許嘉琳,趙 鵬,張先玉,吳豪陽(yáng)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔種植科 鄭州 450052

種植義齒以其美觀、咀嚼效能高、無(wú)需磨削正常鄰牙組織等優(yōu)點(diǎn),受到越來(lái)越多牙列缺損患者的喜愛(ài),已經(jīng)成為修復(fù)牙列缺損的首要手段。由于種植體設(shè)計(jì)和制作工藝的進(jìn)步,種植體的5 a存留率可達(dá)97.2%,10 a存留率可達(dá)95.2%[1]。但隨著種植體使用壽命的延長(zhǎng),種植體并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也在增加。種植并發(fā)癥根據(jù)其屬性可分為生物并發(fā)癥、美學(xué)并發(fā)癥、機(jī)械并發(fā)癥和工藝并發(fā)癥,因機(jī)械并發(fā)癥和工藝并發(fā)癥發(fā)生與修復(fù)密不可分,通常統(tǒng)稱(chēng)為修復(fù)并發(fā)癥[2],主要包括修復(fù)體崩瓷、脫粘接、基臺(tái)及螺絲松動(dòng)、基臺(tái)及螺絲折斷和種植體折斷。本研究回顧性分析接受后牙區(qū)種植支持單冠修復(fù)的742例患者的資料,聚焦于修復(fù)并發(fā)癥的發(fā)生情況,對(duì)種植支持單冠的長(zhǎng)期修復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià),并分析修復(fù)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素,以期對(duì)維持種植修復(fù)體的長(zhǎng)久穩(wěn)定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2010年1月至2015年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔種植科行后牙區(qū)種植單冠修復(fù)且行使功能達(dá)5 a以上的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①種植時(shí)年滿18歲,鄰牙無(wú)嚴(yán)重牙周病及根尖周疾病,或在種植時(shí)鄰牙病變已得到控制。②行后牙區(qū)種植支持單冠修復(fù),且上部修復(fù)體完成并行使功能5 a以上。③病歷資料記錄完整,影像學(xué)資料完整,有定期復(fù)診記錄。排除標(biāo)準(zhǔn):種植體已植入但尚未完成戴牙。本研究已得到該院倫理審查委員會(huì)的審批(批準(zhǔn)號(hào):2021-KY-1138)。

1.2 操作方法術(shù)前對(duì)擬種植區(qū)域做全面的檢查和評(píng)估,根據(jù)種植部位骨量條件確定種植方案。種植體植入后3～6個(gè)月,確定完成骨結(jié)合后,進(jìn)行印模制取,修復(fù)上部結(jié)構(gòu)。永久修復(fù)體的固位方式[3]采用螺絲固位(34顆)、粘接固位(812顆)或非螺絲非粘接固位(254顆),修復(fù)體材料包括金屬烤瓷冠(88顆)、氧化鋯全瓷冠(758顆)或聚合瓷冠(254顆),粘接固位使用U200自粘接樹(shù)脂型水門(mén)汀(美國(guó)3M)。螺絲固位的修復(fù)體順螺絲通道方向戴入,確認(rèn)被動(dòng)就位后,以規(guī)定的扭矩?cái)Q緊,封閉螺絲孔。非粘接非螺絲固位的修復(fù)體(Bicon聚合瓷一體化基臺(tái)冠)采用敲擊固位。上部修復(fù)體就位后調(diào)牙合、拋光。修復(fù)完成后即刻拍攝X射線片,確認(rèn)修復(fù)體是否完全就位,周?chē)欠裼姓辰觿埩?未完全就位或周?chē)姓辰觿埩粽呓o予處理。所有種植體的上部結(jié)構(gòu)修復(fù)過(guò)程均由固定的3名修復(fù)醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)資料采集截至2022年4月31日。①種植體存留:采用Misch等[4]提出的存留標(biāo)準(zhǔn),即仍能行使功能的種植體定義為種植體存留。②修復(fù)體成功以及存留情況:根據(jù)Tey等[5]的標(biāo)準(zhǔn),修復(fù)體成功定義為修復(fù)體在整個(gè)病歷記錄期間沒(méi)有發(fā)生任何并發(fā)癥,失敗是指在病歷記錄中修復(fù)體已被更換或是需要被更換,存留指病歷記錄中修復(fù)體仍在原位行使臨床功能。③修復(fù)并發(fā)癥發(fā)生情況:修復(fù)并發(fā)癥主要包括崩瓷、粘接固位的修復(fù)體發(fā)生脫粘接、基臺(tái)及螺絲松動(dòng)、基臺(tái)及螺絲折斷和種植體折斷。以病歷記錄發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)間作為修復(fù)并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0分析。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組性別、年齡、不良咬合習(xí)慣、修復(fù)體位置,牙位、基臺(tái)類(lèi)型、修復(fù)體材料等的差異,將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistics回歸模型進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線資料本研究共納入742例患者,年齡18～78歲,中位年齡48歲;種植修復(fù)體1 100顆,修復(fù)體行使功能(8.0±1.3) a。

2.2 種植體的存留率種植7～12 a后,1 100顆中有13顆種植失敗,其中1顆因?yàn)榉N植體折斷而拔除;1顆自行松動(dòng)脫落;其余11顆因種植體周?chē)讓?dǎo)致種植體周?chē)俏?出現(xiàn)種植體松動(dòng)而取出。13顆中有1顆在拔除1 a后再次種植,未錄入再次種植修復(fù)的數(shù)據(jù)。種植體存留率為98.8%。

2.3 修復(fù)體成功及存留情況933顆種植修復(fù)體未發(fā)生并發(fā)癥,修復(fù)成功率為84.8%。945個(gè)上部修復(fù)體仍在患者口中行使功能,修復(fù)體存留率為85.9%。

2.4 修復(fù)并發(fā)癥的發(fā)生情況1 100顆修復(fù)體中167顆發(fā)生修復(fù)并發(fā)癥,修復(fù)并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%。85顆種植單冠修復(fù)體發(fā)生崩瓷,發(fā)生率為7.7%。812顆粘接固位修復(fù)體中有52顆發(fā)生脫粘接,發(fā)生率為6.4%。42顆修復(fù)體出現(xiàn)基臺(tái)及螺絲松動(dòng),發(fā)生率為3.8%;僅有5顆出現(xiàn)基臺(tái)及螺絲折斷,1顆發(fā)生折斷。發(fā)生上述修復(fù)并發(fā)癥的種植單冠,155個(gè)選擇返廠重做,其余的經(jīng)過(guò)調(diào)改、重新粘接或緊固螺絲后繼續(xù)使用。

2.5 修復(fù)并發(fā)癥的影響因素分析

2.5.1崩瓷的影響因素分析 崩瓷發(fā)生和未發(fā)生組患者的臨床特征比較見(jiàn)表1。崩瓷影響因素的Logistic回歸分析見(jiàn)表2。不良咬合習(xí)慣和聚合瓷冠是崩瓷的危險(xiǎn)因素。

表1 崩瓷發(fā)生和未發(fā)生組患者臨床特征的比較 例

表2 崩瓷影響因素的Logistic回歸分析

2.5.2脫粘接的影響因素分析 脫粘接發(fā)生和未發(fā)生組患者的臨床特征比較見(jiàn)表3。脫粘接影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表4。不良咬合習(xí)慣和磨牙牙位是脫粘接的危險(xiǎn)因素。

表3 脫粘接發(fā)生和未發(fā)生組患者臨床特征的比較 例

續(xù)表3

表4 脫粘接影響因素的Logistic回歸分析

2.5.3基臺(tái)及螺絲松動(dòng)的影響因素分析 基臺(tái)及螺絲松動(dòng)發(fā)生和未發(fā)生患者的臨床特征比較見(jiàn)表5,影響因素的Logistic回歸分析見(jiàn)表6。個(gè)性化基臺(tái)是基臺(tái)及螺絲松動(dòng)的危險(xiǎn)因素。

表5 基臺(tái)及螺絲松動(dòng)發(fā)生和未發(fā)生組患者的臨床特征比較 例

表6 螺絲及基臺(tái)松動(dòng)影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

與國(guó)外的同類(lèi)研究[1,6]比較,本研究種植體在后牙區(qū)獲得了較高存留率,但修復(fù)體存留率略低。但是這些研究報(bào)道的牙位并不區(qū)分前牙區(qū)和后牙區(qū)。有研究[7]指出,后牙區(qū)修復(fù)并發(fā)癥發(fā)生率大于前牙區(qū),這可能是本研究修復(fù)體存留率稍低的主要原因。

本研究結(jié)果顯示不良咬合習(xí)慣和聚合瓷冠是崩瓷的危險(xiǎn)因素,不良咬合習(xí)慣和磨牙牙位是脫粘接的危險(xiǎn)因素,個(gè)性化基臺(tái)是基臺(tái)及螺絲松動(dòng)的危險(xiǎn)因素。低年齡組脫粘接和基臺(tái)及螺絲松動(dòng)的發(fā)生率較高年齡組高,這可能是由于高齡患者的咀嚼力減退與飲食習(xí)慣改變所致。發(fā)生脫粘接、崩瓷、基臺(tái)及螺絲松動(dòng)等修復(fù)并發(fā)癥的患者大多有磨牙癥、緊咬牙、喜食硬物等不良咬合習(xí)慣,這種不良咬合習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致修復(fù)體過(guò)度負(fù)載,更容易發(fā)生修復(fù)并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致種植失敗[8]。對(duì)于咬合負(fù)載過(guò)大的患者,咬合面可以減少頰舌徑并降低牙尖高度。對(duì)于夜磨牙的患者,制作頜墊分散咬合應(yīng)力;同時(shí)應(yīng)建立種植體相互保護(hù)牙合,避免產(chǎn)生咬合高點(diǎn)[9]。

作者發(fā)現(xiàn)聚合瓷冠的崩瓷發(fā)生率要高于烤瓷冠和全瓷冠,與近期的一項(xiàng)研究[10]結(jié)論相同。聚合瓷是一種類(lèi)瓷樹(shù)脂材料,兼顧了陶瓷的硬度和樹(shù)脂的高彈性。有學(xué)者[11]認(rèn)為,樹(shù)脂基質(zhì)陶瓷的彎曲模量較小,容易發(fā)生崩瓷。但是聚合瓷的彈性模量與天然牙接近,對(duì)種植修復(fù)體受力可以起到緩沖作用,減少修復(fù)體并發(fā)癥的發(fā)生因此被推薦在種植體上使用[12]。烤瓷修復(fù)體與氧化鋯全瓷修復(fù)體的崩瓷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與以往研究[13]的結(jié)果相同。崩瓷的發(fā)生提示牙冠承受了過(guò)重的咬合應(yīng)力,為避免發(fā)生更嚴(yán)重的修復(fù)并發(fā)癥,遇到發(fā)生崩瓷的患者時(shí),需要醫(yī)師仔細(xì)排查應(yīng)力集中點(diǎn)。對(duì)于后牙區(qū)面積較小的崩瓷,可以直接拋光,而對(duì)于大面積反復(fù)崩瓷的患者,可以改做全金屬或者全氧化鋯冠[14]。

本研究中脫粘接的發(fā)生率略高于同類(lèi)研究[1,6]。這可能與患者在后牙區(qū)牙列缺損后缺失修復(fù)治療意識(shí),導(dǎo)致對(duì)合牙伸長(zhǎng),無(wú)法保證充足的修復(fù)空間有關(guān)。在Worni等[15]的研究中,固位喪失的發(fā)生率主要取決于粘接劑的類(lèi)型和基臺(tái)高度。在臨床治療過(guò)程中需要嚴(yán)格控制修復(fù)的適應(yīng)證,對(duì)于對(duì)頜牙伸長(zhǎng)的患者要正畸壓低或者調(diào)磨對(duì)頜天然牙。本研究結(jié)果顯示磨牙牙位是脫粘接的危險(xiǎn)因素,這可能是由于磨牙所承受的咀嚼力和咀嚼效能大于前磨牙[16]。發(fā)生脫粘接的修復(fù)體,大多通過(guò)再次粘接繼續(xù)使用,對(duì)于反復(fù)脫落的修復(fù)體,可以通過(guò)更換大直徑、表面粗化處理過(guò)的個(gè)性化基臺(tái)增大固位力。

有研究[17]結(jié)果顯示成品基臺(tái)的抗斷裂性能、抗疲勞性能、螺絲部位的穩(wěn)定性、內(nèi)部適合性和邊緣適合性均優(yōu)于個(gè)性化基臺(tái),成品基臺(tái)的使用可以減少機(jī)械并發(fā)癥和生物并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中基臺(tái)與螺絲松動(dòng)低于國(guó)外同類(lèi)研究[1,6],是因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者選擇粘接固位的牙冠[18]。此外,預(yù)負(fù)荷是基臺(tái)螺絲穩(wěn)定的關(guān)鍵,在戴冠過(guò)程中應(yīng)遵守制造商推薦的扭矩值,減少基臺(tái)與螺絲松動(dòng)的發(fā)生率[19]。

本研究的局限性在于數(shù)據(jù)代表性不足。另外,由于國(guó)產(chǎn)種植體起步晚,本研究所納入的種植體多數(shù)為進(jìn)口種植,在今后的研究中應(yīng)增加對(duì)國(guó)產(chǎn)種植體的分析。

綜上所述,長(zhǎng)期行使功能的后牙區(qū)種植單冠獲得了可預(yù)期的成功率,其中不良咬合習(xí)慣和聚合瓷冠與崩瓷有關(guān),不良咬合習(xí)慣和磨牙牙位與脫粘接有關(guān),個(gè)性化基臺(tái)與基臺(tái)及螺絲松動(dòng)有關(guān)。建立完善的隨訪和復(fù)查機(jī)制,及時(shí)解決種植修復(fù)體出現(xiàn)的問(wèn)題,是提高修復(fù)體壽命、減少患者椅旁操作時(shí)間的關(guān)鍵。