黃小龍,張曉強(qiáng),黃 浩,胡 齊,孫凌云

四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院(廣安市人民醫(yī)院)神經(jīng)外科 四川廣安 638001

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見腦血管疾病,85%～90%以上位于前循環(huán)[1],一旦破裂,致死、致殘率較高,手術(shù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。顯微夾閉手術(shù)應(yīng)用廣泛、療效可靠,但手術(shù)入路較多[3]。翼點(diǎn)入路(pterional approach,PT入路)在前循環(huán)動(dòng)脈瘤中應(yīng)用最多,但手術(shù)切口設(shè)計(jì)較大,切皮時(shí)容易損傷顳淺動(dòng)脈、顳肌、面神經(jīng)額支等,可致一系列并發(fā)癥[4]。眶上外側(cè)入路(lateral supraorbital approach,LSO入路)是對(duì)經(jīng)典PT入路的改良,由芬蘭學(xué)者于2005年首次提出,其在前循環(huán)血管病變、前顱窩病變等手術(shù)中均有應(yīng)用,不過效果及安全性仍有待更多研究證實(shí)[5]。本研究對(duì)比了LSO入路與常規(guī)PT入路顯微夾閉手術(shù)對(duì)急性期顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂的治療效果及安全性,并總結(jié)了手術(shù)操作要點(diǎn)及技巧,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2019年3月至2022年3月廣安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的98例顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂急性期患者的臨床資料,按手術(shù)入路不同分為L(zhǎng)SO組44例和PT組54例。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀,且經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)。②經(jīng)CT血管造影明確為顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂。③經(jīng)PT入路或LSO入路行顯微夾閉手術(shù),且術(shù)前均簽署知情同意書。④發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<3 d。⑤Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ至Ⅲ級(jí)。⑥術(shù)后隨訪時(shí)間≥3個(gè)月。⑦臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查等數(shù)據(jù)完善。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并煙霧病、腦動(dòng)靜脈畸形、腫瘤性卒中等腦血管病。②高級(jí)別動(dòng)脈瘤。③伴后循環(huán)動(dòng)脈瘤。④存在嚴(yán)重心肺疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等手術(shù)禁忌。⑤有精神病史或癡呆史。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。LSO組患者取仰臥位,上半身抬高20°～30°,使頭部高于心臟水平,并將頭部略向下后仰,結(jié)合病灶情況,頭部偏向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15°～30°;常規(guī)消毒鋪巾,以額部發(fā)際緣為手術(shù)切口起點(diǎn),距中線3～4 cm,沿發(fā)際內(nèi)弧形向下行一7～10 cm切口,切口下端無需達(dá)耳前顴弓位置;應(yīng)用電刀分離肌皮瓣,充分暴露眶上緣、顴弓前部;用電鉆于額顴突后上方向額底鉆孔,注意避免進(jìn)入眼眶;沿眶上緣用銑刀自外向內(nèi)切開額骨至眶上孔外側(cè),向上銑一大小約3 cm×4 cm的半月形骨瓣;顯微鏡下硬腦膜弧形剪開,磨除眶上緣內(nèi)層骨質(zhì)和顱底骨性凸起,及時(shí)止血;應(yīng)用牽開器將額葉抬起(避免朝動(dòng)脈瘤頂指向方向牽拉),打開額底池,緩慢釋放腦脊液,必要時(shí)可通過終板-三腦室造瘺減壓;顯微鏡下充分暴露瘤體頸部與周圍神經(jīng)血管,酌情夾閉瘤頸,確保動(dòng)脈瘤可分離;仔細(xì)檢查有無夾閉不全或誤夾情況,避免穿支血管損傷;術(shù)區(qū)可覆蓋罌粟堿棉片以緩解腦血管痙攣;處理完病灶后,仔細(xì)清點(diǎn)器械、用品,縫合硬腦膜,還納骨瓣,全層縫合。

PT組患者取仰臥位,上半身抬高15°,頭部略向下后仰,偏向?qū)?cè)30°～45°,使額骨顴突位于手術(shù)最高點(diǎn);常規(guī)消毒鋪巾,取顴弓上、耳屏前1 cm行手術(shù)切口,上至顳線(注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈),然后弧形轉(zhuǎn)向前達(dá)中線;切皮至帽狀腱膜,并全層翻向前;沿額骨顴突于顳肌附著處切口,并朝遠(yuǎn)心端剝離3～4 cm,然后分別沿顳肌附著外緣0.5 cm、皮瓣基部1 cm處將骨膜切開,使額部骨膜兩切口相交,逐漸剝離達(dá)眶緣;電鉆鉆孔開顱,骨瓣和硬膜瓣孔1位于額骨顴額縫之上、顴突之后,孔2位于眶上緣中點(diǎn),二者均盡可能接近顱底;孔3、孔4分別位于顳線冠狀縫之后和顳骨鱗部,均盡可能接近顱窩底;將顱骨鋸開、骨瓣取下后,咬除或磨除蝶骨嵴至前床突處,必要時(shí)將前床突切除;骨緣鉆4～6孔,以細(xì)線懸吊硬膜;剪開硬膜并翻向蝶骨嵴;解剖蛛網(wǎng)膜池、抬額葉,解剖外側(cè)裂池和各顱底蛛網(wǎng)膜池,釋放腦脊液,顯露瘤體;動(dòng)脈瘤夾閉、關(guān)顱處理與LSO組一致。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、抗感染,檢測(cè)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),并采用“3H”治療控制腦血管痙攣,經(jīng)腰穿或腰大池引流釋放異常腦脊液。術(shù)后結(jié)合病情動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT,出院前復(fù)查CT血管成像。

1.4 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo):記錄2組手術(shù)時(shí)間(即手術(shù)切皮至全層縫合時(shí)間)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。②并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂,術(shù)后腦血管痙攣、腦脊液漏、硬膜外血腫、顱內(nèi)感染、面神經(jīng)顳支損傷等。③炎癥因子:于術(shù)前、術(shù)后第1天采集患者肘靜脈血5 mL,離心,留取上清液于-20 ℃保存?zhèn)溆?采用ELISA法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET-1)水平,試劑盒均購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司,嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。④預(yù)后:術(shù)后3個(gè)月,采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)[6]評(píng)價(jià)患者預(yù)后,死亡為1分,植物生存為2分,重度殘疾為3分,輕度殘疾為4分,恢復(fù)良好為5分。預(yù)后良好率=(輕度殘疾例數(shù)+恢復(fù)良好例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較2組患者基線資料及手術(shù)前后血清炎癥因子水平,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組圍術(shù)期指標(biāo)及手術(shù)前后血清炎癥因子水平的差值,采用秩和檢驗(yàn)比較兩組GOS評(píng)分,采用精確概率法比較兩組預(yù)后良好率。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較2組性別、年齡、BMI、Hunt-Hess分級(jí)及動(dòng)脈瘤位置分布,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較LSO組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均短于或小于PT組(P<0.05),見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較2組各并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但LSO組并發(fā)癥總發(fā)生率低于PT組(P<0.05),見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.4 2組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較術(shù)后第1天,2組血清TNF-α、IL-6、ET-1水平均較術(shù)前升高(P<0.05),但LSO組升高幅度均低于PT組(P<0.05),見表4。

表4 2組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較 ng/L

2.5 2組預(yù)后比較術(shù)后3個(gè)月,2組均無死亡或植物生存病例;2組GOS評(píng)分及預(yù)后良好率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 2組預(yù)后比較

3 討論

顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂起病急、病情兇險(xiǎn),若治療不及時(shí),動(dòng)脈瘤二次破裂出血,死亡風(fēng)險(xiǎn)將大大升高。目前顯微夾閉手術(shù)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤伴蛛網(wǎng)膜下腔出血治療的主要方式[7]。一般主張發(fā)病3 d內(nèi)為早期手術(shù)時(shí)間窗,此階段手術(shù)可避開腦血管痙攣高峰期,手術(shù)效果較好,可降低再出血風(fēng)險(xiǎn),減少術(shù)后并發(fā)癥;已錯(cuò)過早期手術(shù)時(shí)間窗者,通常選擇2周后手術(shù),此階段雖也能取得較好手術(shù)效果,但有動(dòng)脈瘤再破裂出血風(fēng)險(xiǎn),故2周后手術(shù)可能并不能降低總體死亡率[8]。因此,為盡可能減小手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響,本研究對(duì)象均為發(fā)病3 d內(nèi)的患者。此外,因高級(jí)別動(dòng)脈瘤患者往往伴嚴(yán)重顱內(nèi)血腫或腦水腫,一般需保守治療使病情平穩(wěn)后再行手術(shù),故本研究對(duì)象均為Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ至Ⅲ級(jí)患者。

PT入路是當(dāng)前顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的手術(shù)入路之一,其主要特點(diǎn)在于術(shù)中通過咬除或磨除蝶骨嵴,并解剖外側(cè)顳池和各顱底蛛網(wǎng)膜池,能充分暴露前交通動(dòng)脈和周邊重要解剖組織,不僅可為術(shù)者提供開闊的視野和操作空間,實(shí)現(xiàn)充分引流減壓,還能避免術(shù)中過分牽拉腦組織、損傷顱底神經(jīng)血管,安全性較好。但PT入路切口較大,增加了手術(shù)創(chuàng)傷、開顱時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且操作易損傷面神經(jīng)顳支、顳淺動(dòng)脈等,易導(dǎo)致術(shù)后面容改變[9]。LSO入路本質(zhì)是PT入路的改良,相較PT入路而言,其特點(diǎn)在于[10-11]:其一,皮膚切口在發(fā)際緣上,切口下緣在額骨水平,整體切口較短,可縮短開關(guān)顱時(shí)間,對(duì)面部美觀影響小;其二,術(shù)中切開皮膚-帽狀腱膜-肌肉瓣后全層翻起,可避免面神經(jīng)損傷;其三,通過暴露額骨顴突后方近顳上線處關(guān)鍵孔即可使前顱底和眶頂充分顯露,術(shù)中僅分離側(cè)裂前部,無需磨除蝶骨嵴,可減小額竇開放及無效開顱,且對(duì)腦膜中動(dòng)脈無損傷;其四,骨瓣設(shè)計(jì)較小,可減少術(shù)中骨窗邊緣滲血,術(shù)后也可較好復(fù)位骨瓣,減少皮瓣下或硬膜外血腫。

本研究結(jié)果顯示,LSO組切口長(zhǎng)度小于PT組,這與LSO切口設(shè)計(jì)有關(guān);LSO組手術(shù)時(shí)間短于PT組,可能因?yàn)長(zhǎng)SO入路手術(shù)切口小,可節(jié)省開閉顱時(shí)間,而且術(shù)中無需磨除蝶骨嵴,簡(jiǎn)化了手術(shù)流程;LSO組術(shù)中出血量少于PT組,可能與LSO入路手術(shù)切口小,骨瓣范圍小,術(shù)中能避開顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈等有關(guān);LSO組術(shù)后住院時(shí)間短于PT組,可能也是得益于LSO入路創(chuàng)傷小、恢復(fù)快;上述結(jié)果與既往報(bào)道[12]相似。本研究中LSO組總并發(fā)癥發(fā)生率低于PT組,分析原因:其一,經(jīng)LSO入路手術(shù)可減少術(shù)中出血量,對(duì)降低腦血管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有積極意義;其二,LSO入路骨瓣設(shè)計(jì)、硬膜窗口和額竇開放較小可能有助于減少術(shù)后顱內(nèi)感染、腦脊液漏、硬膜外血腫發(fā)生;其三,經(jīng)LSO入路顳肌切斷少、全層切開皮瓣可減少面神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),且反應(yīng)程度與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān),而過度強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)可影響機(jī)體代謝及免疫功能,不利于患者康復(fù)[13]。TNF-α、IL-6、ET-1均是反映手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的常見炎癥因子。本研究結(jié)果顯示,2組患者術(shù)后血清TNF-α、IL-6、ET-1水平均較術(shù)前升高,但LSO組升高幅度均較PT組低,提示LSO入路對(duì)減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激有積極意義。本研究結(jié)果還顯示,LSO組與PT組預(yù)后良好率分別達(dá)95.4%、90.7%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明兩種手術(shù)入路均可取得較好的預(yù)后。

LSO入路在實(shí)際應(yīng)用時(shí)也存在一定不足[14]:其一,顱底深部、鞍區(qū)后部等的解剖不夠充分,此區(qū)視野較局限、操作難度大,對(duì)術(shù)者要求較高;其二,骨瓣設(shè)計(jì)小,對(duì)于有大量積血、存在腦腫脹等的患者,難以充分顯露各組織,可能需再次擴(kuò)大骨窗,增加損傷。作者認(rèn)為L(zhǎng)SO入路有以下手術(shù)要點(diǎn)。①體位和頭位:術(shù)中應(yīng)保持頭部高于心臟水平,避免顱內(nèi)壓增高;頭架固定結(jié)合動(dòng)脈瘤位置和指向操作,既要避免骨性結(jié)構(gòu)影響術(shù)野,也要避免術(shù)中顳葉遮擋側(cè)裂,增加顳葉牽拉和動(dòng)脈解剖難度。②麻醉:術(shù)中需保持一定麻醉深度,避免因嗆咳、腦壓升高等造成額葉牽拉傷及再出血。③腦壓:對(duì)于術(shù)中嚴(yán)重腦腫脹者,可聯(lián)合脫水劑、麻醉手段、控制性降壓等來降低顱內(nèi)壓;應(yīng)充分解剖腦池和蛛網(wǎng)膜下腔以釋放腦脊液、保障術(shù)野,必要時(shí)可經(jīng)終板-三腦室造瘺來降低腦壓。④操作:術(shù)中所有操作均應(yīng)在蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行,務(wù)必輕柔、銳性分離,避免牽拉顳葉、額葉等,以降低動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)。⑤動(dòng)脈瘤夾閉:應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,明確載瘤動(dòng)脈及各分支解剖關(guān)系,動(dòng)脈瘤夾置于瘤頸部;張力較高的動(dòng)脈瘤可先降低瘤囊壓力后再處理,避免術(shù)中破裂;夾閉后觀察有無血管、神經(jīng)誤夾,評(píng)估活動(dòng)性出血情況,及時(shí)調(diào)整瘤夾,最大程度提高手術(shù)安全性。

綜上所述,LSO入路、PT入路均是顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂急性期顯微夾閉手術(shù)的有效入路,相比之下,LSO入路可進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率,值得臨床推廣應(yīng)用。