牛燕運,王海霞,秦曉敏,李瑞芳,武珊珊

冠心病為臨床上常見的心血管疾病,該病主要是因冠狀動脈粥樣硬化、痙攣致血管腔狹窄或阻塞引起心肌缺血、缺氧性壞死[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)因具有創(chuàng)傷小、適用范圍廣、療效顯著、恢復(fù)迅速的優(yōu)勢而成為目前常用的冠心病療法,PCI的推廣使冠心病的病死率明顯下降[2]。但部分病人因疾病本身、治療費用、擔(dān)心術(shù)后療效等原因而出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[3]。不良情緒的出現(xiàn)可引起病人內(nèi)分泌及神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的異常,導(dǎo)致交感神經(jīng)活動性增強(qiáng)而使血壓上升、心率加快誘發(fā)胸悶、心痛等軀體癥狀而加重病人病情[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于此類病人主要是在冠心病治療基礎(chǔ)上輔以抗焦慮、抑郁藥物,但效果有限。PCI術(shù)后焦慮、抑郁可歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁病”“百合病”“臟躁”等范疇,中醫(yī)學(xué)注重“整體觀念”和“心身一體”的治療理念,治療“雙心疾病”具有獨特優(yōu)勢[5]。中醫(yī)認(rèn)為PCI術(shù)后焦慮、抑郁病人病機(jī)為肝氣不舒、痰火擾心,治療上應(yīng)以疏肝理氣、降火化痰法為主[6]?；谏鲜稣J(rèn)識,本研究旨在探討解郁化痰飲對冠心病PCI術(shù)后痰火內(nèi)擾型焦慮、抑郁病人中醫(yī)證候、情緒狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響,以期為此類病人的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2020年10月我院收治的94例PCI術(shù)后痰火內(nèi)擾型焦慮、抑郁病人。納入標(biāo)準(zhǔn):①在我院行PCI術(shù)的冠心病病人;②符合《CCMD-3中國精神障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中焦慮或抑郁的相關(guān)診斷;③中醫(yī)郁病及痰火擾心證辨證符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]的規(guī)定;④智力正常,可配合進(jìn)行相關(guān)治療;⑤病人對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并急性感染者;②合并急性心肌炎、心包炎等其他心血管疾病者;③合并惡性腫瘤者;④嚴(yán)重肝、腎功能異常者;⑤血液疾病病人;⑥對治療藥物過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為兩組,每組47例。對照組,男29例,女18例;年齡43～68(52.17±9.02)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)為21～32(26.07±6.15)kg/m2;病變血管支數(shù):單支32例,雙支11例,3支4例;紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級:Ⅰ級28例,Ⅱ級16例,Ⅲ級3例;支架置入數(shù)目:1枚27例,2枚17例,3枚及以上3例。觀察組,男25例,女22例;年齡41～65(51.85±9.11)歲;BMI 20～31(25.82±6.09)kg/m2;病變血管支數(shù):單支30例,雙支12例,三支5例;NYHA心功能分級:Ⅰ級27例,Ⅱ級13例,Ⅲ級7例;支架置入數(shù)目:1枚26例,2枚16例,3枚及以上5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組病人均給予阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等常規(guī)冠心病二級預(yù)防藥物,并加用氟哌噻噸美利曲辛片(H.Lundbeck A/S,注冊證號:H20171104,規(guī)格:每片含有氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg),口服,每日1次,每次1片,早餐后服用。觀察組在此基礎(chǔ)上加用解郁化痰飲,組方:柴胡6 g,郁金12 g,白芍12 g,香附6 g,枳殼12 g,遠(yuǎn)志6 g,瓜蔞10 g,薤白10 g,清半夏10 g,雞血藤15 g,紅景天6 g,黃芪30 g,當(dāng)歸6 g,酸棗仁20 g,炙甘草8 g。采用顆粒劑形式,每日早晚各1袋,早晚飯后以200 mL開水沖溶后服用。兩組療程均為4周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組中醫(yī)證候、情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量、血清5-羥色胺(5- hydroxytryptamine,5-HT)、髓過氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 中醫(yī)證候 治療前后對病人進(jìn)行中醫(yī)證候評分,包含胸悶、心悸、胸痛、身體困重、善太息、失眠、煩躁7個維度,根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:試行》[9]進(jìn)行判定,0分:無,1分:輕度,2分:中度,3分:重度。

1.3.2 情緒狀態(tài) 治療前后采用醫(yī)院用焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[10]進(jìn)行測評,該表共包括14個條目,包括焦慮、抑郁2個維度,各7個條目,每個條目0～3分,焦慮、抑郁維度總分均為0～21分,得分越高焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

1.3.3 生活質(zhì)量 治療前后采用中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷[11]對病人生活質(zhì)量進(jìn)行測評,該問卷分為體力、病情、醫(yī)療狀況、一般生活功能、社會心理功能及工作狀況6個部分,共24個條目,每個條目0～3分,得分越高生活質(zhì)量越好。

1.3.4 血清5-HT、MPO水平 在治療前及療程結(jié)束后抽取病人空腹外周靜脈血2 mL,以3 000 r/min離心,取血清,采用免疫比濁法檢測血清5-HT、MPO水平。

1.3.5 不良反應(yīng) 記錄并比較兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療后各癥狀明顯改善,中醫(yī)證候評分較治療前下降75%及以上;有效:治療后各臨床癥狀有所緩解,中醫(yī)證候評分較治療前下降30%～<75%;無效:治療后臨床癥狀未見明顯改善,證候評分下降<30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為93.62%,高于對照組的78.72%(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位:例(%)

2.2 兩組中醫(yī)證候及生活質(zhì)量評分比較 治療前,兩組中醫(yī)證候及生活質(zhì)量評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組中醫(yī)證候評分均低于治療前,且觀察組低于對照組(P<0.05)。治療后,兩組生活質(zhì)量評分均高于治療前,且觀察組高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候及生活質(zhì)量評分比較(±s) 單位:分

2.3 兩組HADS評分比較 治療后兩組HADS焦慮、抑郁維度得分均低于治療前,且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組HADS評分比較(±s) 單位:分

2.4 兩組血清5-HT、MPO水平比較 治療前,兩組血清5-HT、MPO水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組血清5-HT均較治療前升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。治療后,兩組MPO水平均較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血清5-HT、MPO水平比較(±s)

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組4例(8.51%)出現(xiàn)不良反應(yīng),其中,口干1例,頭暈2例,睡眠障礙1例。觀察組5例(10.64%)出現(xiàn)不良反應(yīng),其中,口干2例,頭暈1例,惡心2例,睡眠障礙1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來隨著生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的推廣,越來越多的心血管疾病病人被發(fā)現(xiàn)同時存在精神心理問題。精神心理問題可以引發(fā)或加重心血管疾病或以心血管軀體癥狀為表現(xiàn)形式,而心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展同樣會導(dǎo)致精神心理問題的出現(xiàn),因此,美國Jefferson教授首次提出了雙心醫(yī)學(xué)理念,國內(nèi)的雙心醫(yī)學(xué)發(fā)展較晚,在20世紀(jì)90年代初由胡大一教授提出,其認(rèn)為40%～50%的心血管疾病病人伴有焦慮、抑郁[12-13]。目前對于PCI術(shù)后焦慮、抑郁病人的治療方案仍以西醫(yī)治療為主,雖然可取得一定的療效,但長期用藥容易出現(xiàn)依賴性及各種不良反應(yīng)[14]。中醫(yī)學(xué)將心血管疾病歸屬于“胸痹”“心悸”范疇,考慮其合并神志異常表現(xiàn),亦可屬于“郁證”“百合病”“臟躁”等范疇[15]。

《內(nèi)經(jīng)》云:“心者,君主之官也,神明出焉……心主血脈,心藏神。”說明心病和情志病常相互影響,與現(xiàn)代“雙心醫(yī)學(xué)”的觀點一致。情志不調(diào)則主要歸因于肝失疏泄,氣機(jī)不暢。氣為血之帥,氣滯血阻,心脈閉塞,心失所養(yǎng),神氣無以傳達(dá),則神明混亂,進(jìn)一步加重情志失調(diào),從而形成惡性循環(huán)。肝郁氣滯,橫逆犯脾,脾失健運,化血失源,故心脾兩虛;氣行不暢,血行受阻,脾氣漸虛,血行亦無力,皆致瘀阻心脈,故心脈瘀阻;氣虛濕阻,聚而成痰,郁久化火,故痰火擾心。因此,PCI術(shù)后病人焦慮、抑郁狀態(tài)病機(jī)可概括為:病本為肝氣不舒,肝氣郁結(jié),氣郁化火,灼津成痰,治療應(yīng)采用疏肝理氣、化痰解郁之法[16]。基于上述認(rèn)識本研究選擇自擬解郁化痰飲進(jìn)行治療,該方主要由柴胡疏肝散與瓜蔞薤白半夏湯加減而成,方中柴胡擅疏肝解郁,配以郁金、香附、枳殼可疏肝理氣而止痛,三者可助柴胡以解肝經(jīng)之郁滯。白芍、甘草則可養(yǎng)血柔肝、緩急止痛用以改善病人心絞痛等疼痛癥狀。瓜蔞清熱化痰、理氣寬胸散結(jié),半夏辛散消痞、化痰散結(jié),兩者配伍相輔相成可加強(qiáng)化痰消痞的作用;薤白則辛溫通陽,可豁痰下氣、理氣寬胸。雞血藤可活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛,紅景天可益氣活血、通脈平喘,黃芪可大補(bǔ)元氣,當(dāng)歸可補(bǔ)血活血,遠(yuǎn)志、酸棗仁可益智安神,上述藥物配伍使用共奏疏肝理氣、化痰散結(jié)、安神益智之效,可有效改善病人胸悶、心悸、失眠等癥狀,并有一定安定神志、鎮(zhèn)靜的作用,從而改善病人焦慮、抑郁等不良情緒[17-18]。解郁化痰飲與常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同作用而增強(qiáng)療效。

以往對于中醫(yī)藥治療PCI術(shù)后焦慮、抑郁的研究多以臨床觀察為主,對其作用機(jī)制方面的研究較少,不利于中醫(yī)藥走向現(xiàn)代化與國際化。為初步探討解郁化痰飲對PCI術(shù)后焦慮、抑郁病人的作用機(jī)制,本研究選擇血清5-HT及MPO作為觀察指標(biāo),MPO為臨床常用的自主神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的標(biāo)志物,研究證實中性粒細(xì)胞過量聚集、活化可分泌大量的MPO而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[19]。MPO在冠心病合并焦慮、抑郁的發(fā)生、發(fā)展中起關(guān)鍵作用。5-HT則為神經(jīng)遞質(zhì)的一種,其水平下降可引起焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生并出現(xiàn)睡眠障礙[20]。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組血清5-HT較治療前升高,且觀察組升高更明顯(P<0.05);治療后,兩組MPO水平均較治療前降低,且觀察組降低更明顯(P<0.05)。提示解郁化痰飲治療PCI術(shù)后痰火內(nèi)擾型焦慮、抑郁的作用機(jī)制可能與升高5-HT水平、降低MPO有關(guān),其具體分子機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述,解郁化痰飲聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療較單獨使用常規(guī)西醫(yī)治療可明顯提高冠心病PCI術(shù)后痰火內(nèi)擾型焦慮、抑郁的臨床療效,改善病人情緒狀態(tài),提高病人生活質(zhì)量,其作用機(jī)制可能與升高5-HT水平、降低MPO水平有關(guān)。

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