīng)延誤了很長時間,即使將門球時間盡可能地縮短,也達不到預期的治療效果。由此可見,僅僅以門球時間評價預后是片面的,病人從發(fā)病到進入醫(yī)院這段時間的長短也至關(guān)重要。

2013年ACC《急性ST段抬高型心肌梗死病人管理指南》提出了總?cè)毖獣r間。有研究表明,雖然門球時間的延誤與MACE有相關(guān)性,但門球時間與MACE并非線性關(guān)系,在發(fā)病早期或晚期,門球時間與短期死亡率的相關(guān)性是不同的。院前延誤時間較短者的門球時間與短期死亡率的相關(guān)性更強,在評價預后方面總?cè)毖獣r間也許是一個比門球時間更全面的指標[28-31]。Denktas等[11]研究發(fā)現(xiàn),將總?cè)毖獣r間控制在120 min以內(nèi)會使病人獲益最顯著。有研究利用總?cè)毖獣r間與門球時間預測病人30 d MACE發(fā)生率及心肌梗死面積,最終證實了其預測急性心肌梗死病人預后的可靠性[32]。然而,總?cè)毖獣r間的影響因素也較多,病人的就醫(yī)意識、醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療系統(tǒng)的延誤等均會影響總?cè)毖獣r間。此外,診斷明確、相對禁忌證較少、愿意配合病人的總?cè)毖獣r間較短。

病情的嚴重程度會影響預后,對于冠狀動脈病變較為復雜的病人,盡管盡可能縮短門球時間、總?cè)毖獣r間,但仍無法避免出現(xiàn)不良預后,因此,在利用總?cè)毖獣r間、門球時間評價預后時應當控制各組病情的嚴重程度。

: