孫 軍,張麗陽,陳 笛,溫昌明,時(shí)彩麗,蘭端云

1)南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河南南陽 473009 2)南陽市中心醫(yī)院優(yōu)診室門診 河南南陽 473009 3)南陽市中心醫(yī)院護(hù)理部 河南南陽 473009 4)南陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 河南南陽 473009

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)為臨床常見腦血管疾病,通常由腦血管狹窄或閉塞性病變引起,最終導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧,繼而壞死[1]。Solitaire AB支架取栓術(shù)因能快速開通血管、恢復(fù)缺血區(qū)腦組織血流及改善患者預(yù)后而廣泛用于ACI的治療[2],然而在取栓過程中破碎的小栓子極易進(jìn)入遠(yuǎn)端血管,有造成血栓再次形成的可能。針對(duì)該問題,有學(xué)者[3]提出聯(lián)合替羅非班治療,通過抑制血小板聚集,降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。但作者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐,認(rèn)為上述治療方法有待進(jìn)一步完善;考慮到患者神經(jīng)功能缺損,不利于預(yù)后恢復(fù),故建議在上述治療方法的基礎(chǔ)上加用丁苯酞,通過抑制神經(jīng)元凋亡和減輕腦水腫,改善神經(jīng)功能缺損,進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)、改善患者預(yù)后。本研究分析了支架取栓術(shù)聯(lián)合替羅非班及丁苯酞治療ACI的應(yīng)用效果,以期為臨床治療該病提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2020年6月至2021年12月南陽市中心醫(yī)院診治的306例ACI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)顱腦CT或MRI確診。②發(fā)病時(shí)間<6 h。③入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥6分。④頭部CT未見出血灶。⑤發(fā)病前改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)評(píng)分<2分。⑥年齡≥18歲。⑦舒張壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),收縮壓<140 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤。②凝血功能障礙。③精神性疾病。④低血壓。⑤有DSA檢查禁忌。根據(jù)治療方式的不同將患者分為A、B、C 3組,每組102例。

1.2 治療方法所有患者術(shù)前均口服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg,取平臥位。①A組給予支架取栓術(shù)聯(lián)合替羅非班及丁苯酞治療。支架取栓術(shù):于術(shù)前行全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)明確閉塞部位;進(jìn)入手術(shù)室后采用20 g/L利多卡因行局部麻醉,在患者頸內(nèi)動(dòng)脈置入8F導(dǎo)引導(dǎo)管,并在Avigo微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管送達(dá)閉塞段血管,到達(dá)血栓遠(yuǎn)端后通過微導(dǎo)管造影明確閉塞血管遠(yuǎn)端是否通暢及血栓部位,經(jīng)微導(dǎo)管置入Solitaire AB支架(美國(guó)EV3公司;型號(hào):4 mm×20 mm),釋放后等待5 min,回撤支架和微導(dǎo)管,同時(shí)采用注射器抽吸血液,取栓結(jié)束后經(jīng)DSA檢查血管通暢情況。支架釋放后經(jīng)動(dòng)脈鞘管注射替羅非班(8 μg/kg),3 min內(nèi)推完后改為靜脈泵入0.1 μg/(kg·min),持續(xù)24 h。術(shù)后靜脈滴注丁苯酞100 mL/次(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20100041),滴注時(shí)間不少于50 min,2次/d;用藥間隔6 h,持續(xù)治療14 d。對(duì)于疏通效果不佳者可重復(fù)取栓,但取栓次數(shù)≤3次;若取栓3次后仍未疏通,則終止手術(shù)。②B組給予支架取栓術(shù)聯(lián)合替羅非班治療,支架取栓術(shù)操作步驟和替羅非班應(yīng)用同A組。③C組給予支架取栓術(shù)治療,操作步驟同A組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1血管再通情況 于術(shù)后14 d行腦部DSA檢查,采用腦梗死溶栓分級(jí)(TICI)[4]評(píng)估血流灌注情況:無灌注為0級(jí);血管閉塞處有1/3造影劑通過,但遠(yuǎn)端血管無法充盈為1級(jí);血管閉塞處超過2/3有造影劑充盈為2a級(jí);閉塞遠(yuǎn)端完全充盈,但灌注速度較慢為2b級(jí);灌注正常,遠(yuǎn)端閉塞處完全充盈,且速度快為3級(jí);其中,2b、3級(jí)判定為血管再通,0、1、2a級(jí)判定為血管未通。

1.3.2血清學(xué)指標(biāo) 于術(shù)前和術(shù)后14 d采集患者靜脈血5 mL,3 000 r/min離心15 min,取上清液,采用ELISA法測(cè)定神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、6-酮-前列腺素-F1a(6-keto-prostaglandin-F1a,6-k-PGF1a)、鈣結(jié)合蛋白(S100-β)、血栓素B2(thromboxane B2,TXB2)。

1.3.3神經(jīng)功能 于術(shù)前和術(shù)后14 d采用NIHSS和mRS量表評(píng)估患者神經(jīng)功能。NIHSS量表包括11個(gè)條目,總分值為0～42分,得分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。mRS量表包括3個(gè)維度,總分值0～5分,得分越高表示殘疾程度越重;0～2分為預(yù)后良好,3～5分為預(yù)后不良。

1.3.4復(fù)發(fā)率和病死率 3組患者出院后均進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪,每個(gè)月隨訪1次(采用電話、回院復(fù)查的方式),統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率和病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)比較3組患者血管再通情況、復(fù)發(fā)率和病死率的差異,應(yīng)用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析比較3組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)、神經(jīng)功能評(píng)分的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較見表1。由表1可知,3組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組血管再通情況比較見表2。由表2可知,A組的血管再通率高于B組和C組(P<0.05)。

表2 3組血管再通情況比較 例(%)

2.3 3組患者血清學(xué)指標(biāo)比較見表3。由表3可知,術(shù)后A組血清中NSE、S100-β、TXB2水平均低于B組和C組,而6-k-PGF1a高于B組和C組(P<0.05)。

表3 3組患者血清學(xué)指標(biāo)比較

2.4 3組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較見表4。由表4可知,術(shù)后A組的NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均低于B組和C組(P<0.05)。

表4 3組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較 分

2.5 3組患者復(fù)發(fā)率和病死率比較見表5。3組患者均無顱內(nèi)出血、皮膚出血、消化道出血等并發(fā)癥。A組的復(fù)發(fā)率低于B組和C組(P<0.05);A組的病死率與B組、C組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 3組患者復(fù)發(fā)率和病死率比較 例(%)

3 討論

ACI為腦卒中常見類型之一,具有起病急、病情進(jìn)展快、治療時(shí)間窗短及預(yù)后差等特征[5]。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)[6],ACI發(fā)病后致殘率和病死率分別高達(dá)34.5%～37.1%和9.0%～9.6%,故盡早實(shí)施有效治療十分重要,也是控制病情和改善預(yù)后的關(guān)鍵?，F(xiàn)階段,臨床認(rèn)為治療ACI關(guān)鍵在于開通閉塞血管,故常采用溶栓藥物治療,如重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rtPA),但其對(duì)治療時(shí)間窗具有較高的要求,發(fā)病4～6 h內(nèi)溶栓才能有效挽救腦組織缺血半暗帶[7];另外,對(duì)于大血管閉塞患者,其療效欠佳,血管再通率相對(duì)較低。Solitaire AB支架取栓術(shù)為臨床治療ACI的常用辦法,通過將支架引導(dǎo)至血管閉塞部位,使血流恢復(fù)[8];與藥物溶栓相比,可以更快開通血管和恢復(fù)缺血區(qū)腦組織血流,且操作過程可視化,從而確保支架展開位置良好。但取栓操作會(huì)損傷閉塞的血管內(nèi)膜,支架釋放也會(huì)損傷斑塊,造成其破裂[9],破裂的小栓子極有可能隨血液流到其他地方,增加血栓再次形成的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。有研究[12]報(bào)道,血管內(nèi)膜損傷程度會(huì)隨取栓次數(shù)而增加,而內(nèi)膜的過度損傷又會(huì)進(jìn)一步增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

6-k-PGF1a和TXB2為前列環(huán)素、血栓素的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物,前者具有擴(kuò)張血管作用,而后者具有收縮血管和促血小板聚集作用[13]。在正常情況下,6-k-PGF1a與TXB2保持動(dòng)態(tài)平衡;當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損及血小板活化時(shí),TXB2水平則會(huì)明顯升高,6-k-PGF1a水平明顯下降,打破其動(dòng)態(tài)平衡,并通過加重血管收縮和促使血小板聚集,形成血栓[14-15]。在ACI患者中,GPⅡb/Ⅲa受體能與纖維蛋白原結(jié)合,通過使血小板發(fā)生交聯(lián),致血小板活化、聚集[16]。替羅非班是一種可逆性非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,能阻止GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合,降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)該藥物也具有溶解新鮮血栓的效果[17]。丁苯酞為主治急性缺血性腦卒中的常用藥物,具有抑制氧自由基釋放、提高抗氧化酶活性、降低線粒體ATP酶活性,從而減輕氧化應(yīng)激對(duì)腦組織損傷及改善神經(jīng)功能的作用;同時(shí)還能促進(jìn)腦血管新生,通過增加缺血區(qū)毛細(xì)血管數(shù)量,改善缺血腦區(qū)的微循環(huán),促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成;而腦循環(huán)的改善又能增加腦血流量,降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)和提高血管再通率[18]。本研究結(jié)果顯示,給予支架取栓術(shù)聯(lián)合替羅非班治療的B組,其6-k-PGF1a、血管再通率高于單純實(shí)施支架取栓術(shù)治療的C組,而TXB2低于C組,提示替羅非班的加用有利于降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)血管再通;實(shí)施支架取栓術(shù)聯(lián)合替羅非班及丁苯酞治療的A組血管再通率更高,6-k-PGF1a和TXB2的改善更為明顯。另外,腦循環(huán)的改善也能進(jìn)一步加快患者神經(jīng)功能恢復(fù)和保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,繼而減輕神經(jīng)功能缺損癥狀,改善患者預(yù)后[19-20]。術(shù)后A組NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均低于B組和C組,提示支架取栓術(shù)聯(lián)合替羅非班及丁苯酞治療可有效改善患者神經(jīng)功能。此外,術(shù)后A組血清NSE、S100-β水平均低于B組和C組,提示A組治療方案可更有效減少對(duì)腦組織的損害,從而改善患者神經(jīng)功能,并降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述,支架取栓術(shù)聯(lián)合替羅非班及丁苯酞治療效果顯著,有利于提高ACI患者的血管再通率和改善神經(jīng)功能。