楊謀 陳祖琨

【摘 要】

陳祖琨教授經(jīng)過長期的臨床實踐總結，認為耳鳴耳聾的發(fā)生多責于肝脾，宜從肝脾論治。臨床辨證常以肝郁化火、痰濕上蒙、脾虛下陷、肝腎陰虛多見，宜給予清肝瀉火、燥濕化痰、健脾益氣、滋補肝腎之法治之。在整體辨證的基礎上，注重耳竅局部病變特點，強調辨證與辨病的結合，臨床取得良好療效。

【關鍵詞】

耳鳴耳聾；肝脾論治；經(jīng)驗

【中圖分類號】R766.14?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）07-0066-03

Treating Tinnitus and Deafness From Liver and Spleen

YANG Mou1 CHEN Zukun2*

1.Department of Otolaryngology， Yunnan Provincial Hospital for Veteran Cadres， Kunming 650034， China;

2.Otolaryngology， The Second Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650041， China

Abstract：

Professor Chen Zukun believes that the occurrence of tinnitus and deafness is mainly due to the liver and spleen， and should be treated from the liver and spleen. In clinical syndrome differentiation， liver stagnation and fire， phlegm dampness， spleen deficiency and liver and kidney Yin deficiency are common. It is suggested to clear liver and fire， dry dampness and phlegm， strengthen spleen and qi， and nourish liver and kidney. On the basis of overall syndrome differentiation， attention was paid to the characteristics of local lesions in the ear and the body， and the combination of syndrome differentiation and disease differentiation was emphasized.

Keywords：

Tinnitus and Deafness; Treatment of Liver and Spleen; Experience

耳鳴是指患者自覺耳內有鳴響的感覺而周圍環(huán)境中并無相應聲源；耳聾是指不同程度的聽力障礙，輕者聽力下降，重者全然不聞外聲［1］。耳鳴耳聾的病因病機及辨證治療基本相似，兩癥常合并出現(xiàn)［1］，《醫(yī)學入門》曰：“耳鳴乃耳聾之漸也?！惫蕛刹『喜⒂懻摗ｊ愖骁淌谙翟颇鲜〉谖迮嗅t(yī)藥師帶徒工作指導老師、云南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院教授，擅長從肝脾論治耳鳴耳聾，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下。

1 耳鳴耳聾研究現(xiàn)狀概述

據(jù)保守估計，中國總人口當中約有10%的人患有耳鳴［2］，48歲以上人群患耳鳴的概率根據(jù)所劃分的研究人群的不同在8%～39%之間波動［3］，現(xiàn)代社會的快速發(fā)展導致生存環(huán)境及工作壓力的增大、人口老齡化、工業(yè)噪聲、心血管疾病患者增多，所以耳鳴的發(fā)病率逐年上升，耳鳴、耳聾、眩暈被稱作耳科的三大癥狀急需解決［4-5］。耳鳴伴不同程度的聽覺喪失，特別是耳鳴作為一種主觀癥狀，會給患者的日常生活帶來不便，部分重癥患者強烈且持續(xù)的耳鳴會產(chǎn)生煩躁、焦慮、抑郁，以及睡眠障礙等精神心理狀態(tài)的改變［5-6］，嚴重影響生活工作質量。西醫(yī)認為耳鳴病因復雜，機制不清［7］。治療包括病因治療、藥物治療、聲掩蔽治療、高壓氧治療、習服療法、重復經(jīng)顱磁刺激、助聽器治療、心理咨詢、膳食補充療法等［8-10］。單獨使用時這些療法的療效往往有限，有研究［9］表明，沒有任何一種治療方法能夠有效治療所有的耳鳴患者。目前耳鳴的西醫(yī)治療尚無療效確切的藥物，而中醫(yī)藥在減緩耳鳴癥狀、改善預后等方面有其獨特優(yōu)勢［11］。

2 中醫(yī)對耳鳴耳聾病因病機的認識

中醫(yī)對耳鳴耳聾病因病機的認識源遠流長，認為由外感邪氣、臟腑病變、內生病理產(chǎn)物、氣血津液代謝失常等引起?！度蚍健吩唬骸皟汝P五臟，外合六淫，故風寒暑濕，使人聾聵耳鳴?！碧岢鐾飧辛苤露Q耳聾?！夺t(yī)學正傳》言：“心火上炎，其人兩耳或鳴或聾?！薄端貑枴吩唬骸胺尾≌摺搫t耳聾?！薄毒霸廊珪吩疲骸懊慷喽Q……是皆陰衰腎虧而然?！敝赋鰞扰K病變引起耳鳴。《張氏醫(yī)通》曰：“此是痰火上升，郁于耳中而鳴?！薄夺t(yī)林改錯》言：“耳孔內小血管通腦，管外有瘀血，靠擠管閉，故耳聾?！秉c出痰、瘀病理產(chǎn)物壅結于耳竅致病?！夺t(yī)學入門》云：“耳聾……有精脫、氣脫不同?！薄吨T病源候論》曰：“血氣不足，故為勞聾?！薄妒備洝吩唬骸皻獠恍?，內外窒塞，斯有聾聵之疾?！敝赋鰵庋蛞捍x失常可致耳鳴耳聾。近年來，中醫(yī)學者對耳鳴耳聾病因病機的研究，多集中于外邪侵犯、肝火上擾、肝郁氣滯、痰火壅結、氣滯血瘀、腎精虧損、脾胃虛弱、心火亢盛、氣血不足、三焦病變等方面［1，12-19］。

3 從肝脾論治耳鳴耳聾

3.1 肝脾病變致耳竅失聰 陳祖琨教授經(jīng)過長期的臨床實踐觀察，認為耳鳴耳聾的發(fā)病是多方面的，而主要病位在肝脾，宜從肝脾論治。肝主疏泄而藏血，肝膽之氣上行通于耳，肝與膽互為表里關系，膽經(jīng)循耳，肝的絡脈亦絡于耳。耳的正常生理功能有賴于肝氣的條達升發(fā)與肝血的奉養(yǎng)。脾主運化，為氣血生化之源，升清降濁，脾氣健運，則清升濁降，耳竅得以濡養(yǎng)而發(fā)揮其正常生理功能。肝脾密切相關，肝主疏泄，調暢氣機，協(xié)調脾胃升降，脾的運化有賴于肝的疏泄。

隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏加快，工作學習生活等各方面壓力加大，超過自身承受及調節(jié)能力導致肝氣郁結，日久氣郁化火，火熱循少陽經(jīng)上擾耳竅，引起耳鳴耳聾。肝郁日久克脾土，或過食生冷，或嗜食肥甘厚膩，致脾虛聚濕生痰，痰濕上蒙耳竅，引起耳鳴耳聾。先天稟賦不足，或勞倦過度等損傷脾氣，氣虛下陷，清陽不升，耳竅失養(yǎng)，引起耳鳴耳聾?，F(xiàn)代人生活方式改變，熬夜、吸煙等耗傷陰血，致肝血不足，肝腎同源，肝血不足引起腎精虧損，肝腎陰虛不能上榮耳竅，引起耳鳴耳聾。臨床辨證以肝郁化火、痰濕上蒙、脾虛下陷、肝腎陰虛證型多見，宜給予清肝瀉火、祛濕化痰、健脾益氣、滋補肝腎之法治之。

3.2 從肝脾遣方用藥 肝郁化火以耳鳴如聞潮聲、脅肋脹痛，常在日久抑郁或惱怒后發(fā)生或加重，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)為辨證要點，治以清肝瀉火，方選龍膽瀉肝湯為基礎方加減；伴頭痛、眩暈加天麻、鉤藤；夜寐不安加生龍骨、生牡蠣。脾虛下陷以勞倦后加重，倦怠乏力，脈虛弱為辨證要點，治以健脾益氣，方選補中益氣湯為基礎方加減；伴大便稀溏加山藥、茯苓，腹脹加厚樸、大腹皮；舌苔厚膩加蒼術、陳皮；納差加焦三仙。痰濕上蒙以耳鳴，耳中脹悶，頭重如裹，胸脘滿悶，苔白膩，脈滑為辨證要點，治以祛濕化痰，方選二陳湯合五苓散為基礎方加減；伴惡心嘔吐較甚加旋覆花、代赭石、厚樸；痰多加葶藶子、白芥子；眩暈加天麻、鉤藤，腹脹加厚樸、陳皮。肝腎陰虛以耳鳴聲小，夜間較甚，口唇指甲色淡，腰膝酸軟，脈細弱為辨證要點，治以滋補肝腎，方選一貫煎合耳聾左慈丸為基礎方加減；伴寐差加酸棗仁、夜交藤，盜汗、遺精加煅龍骨、煅牡蠣；月經(jīng)量少加當歸；手足心熱加知母、黃柏，腰膝酸軟加杜仲、桑寄生。

臨證見肝郁化火為主時，重在清肝散郁通竅，并佐以健脾之藥，提防“木乘土”。徐大椿《難經(jīng)經(jīng)釋》注解云：“補其脾氣，則能御肝，不受克賊也?！币娖⑽柑撊鯐r，重在益氣健脾通竅，并佐以疏肝理氣之品，以防“土悔木”，《難經(jīng)·七十五難》云：“土欲實，木當平之。”臨床實踐中遵從《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”原則隨證變化，靈活運用。

3.3 “以通為用”，強調“化痰”“通瘀” 注重耳竅局部病變特點。耳為清陽之竅，以通為用。若為邪滯，竅道閉阻，氣血難以入內，耳竅失空失養(yǎng)而發(fā)病。肝郁氣滯，氣滯致耳絡瘀阻；痰濕停滯，痰阻血瘀，痰瘀壅堵耳絡；脾氣不足無力推動血行致血瘀耳絡；肝腎陰虛，津虧不能載血以運行，則瘀阻耳絡。瘀可生痰、痰可生瘀，二者互為因果，痰濁與瘀血均為陰濁之邪，黏滯膠著，易于搏結［20-21］，痰瘀互結為耳竅局部病變特點。故在從肝脾論治的同時，還需應用活血化痰通竅之法，體現(xiàn)辨證與辨病的統(tǒng)一。陳祖琨教授善用川芎、石菖蒲以活血化痰通竅。川芎辛溫，歸肝、膽經(jīng)，辛散溫通，既能活血又能行氣，為“血中氣藥”，《本草匯言》曰：“芎，上行頭目，下調經(jīng)水，中開郁結，血中氣藥……味辛性陽，氣善走竄而無陰凝粘滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風，調一切氣?！笔牌研量鄿?，歸心、胃經(jīng)，開竅化濕，寧心和胃，《本經(jīng)》云其：“補五臟，通九竅，明耳目?！贝ㄜ号涫牌研料阕吒Z，川芎祛竅中之瘀，石菖蒲豁竅中之痰，活血可助滌痰，痰化可助祛瘀，二藥合用起活血化痰通竅之效。

4 病案舉隅

患者劉某，男，50歲，民營企業(yè)負責人。2021年8月23日初診。主訴：兩耳鳴，耳中脹悶半年余，加重5天?；颊呓肽陙矸磸统霈F(xiàn)耳鳴，耳內脹悶，頭重如裹，胸脘滿悶，口淡無味，大便不爽。平素嗜食肥甘厚膩之品。曾到我省某醫(yī)院就診，診斷為“神經(jīng)性耳鳴”，予銀杏葉片、甲鈷胺片改善內耳微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)治療，病情未見好轉。期間經(jīng)多次中西醫(yī)治療，效果不佳。5天前因飲酒后，耳鳴復發(fā)并加重。刻下癥見：耳鳴，耳中脹悶，頭重如裹，胸脘滿悶，惡心，嘔吐，返酸，口淡無味，大便不爽，舌淡，苔白膩，脈滑。查體：雙外耳道通暢，雙耳鼓膜完整，標志清楚。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴。中醫(yī)診斷：耳鳴耳聾（痰濕上蒙證）。治以祛濕化痰，通竅開閉。方以二陳湯合五苓散為基礎方加減：法半夏15g，陳皮12g，茯苓12g，白術10g，澤瀉15g，豬苓15g，桂枝15g，蒼術12g，藿香12g，佩蘭12g，川芎12g，石菖蒲15g，生姜2片，甘草5g。共7劑，每日1劑，水煎內服，每日3次。

2021年8月30日二診：患者耳鳴、耳內脹悶等癥狀已明顯緩解，但仍有惡心、嘔吐、返酸，舌淡，舌苔中央白膩，脈稍滑。予一診方加旋覆花15g，代赭石15g，厚樸10g以降逆止嘔，共4劑，每日1劑，水煎內服，每日3次。

2021年9月3日三診：患者無耳鳴、耳內脹悶癥狀，惡心、嘔吐、返酸癥狀改善，舌淡紅，苔白稍膩，脈沉，繼用二診方4劑，每日1劑，水煎內服，每日3次。

2021年9月7日四診：患者藥后諸癥悉除。

按：本案屬痰濕上蒙證。患者平素嗜食肥甘厚膩之品致脾失健運，釀濕生痰，痰濕上蒙耳竅，痰阻血瘀，則耳鳴、耳中脹悶；痰濕蒙蔽清陽則頭重如裹；痰濕困結中焦，樞紐升降失常，則口淡無味、大便不爽、胸脘滿悶、惡心、嘔吐、返酸、舌淡、苔白膩、脈滑。治宜祛濕化痰，通竅開閉，用二陳湯合五苓散為基礎方加減。二診時患者痰瘀阻竅之象已明顯緩解，胃氣上逆之癥突顯，加旋覆花、代赭石、厚樸以降逆止嘔。后方守用，鞏固療效，病證悉除。

5 小結

陳祖琨教授從肝脾論治耳鳴耳聾，臨床辨證分為肝郁化火、痰濕上蒙、脾虛下陷、肝腎陰虛四型，分別給予清肝瀉火、祛濕化痰、健脾益氣、滋補肝腎治療之法及相應方藥。同時，重視耳竅局部病變特點，善用川芎、石菖蒲以活血化痰通竅。

參考文獻

［1］阮巖.中醫(yī)耳鼻咽喉科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：111-113.

［2］楊東，周慧芳.耳鳴的發(fā)病率與病因分析［J］.中國醫(yī)藥科學，2014，4（11）：39-42.

［3］BOGO R，F(xiàn)ARAH A.KARLSSON K K，et al. Prevalence，Incidence Proportion，and Heritability for Tinnitus：A Longitudinal Twin Study［J］.Ear and hearing ，2017，38（3）： 292-300．

［4］陳艷，韓淼，王咪，等.耳鳴診療進展［J］.臨床誤診誤治，2019，32（1）：109-113.

［5］DAVID J.耳鳴及其美國的診治指導方案［J］.中國聽力語言康復科學雜志，2005（1）：58-61.

［6］HENRY J A．“Measurement”of Tinnitus［J］．Otol Neurotol，2016，37（8）：e276-e285．

［7］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：1033.

［8］白治麗，楊花榮.耳鳴的相關機制與診療進展的研究［J］.醫(yī)學理論與實踐，2017，30（16）：2375-2377.

［9］吳迪，鄭蕓，向婷.耳鳴的治療方法進展［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，32（18）：1436-1439.

［10］張碩穎，張?zhí)旌?耳鳴相關治療的研究進展［J］.醫(yī)學綜述，2019，25（15）：3071-3074.

［11］吳惠蘭，吳飛虎，宋任潔，等.中醫(yī)藥治療耳鳴研究進展［J］.國醫(yī)論壇，2021，36（2）：76-78.

［12］袁媛，陳小寧.國醫(yī)大師干祖望”瀉離填坎法”論治耳鳴經(jīng)驗探析［J］.時珍國醫(yī)國藥，2016，27（6）：1500-1502.

［13］李莉，王俊鋒. 熊大經(jīng)教授辨治耳鳴經(jīng)驗［J］.中國民間療法，2011，19（2）：17-18.

［14］邱旭東，馬瑞鴻，丁明輝，等.基于2003年—2013年期刊文獻中藥治療耳鳴的辨證分型及用藥規(guī)律研究［J］.世界中西醫(yī)結合雜，2015，10（12）：1643-1646.

［15］司亞研，嚴季瀾，李柳驥.從三焦論治耳鳴耳聾初步探討［J］.四川中醫(yī)，2017，35（4）：44-45.

［16］李蒙蒙，史慧嬌，曹鐵民，等.干祖望從心論治耳鳴經(jīng)驗拾零［J］.浙江中醫(yī)雜志，2019，54（1）：16.

［17］曹祖咸.王士貞教授運用自擬方治療耳鳴思想初探［J］.中醫(yī)眼耳鼻喉雜志，2012，2（1）：45-46.

［18］姜輝，劉大新，魏然，等.劉大新從“肝郁”治耳鳴經(jīng)驗舉隅［J］.世界中西醫(yī)結合雜志，2020，15（4）：613-615.

［19］曹祖威，岳鳳娟，盧兢哲，等.以調理脾胃為中心治療耳鳴的療效觀察［J］.廣州中醫(yī)藥大學學報，2016，33（1）：22-27.

［20］張會擇，余宗明，傅勤為，等.從《黃帝內經(jīng)》痰瘀理論探討葛根 、川芎、石菖蒲藥組的脈證規(guī)律及臨床應用［J］.光明中醫(yī)，2019，34（7）：1107-1109.

［21］王林現(xiàn).論痰濁與瘀血之關系［J］.江西中醫(yī)藥，2007，38（298）：19-20.

（收稿日期：2022-08-03 編輯：杜玲玉珊）