劉珍珍,劉 丹,劉冰熔

鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內科 鄭州 450052

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是消化道最常見的間葉源性腫瘤,占消化系統(tǒng)腫瘤的1%～3%,可發(fā)生于消化道任何部位,最常見于胃(60%～65%)[1-2]。GIST生物學行為復雜,異質性較高,可表現(xiàn)為良性、潛在惡性或高度惡性,準確評估腫瘤的惡性潛能對治療方式的選擇及預測預后非常重要[3]。多項研究[4-5]證明,GIST破裂至腹腔是影響預后的危險因素。而GIST破潰到胃腸道腔內對患者預后影響如何,目前尚無定論[6-7]。本研究探討了伴有黏膜面破潰的胃間質瘤的臨床病理特征及黏膜面破潰對預后的影響,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2015年6月至2021年2月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受內鏡或外科手術完整切除(R0切除)的432例胃間質瘤患者的臨床病理資料。納入標準:①術前均行胃鏡檢查。②腫瘤最大徑≥2 cm。③術后病理確診為GIST。排除標準:①存在腫瘤遠處轉移或侵犯鄰近器官。②術前接受化療、放療或其他抗腫瘤治療。③合并其他惡性腫瘤。④臨床或病理資料不完整。按照納排標準,最終納入408例患者。本研究所有胃間質瘤均未破裂至腹腔內。

1.2 研究分組根據(jù)胃間質瘤黏膜面是否破潰,將患者分為破潰組(n=179)和非破潰組(n=229)。胃間質瘤黏膜面破潰的判定標準:術前胃鏡檢查可見胃間質瘤黏膜面有潰瘍、缺損,有或無活動性出血或陳舊性出血斑。

1.3 資料收集收集患者的臨床病理資料,包括性別、年齡、首發(fā)癥狀、腫瘤部位、腫瘤最大徑、核分裂象計數(shù)、危險度分級[參照改良版的美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)危險度分級標準[3]]、免疫組化指標和手術方式。

1.4 隨訪通過門診復查病歷、查閱住院病歷或電話進行隨訪。隨訪時間從手術日開始,截至2022年2月。隨訪項目包括胃鏡或全腹(增強)CT檢查。無復發(fā)生存期定義為自手術日開始,至診斷腫瘤復發(fā)、轉移或最后1次復查的時間。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)。應用χ2檢驗或校正χ2檢驗比較破潰組與非破潰組間性別、年齡、首發(fā)癥狀、腫瘤部位、腫瘤最大徑、核分裂象計數(shù)、危險度分級、CD34、CD117、DOG-1、Ki-67指數(shù)和手術方式的差異。應用Logistic回歸分析影響胃間質瘤黏膜面破潰的危險因素。繪制2組患者的K-M生存曲線并進行l(wèi)og-rank檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 破潰組與非破潰組一般臨床病理資料比較見表1。破潰組與非破潰組首發(fā)癥狀、腫瘤部位、腫瘤最大徑、核分裂象計數(shù)、危險度分級、Ki-67指數(shù)、手術方式比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 破潰組與非破潰組患者一般臨床病理資料的比較 例(%)

續(xù)表1

2.2 胃間質瘤黏膜面破潰的影響因素以胃間質瘤黏膜破潰為因變量,以腫瘤部位、腫瘤最大徑、核分裂象計數(shù)、Ki-67指數(shù)為自變量做Logistic回歸分析;結果顯示,腫瘤位于胃底賁門、腫瘤最大徑>5 cm、核分裂象計數(shù)>5個/50 HPF及Ki-67指數(shù)>5%是胃間質瘤黏膜面破潰的危險因素,見表2。

表2 胃間質瘤黏膜面破潰的影響因素分析

2.3 生存分析截至2022年2月,408例患者中有27例失訪(破潰組14例,非破潰組13例),隨訪時間3～77個月,中位隨訪時間26個月。破潰組165例,其中10例術后腫瘤復發(fā)或轉移;非破潰組216例,其中2例術后腫瘤復發(fā)或轉移。2組生存曲線差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.812,P=0.009),見圖1。

圖1 破潰組與非破潰組患者生存曲線的比較

3 討論

GIST是消化道最常見的間葉源性腫瘤,其破裂至腹腔會導致腫瘤細胞播散、轉移,與患者預后不良有關[4-5]。根據(jù)改良版的NIH危險度分級標準,不論腫瘤最大徑、核分裂象計數(shù)、腫瘤部位如何,破裂至腹腔的GIST都應被歸為高危險度復發(fā)風險組,但其中并不包括破潰到胃腸道腔內的腫瘤[3]。

胃間質瘤黏膜面破潰與腫瘤最大徑密切相關,隨著腫瘤體積的不斷增大,腫瘤表面局部血供不足,導致腫瘤組織缺血壞死、黏膜面破潰,并引起消化道出血。核分裂象計數(shù)則是表示細胞增殖能力的指標,腫瘤的核分裂象計數(shù)越高,其增殖能力越活躍,腫瘤體積增長越快,對血供要求也越高。Ki-67指數(shù)也是一種反映細胞增殖能力的重要指標,與細胞的有絲分裂密切相關,隨著細胞核分裂象數(shù)目的增加而增加[8]。本研究結果提示,腫瘤最大徑>5 cm、核分裂象計數(shù)>5個/50 HPF及Ki-67指數(shù)>5%是胃間質瘤黏膜面破潰的危險因素。另外本研究還發(fā)現(xiàn),腫瘤部位是影響胃間質瘤黏膜面破潰的重要因素,與生長于胃竇胃角的間質瘤相比,胃底賁門部間質瘤更容易發(fā)生破潰,其原因可能與胃底賁門部血供較差,而胃體、胃竇部血供較為豐富有關;但胃各部位的血供是否存在差異仍需進一步的研究去證實。

GIST破潰到胃腸道腔內會導致消化道出血。研究[9]表明,有23%～33%的GIST患者以消化道出血就診。本研究中,有30.4%(124/408)的患者以消化道出血為首發(fā)臨床表現(xiàn)就診,與上述文獻報道一致。近年來,一些研究者發(fā)現(xiàn)GIST合并消化道出血與預后有關,但相關的研究結論并不一致:有學者[6,9-10]發(fā)現(xiàn)消化道出血是GIST術后復發(fā)轉移的危險因素;也有研究[7,11]報道,消化道出血是GIST術后復發(fā)轉移的保護因素。在臨床上,我們發(fā)現(xiàn)部分胃間質瘤患者的胃鏡檢查提示腫物黏膜面發(fā)生了破潰,患者卻沒有以消化道出血為首發(fā)臨床表現(xiàn)就診。本研究破潰組179例患者中,59例(33.0%)未以消化道出血為首發(fā)臨床表現(xiàn)就診,這說明GIST黏膜面破潰后,患者不一定表現(xiàn)為消化道出血。有4例非破潰病例以消化道出血就診,說明有消化道出血的胃間質瘤患者不一定有腫瘤黏膜面破潰。因此,以消化道出血癥狀為分組標準研究GIST合并消化道出血與患者預后的關系可能存在一定的不足[6-7,9-11]。

根據(jù)中國GIST診斷治療共識[3],對于原發(fā)局限性GIST,建議外科手術切除。外科開腹手術曾是首選的治療方式,但由于其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高,因此創(chuàng)傷小的腹腔鏡手術正逐步取代開腹手術成為主要的治療方式。相比外科手術,內鏡下手術具有創(chuàng)傷更小、術后恢復快、體表無疤痕等優(yōu)勢,但主要用于<3 cm GIST的治療[12]。隨著內鏡診療水平的不斷提高,越來越多的研究[13-14]證明,內鏡下切除3～5 cm、甚至5～7 cm的胃間質瘤是可行、安全且有效的。但由于內鏡下治療具有手術難度高、創(chuàng)面縫合難度大、不易完整經(jīng)食管取出等缺點,其臨床應用仍需進一步探討。伴有黏膜面破潰的胃間質瘤體積較大,行外科手術切除的較多。本研究中破潰組有81.0%的患者行外科手術切除治療,明顯高于非破潰組(50.7%)。在選擇手術方式時,除了腫瘤最大徑,腫瘤部位、生長方式等也是需要考慮的因素[13]。臨床醫(yī)生應綜合各個因素,選擇最佳的手術方案。

GIST切除后應根據(jù)腫瘤最大徑、核分裂象計數(shù)、腫瘤原發(fā)部位以及有無破裂對其進行危險度分級,以評估腫瘤的復發(fā)或轉移風險[3]。中、高危GIST患者術后腫瘤復發(fā)或轉移的風險較高,推薦服用伊馬替尼治療,且應常規(guī)隨訪胃鏡、腹盆腔CT或MRI[3]。本研究中,破潰組有71.5%的胃間質瘤危險度分級屬于中高危級,而非破潰組僅34.1%的胃間質瘤屬于中高危級,說明伴有黏膜面破潰的胃間質瘤危險度分級較高,術后腫瘤復發(fā)或轉移的風險較大。本研究生存分析也證明了伴有黏膜面破潰的胃間質瘤患者預后較差,提示臨床醫(yī)生在術后應加強隨訪,盡早發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉移病灶并及時治療,以改善患者的遠期預后。

綜上所述,伴有黏膜面破潰的胃間質瘤一般體積較大、危險度分級較高、預后較差。對于這類患者,我們應加以重視,及早治療。在選擇手術方式時,需綜合考慮腫瘤最大徑、生長部位及生長方式等各個因素。術后應加強隨訪,盡可能較早地發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉移病灶。