趙永

西峽縣中醫(yī)院,河南 西峽 474550

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是臨床腰部常見、多發(fā)的疾病,主要的病理改變?yōu)樽甸g盤功能減退或者突出,黃韌帶肥厚增生,椎間盤生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變或者高度變形導致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置改變、椎間孔狹窄,進一步壓迫腰椎椎管或神經(jīng)根管,使其狹窄[1]。LSS患者常以腰腿部疼痛、間歇性跛行、下肢麻木或感覺異常等為主訴而就診[2]。神經(jīng)源性間歇性跛行的臨床特征是臀部或腰部疼痛,雙下肢通常有麻木、無力、沉重或疼痛等?；颊唛L時間站立或行走后,在做過伸運動如挺腰時,麻木疼痛等癥狀將會加重。LSS多發(fā)于中老年患者,發(fā)生率占總?cè)丝诘?.9%～11.0%,對患者的勞動能力和生活質(zhì)量影響較嚴重[3-4],目前,LSS的治療方法仍以手術(shù)治療和非手術(shù)治療為主[5],手術(shù)治療因患者身體不能耐受、手術(shù)難度較大及術(shù)后并發(fā)癥多等因素受到一定限制,所以非手術(shù)治療臨床應(yīng)用較為廣泛。西醫(yī)多采用消炎止痛藥物長治療LSS,可緩解疼痛程度,但不良反應(yīng)較多,并且逐漸產(chǎn)生耐藥性[6],所以尋找一種新的治療退行性腰椎管狹窄癥方式顯得尤為重要。筆者采用自擬補腎活血湯治療50例LSS患者,療效顯著,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2021年12月西峽縣中醫(yī)院收治的100例腎虛血瘀型LSS患者為研究對象,按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組,每組各50例。觀察組男27例,女23例;年齡40～65(52.04±6.12)歲;病程1～5.5(4.01±1.01)年;疾病類型:中央型15例、周圍型15例、混合型20例。對照組男28例,女22例;年齡40～64(53.54±5.06)歲;病程1～6(4.16±0.98)年;疾病類型:中央型12例、周圍型14例、混合型24例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]制定骨痹腎虛血瘀的診斷標準;西醫(yī)診斷標準參照《臨床診療指南·骨科分冊》[8]《退行性腰椎管狹窄癥診療指南》[9]及《退行性腰椎管狹窄癥:NASS循證醫(yī)學指南解讀》[10]中的相關(guān)標準制定。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準;年齡 40～70歲;簽署知情同意書;近15 d內(nèi)未接受其他藥物治療及手術(shù)治療。

1.4 病例排除標準腰椎不穩(wěn)以及滑脫者、腰椎間盤突出癥嚴重者;合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者;對使用的中藥藥物有過敏者;需要進行手術(shù)治療者。

1.5 治療方法對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療,塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,批號:國藥準字J20160072),餐后口服,每次1片,每日2次;甲鈷胺片(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司,批號:國藥準字H20163107)口服,每次1片,每日3次。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予自擬補腎活血湯,具體藥物組成:補骨脂15 g,鹿角膠(烊化)15 g,枸杞子 20 g,川牛膝15 g,威靈仙15 g,木瓜12 g,炙黃芪 30 g,徐長卿15 g,澤蘭15 g,白芍12 g,蜈蚣2條,地龍10 g,當歸20 g,雞血藤30 g,炙甘草6 g。每日1劑,水煎服,早晚分服。兩組均連續(xù)治療28 d。兩組患者治療期間均進行功能鍛煉,避免久坐、負重、彎腰等。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床癥狀評分對兩組患者治療前后臨床癥狀進行評分,評分內(nèi)容包括腰腿疼痛程度、下肢麻木程度、腰膝酸軟程度、腰腿活動不利程度、肌肉消瘦程度、舌淡色暗或有瘀斑,苔薄白,脈沉細無力等,分別按照無、輕度及重度分別計0分、3分和6分。

1.6.2 腰痛改善情況采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(Oswestry dability index,ODI)對兩組患者治療前后腰部疼痛程度情況進行評估評分,ODI量表共計50分,分數(shù)越高表示患者生活質(zhì)量越差,反之越好。

1.6.3 腰椎功能改善情況采用日本骨科協(xié)會評估治療(Japanese orthopaedic association scores,JOA)腰椎功能量表[11]對兩組患者治療前后腰椎功能程度狀況進行評分,JOA腰椎功能量表共計29分,評分越低提示患者腰椎功能越差,反之則越好。

1.6.4 6分鐘步行距離觀察兩組患者治療前后6分鐘步行距離,反映患者間歇性跛行的改善情況。

1.6.5 尼龍繩實驗評分治療前后在兩組患者皮膚麻木區(qū)域上,用重為10 g的一根尼龍繩絲線劃動10次,統(tǒng)計患者感覺到繩絲劃過皮膚的次數(shù)?！?次為正常值,計3分;1～6次為減弱,計2分;0次為消失,計1分[12]。

1.6.6 針刺實驗評分使用廠家、批次、規(guī)格均相同的鈍頭壓力針,在兩組患者治療前后皮膚麻痹區(qū),用40 g壓力將鈍頭固定在皮膚表面的中心部位,通過患者回答疼痛與否而計分。1分表示有疼痛,0分表示無疼痛。

1.7 療效判定標準基本痊愈:LSS患者腰腿疼痛等癥狀基本消失,ODI量表改善率≥95%;顯效:LSS患者腰腿疼痛等癥狀較前得到較明顯改善,ODI量表改善率為70%～<95%;有效:LSS患者腰腿疼痛等癥狀較前有所改善,ODI量表改善率30%～<70%;無效:LSS患者腰腿疼痛臨床癥狀較前改善不明顯,或反加重,ODI量表改善率度0～<29%。

有效率=(基本痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組LSS患者治療前后臨床癥狀評分比較兩組患者治療后臨床癥狀評分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組LSS患者治療前后臨床癥狀評分比較 分)

2.2 兩組LSS患者治療前后ODI評分、JOA評分及6分鐘步行距離比較兩組患者治療后ODI評分低于本組治療前,JOA評分及6分鐘步行距離高于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組LSS患者治療前后ODI評分、JOA評分及6分鐘步行距離比較

2.3 兩組LSS患者治療前后尼龍繩實驗評分及針刺試驗評分比較兩組患者治療后尼龍繩實驗評分及針刺試驗評分高于本組治療前,且治療后觀察組高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組LSS患者治療前后尼龍繩實驗評分及針刺試驗評分比較 分)

2.4 兩組LSS患者臨床療效比較對照組有效率為80.00%,觀察組有效率為4.00%,兩組患者有效率比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組LSS患者臨床療效比較 例

3 討論

LSS是臨床上骨傷科的常見病、多發(fā)病,好發(fā)于中老年人群,主要病理變化包括黃韌帶肥厚增生、椎間盤的退變突出、形成椎體后緣骨贅和小關(guān)節(jié)突的增生肥大。目前,LSS治療主要有保守治療和手術(shù)治療兩種方式,保守治療包括西醫(yī)治療和中藥治療。西醫(yī)治療多采用塞米昔布及甲鈷胺,塞來昔布膠囊主要由塞來昔布和苯磺酰胺兩種成分構(gòu)成,具有抗感染鎮(zhèn)痛的功效;甲鈷胺片具有營養(yǎng)神經(jīng)的作用,口服甲鈷胺片可達到改善患者腰腿疼痛、麻木等癥狀的效果。

中醫(yī)學中無LSS病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)一般歸屬于“痹證”“腰腿痛”等范疇。筆者研讀歷代醫(yī)家論述,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,認為本病屬本虛標實之證,其中以腎虛為本,以瘀血阻絡(luò)為標。LSS患者多年逾四旬,各臟腑功能減退,甚至是衰弱,因肝腎陰精不足,不能夠濡養(yǎng)筋骨,引起腰膝酸軟等癥狀;機體氣虛運血無力,經(jīng)脈不通,不通則痛,故見腰腿麻木、疼痛等癥狀。本病病機為肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò),治療當以補益肝腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛為主。補腎活血湯為筆者多年臨床自擬方劑,方中補骨脂、鹿角膠、枸杞子、川牛膝可補益肝腎之陰精、強壯筋骨[13-15];炙黃芪、當歸補氣益血;木瓜、威靈仙可祛風散寒,除濕通絡(luò);地龍、雞血藤可舒筋通絡(luò);澤蘭、白芍活血化瘀、通絡(luò)止痛;徐長卿具有祛風除濕、止癢止痛的功效;蜈蚣熄風鎮(zhèn)靜、通絡(luò)止痛;炙甘草調(diào)和諸藥,兼具緩急止痛之功。肝腎諸藥,協(xié)同配伍,諸藥合用,氣血雙補兼活血通絡(luò),肝腎得補的同時更奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。

腎為先天之本,主藏精,主骨,主生髓化血,腎促進骨骼的生長發(fā)育,與骨骼的健壯有力密切相關(guān)。因此,治療骨痿和骨痹等骨科疾病時,補腎填精活血為主要治療原則,所用中藥也多以補腎健骨類為主?，F(xiàn)代藥理學研究表明,自擬補腎活血湯具有抗感染、止痛、改善神經(jīng)功能等作用,對于腰椎管狹窄癥具有較好的治療作用。補骨脂可以促進骨骼再生和重建,具有明顯的改善骨質(zhì)疏松作用;鹿角膠能增加豚鼠骨關(guān)節(jié)炎軟骨細胞數(shù)量,同時對細胞凋亡產(chǎn)生抑制作用,明顯降低細胞基因中JNK及p38 MAPK的表達,從而促使破骨細胞凋亡,故對骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等疾病具有較好的治療效果;枸杞多糖能夠調(diào)節(jié)成骨細胞與破骨細胞活性,減少骨吸收,促進骨形成,增強骨密度,是枸杞子抗骨質(zhì)疏松的主要活性成分[16];對有免疫障礙的小鼠,川牛膝水提物可在一定程度上改善其免疫功能,修復機體內(nèi)重要免疫器官,顯著改善細胞和體液雙重免疫指標,同時促進骨髓造血[17],這與川牛膝補益肝腎、強壯筋骨的功效相符;威靈仙具有鎮(zhèn)痛效果,可從抗感染、解痙、抗癌、保護軟骨等多層面發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,且威靈仙含有多種成分如總皂苷、黃酮、生物堿及揮發(fā)油等,可以通過多種途徑影響軟骨細胞活性,改善軟骨修復微環(huán)境、防止關(guān)節(jié)軟骨退化、抑制軟骨細胞凋亡等,廣泛治療骨骼和肌肉疼痛和骨關(guān)節(jié)炎等多種疾病[18-19];木瓜醇提取物可促進類風濕性關(guān)節(jié)炎滑膜組織中的細胞凋亡,修復受損的滑膜組織,穩(wěn)定體內(nèi)處于紊亂狀態(tài)的細胞因子,緩解炎癥反應(yīng)[20];黃芪多糖可作用于小鼠軟骨細胞,使細胞內(nèi)活性氧水平明顯降低,減輕細胞損傷,增強細胞活性[21];徐長卿具有鎮(zhèn)痛、抗感染、神經(jīng)保護、治療軟組織損傷、提高免疫力、抗血小板聚集等藥理作用[22-23];雞血藤則具有良好的鎮(zhèn)痛抗感染作用[24],且其主要的活性成分黃酮類化合物與雌激素結(jié)構(gòu)類似,具有發(fā)揮類雌激素作用保護骨量的物質(zhì)基礎(chǔ)[25];在腦梗死大鼠模型實驗中,用骨髓間質(zhì)干細胞和甘草內(nèi)有效成分異甘草素,在兩者協(xié)同作用下,神經(jīng)組織損傷減輕,腦梗死面積減小,從而可達到保護神經(jīng)的目的[26]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組LSS患者有效率明顯高于對照組,JOA評分、步行距離、尼龍繩實驗評分及針刺試驗評分明顯高于對照組,臨床癥狀評分、ODI評分均顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述,補腎活血湯治療腰椎管狹窄癥,可改善患者的臨床癥狀及腰椎功能,緩解腰痛程度,提高臨床療效。