肖向金,劉國(guó)珍,李小軍

于都縣中醫(yī)院,江西 于都 342300

充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)是心血管內(nèi)科常見(jiàn)的一組臨床綜合征,以呼吸困難、喘息、乏力、下肢水腫等為主要臨床表現(xiàn),亦是各種心臟病發(fā)展的最終階段[1-2],嚴(yán)重影響患者身體健康及生活質(zhì)量[3]。目前,臨床治療CHF重點(diǎn)在于保護(hù)患者心功能,以藥物對(duì)癥治療為主[4]。CHF屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“心痹”等范疇,其中心腎陽(yáng)虛為其常見(jiàn)證型之一[5]。心陽(yáng)虧虛、腎失所養(yǎng)為本病的基本病機(jī),臨證時(shí)以溫陽(yáng)益腎、強(qiáng)心利水為主要治療原則[6]。苓桂術(shù)甘湯加味是對(duì)《傷寒論》中苓桂術(shù)甘湯進(jìn)行化裁,具有通脈寧心、強(qiáng)心益腎、溫陽(yáng)利水的作用[7]。筆者采用苓桂術(shù)甘湯加味治療心腎陽(yáng)虛型CHF,療效確切,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2022年9月于都縣中醫(yī)院就診的98例心腎陽(yáng)虛型CHF患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組,每組各49例。對(duì)照組男27例,女22例;年齡35～71(52.27±6.12)歲;病程1～7(4.06±0.57)年;心功能分級(jí):21例Ⅱ級(jí),28例Ⅲ級(jí)。研究組男29例,女20例;年齡37～72(53.13±6.37)歲;病程1～7(4.10±0.51)年;心功能分級(jí):23例Ⅱ級(jí),26例Ⅲ級(jí)。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[8]中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)心臟彩超確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為心腎陽(yáng)虛型:心悸胸悶,下肢浮腫,畏寒肢冷,腰酸尿少,舌苔白,脈弦滑。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);存在氣促、乏力等癥狀;年齡18～75歲;近3個(gè)月內(nèi)無(wú)心肌梗死;患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)急性心力衰竭患者;存在惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心律失常、心源性休克者;過(guò)敏體質(zhì);存在肝腎嚴(yán)重功能障礙;有血液、內(nèi)分泌等其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病者。

1.5 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療:螺內(nèi)酯片(哈藥集團(tuán)制藥六廠,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H23020207)每日1次,每次20 mg,口服;酒石酸美托洛爾緩釋片(AstraZeneca AB,批號(hào):H20140807)口服,每次1片,每日1次;鹽酸貝那普利片(海南先聲藥業(yè)有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20063041)每日1次,每次10 mg,口服;呋塞米片(哈藥集團(tuán)制藥六廠,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H23020312)每日1次,每次 20 mg,口服。研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯加味治療,具體藥物組成:茯苓、人參、麥冬、澤蘭、澤瀉各10 g,白術(shù)9 g,桂枝、五味子、甘草各 6 g。由本院中藥房統(tǒng)一煎煮,每日1劑,早晚口服。兩組患者均治療1個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分參照《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[10]對(duì)兩組患者治療前后心悸胸悶、下肢浮腫、畏寒肢冷、腰酸尿少等癥狀按照病情程度無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0分、1分、2分、3分。

1.6.2 心功能分級(jí)以NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)評(píng)估兩組患者治療前后心功能情況,患有心臟病,但日?；顒?dòng)量未受限,即為Ⅰ級(jí);患有心臟病,一般體力活動(dòng)可導(dǎo)致氣喘等,即為Ⅱ級(jí);患有心臟病,小于一般體力活動(dòng)可導(dǎo)致氣喘等,即為Ⅲ級(jí);患有心臟病,無(wú)法從事任何體力活動(dòng),休息時(shí)亦存在心衰癥狀,即為Ⅳ級(jí)。

1.6.3 心功能指標(biāo)運(yùn)用彩超對(duì)兩組患者治療前后心臟指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、每搏輸出量(stroke volume,SV)進(jìn)行檢測(cè)。

1.6.4 N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)抽取兩組患者治療前后晨起空腹靜脈血5 mL,采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定NT-proBNP水平。

1.6.5 6分鐘步行實(shí)驗(yàn)(6 minute walking distance,6MWD)兩組患者治療前后在平直走廊里盡可能快地行走,測(cè)定6 min內(nèi)步行距離。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:心功能提高1個(gè)級(jí)別以上,臨床表征基本消失;有效:心功能提高1個(gè)級(jí)別,臨床表征有所改善;無(wú)效:臨床表征及心功能無(wú)改變。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組CHF患者臨床療效比較研究組有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組CHF患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組CHF患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后心悸胸悶、下肢浮腫、畏寒肢冷、腰酸尿少評(píng)分低于本組治療前,且研究組治療后低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組CHF患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組CHF患者治療前后心功能分級(jí)比較兩組患者治療后心功能分級(jí)優(yōu)于治療前,且治療后研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組CHF患者治療前后心功能分級(jí)比較 例(%)

2.4 兩組CHF患者治療前后心功能比較兩組患者治療后LVEF、心臟指數(shù)、SV高于本組治療前,且治療后研究組高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組CHF患者治療前后心功能比較

2.5 兩組CHF患者治療前后NT-proBNP、6MWD比較兩組患者治療后NT-proBNP低于本組治療前,6MWD高于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組CHF患者治療前后NT-proBNP、6MWD比較

3 討論

心力衰竭為臨床常見(jiàn)病,發(fā)病率較高,且呈逐年上升趨勢(shì)。大部分CHF患者均有心臟病史,過(guò)度疲勞、感染、治療不當(dāng)均可使患者病情加重,對(duì)其生命安全造成嚴(yán)重威脅[11-12]。西醫(yī)常規(guī)治療雖可改善CHF患者心力衰竭癥狀及心肌功能,但長(zhǎng)期服用藥物易產(chǎn)生一系列不良反應(yīng),可影響機(jī)體微循環(huán)平衡[13-14]。

中醫(yī)認(rèn)為,CHF病位在心,腎、肺等臟腑亦與其有關(guān),心腎陽(yáng)虛型CHF病因病機(jī)為心陽(yáng)虛衰,心失所養(yǎng),心脈瘀阻,久病入腎,腎陽(yáng)虧虛,腎府失養(yǎng),而致心力衰竭[15-16]。補(bǔ)陽(yáng)益腎、活血利水、強(qiáng)心溫中為心腎陽(yáng)虛型CHF的治療原則。苓桂術(shù)甘湯加味中茯苓入心經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng),可寧心、滲濕、利水;人參可大補(bǔ)元?dú)?、安神生?麥冬生津潤(rùn)肺;五味子寧心補(bǔ)腎、收斂固澀;澤蘭利水消腫、活血祛瘀;澤瀉利水滲濕;白術(shù)燥濕利水;桂枝通陽(yáng)化氣、發(fā)汗散寒;甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍,共奏補(bǔ)陽(yáng)益腎、活血利水、強(qiáng)心溫中之效。李雨濛等[17]研究發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療慢性心力衰竭(陽(yáng)虛證)的臨床療效和安全性更好。楊潮等[18]報(bào)道,苓桂術(shù)甘湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療慢性心力衰竭,可提高患者臨床療效。本研究發(fā)現(xiàn),研究組有效率及治療后心悸胸悶、下肢浮腫、畏寒肢冷、腰酸尿少評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,與上述報(bào)道類似,表明相比單一常規(guī)西藥治療,苓桂術(shù)甘湯加味聯(lián)合常規(guī)西藥治療心腎陽(yáng)虛型CHF療效更為確切。

藥理學(xué)研究顯示,人參中的有效成分可通過(guò)干預(yù)核受體活性等生物過(guò)程,調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子-α水平,抑制細(xì)胞凋亡等發(fā)揮強(qiáng)心、抗心肌缺血等作用[19];麥冬中的有效成分可通過(guò)和心腦血管疾病相關(guān)的神經(jīng)活性配體-受體相互作用,以保護(hù)心血管系統(tǒng)[20];五味子中的木脂素等有效成分對(duì)心臟泵功能具有改善作用,可增加心臟每搏量,擴(kuò)張血管,增強(qiáng)冠脈血流量,改善心血管疾病[21]。

周云等[22]對(duì)118例心腎陽(yáng)虛型CHF患者進(jìn)行前瞻性研究,發(fā)現(xiàn)真武湯合桂枝茯苓丸可明顯提高患者LVEF,改善其心功能。袁晨越等[23]報(bào)道,強(qiáng)心方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療心腎陽(yáng)虛型CHF,能改善患者心功能,療效優(yōu)于單一西醫(yī)常規(guī)治療。本研究中,研究組治療后心功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,治療后LVEF、心臟指數(shù)、SV均高于對(duì)照組,表明苓桂術(shù)甘湯加味聯(lián)合常規(guī)西藥治療可明顯改善心腎陽(yáng)虛型CHF患者心功能。相關(guān)研究指出,CHF患者病情進(jìn)展和NT-proBNP存在一定關(guān)聯(lián)[24-25]。NT-proBNP作為心力衰竭的常見(jiàn)標(biāo)志物,主要由心臟合成,反映心臟代償能力,亦是心功能正常與否的重要反映指標(biāo)[26]。6MWD作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查,主要是利用運(yùn)動(dòng)檢查以評(píng)估心力衰竭患者的心肺功能[27]。朱婷婷等[28]對(duì)98例心力衰竭患者進(jìn)行前瞻性研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)升陷活血利水湯加減聯(lián)合西藥可明顯降低患者BNP水平,改善心功能。江建鋒等[29]指出,康心導(dǎo)引術(shù)聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯加味能提高心力衰竭患者6MWD,改善其運(yùn)動(dòng)耐力。本研究中,研究組治療后NT-proBNP低于對(duì)照組,6MWD高于對(duì)照組,與上述研究結(jié)果相似,提示苓桂術(shù)甘湯加味聯(lián)合常規(guī)西藥治療可明顯改善CHF心腎陽(yáng)虛證患者的心功能及運(yùn)動(dòng)耐力。藥理學(xué)研究顯示,茯苓中的提取物茯苓多糖可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力,拮抗炎癥及氧化反應(yīng)[30];澤瀉中的醇提物、水提物等具有保護(hù)腎臟、抗炎、利尿等作用,可增加機(jī)體排尿量及排鈉量,促機(jī)體內(nèi)水分排出,使心臟負(fù)荷減輕,改善心力衰竭[31];白術(shù)中的內(nèi)酯、多糖類等化學(xué)成分具有抗炎作用,其中藥復(fù)方在心血管疾病中廣泛應(yīng)用[32-33]。

綜上所述,苓桂術(shù)甘湯加味治療心腎陽(yáng)虛型CHF,可提高臨床療效,改善患者心功能及運(yùn)動(dòng)耐力。