趙江濤,秦 臻,于鳳儀,王澤禹,高佳敏,朱 揆,唐俊楠,張金盈

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450052 2)河南省心臟損傷修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州 450052 3)河南省心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 鄭州 450052

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是威脅全世界人民生命健康的重要疾病之一[1]。中青年患者與老年患者在臨床表現(xiàn)、病變特點(diǎn)、治療方案等方面均有差異。其主要發(fā)病機(jī)制為血管中脂質(zhì)斑塊沉積進(jìn)而導(dǎo)致管腔狹窄,引起不同程度的心肌缺血和臨床癥狀[2]。而不穩(wěn)定的脂質(zhì)斑塊一旦破裂,導(dǎo)致血栓形成進(jìn)而堵塞遠(yuǎn)端血管,短時(shí)間內(nèi)即可造成急性心肌梗死(AMI),危及患者生命[3]。在規(guī)定時(shí)間窗內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行血運(yùn)重建是目前首選的AMI治療方案,包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),其中PCI術(shù)因創(chuàng)傷小、可迅速改善心肌缺血等特點(diǎn),已在臨床得到廣泛應(yīng)用[4]。胰島素抵抗在心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用,而甘油三酯-葡萄糖(triglyceride-glucose,TyG)指數(shù)是反映胰島素抵抗的有效指標(biāo)[5],對(duì)心腦血管疾病發(fā)生、癥狀性冠心病、冠狀動(dòng)脈鈣化疾病均具有預(yù)測作用[6],對(duì)冠心病的預(yù)后也有一定預(yù)測價(jià)值[7],但既往研究多局限于中老年人群,其對(duì)AMI預(yù)后的影響也缺乏關(guān)注。因此,本研究討論了TyG指數(shù)對(duì)中青年AMI患者PCI術(shù)后預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2012年1月至2020年1月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院并均于院內(nèi)接受PCI血運(yùn)重建手術(shù)的366例中青年AMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《AMI診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn),即至少具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng),胸痛病史、心電圖動(dòng)態(tài)改變、血清心肌標(biāo)志物變化。②根據(jù)《中國心血管病預(yù)防指南(2017)》《老年人血脂異常管理中國專家共識(shí)》,定義中青年年齡范圍為18～60歲。③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并先天性心臟病、嚴(yán)重的心臟瓣膜病、肥厚型心肌病、肺源性心臟病等。②合并嚴(yán)重的感染性疾病、腫瘤、自身免疫性疾病、肝腎功能不全。本研究已在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè),并經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批號(hào):2021-KY-0719。

1.2 臨床資料和觀測指標(biāo)通過查閱電子病歷系統(tǒng)回顧性收集患者資料。一般臨床資料包括年齡、性別、吸煙史、入院時(shí)Killip心功能分級(jí)、藥物治療史、高血壓病史、高脂血癥病史等?；颊呖崭? h后,采集靜脈血5 mL,3 000 r/min離心10 min,分離血清后低溫保存待測。采用全自動(dòng)電化學(xué)分析儀測定生化指標(biāo),包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、肌酐、空腹血糖、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)。通過心臟超聲測定左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。根據(jù)院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果計(jì)算TyG指數(shù)。TyG指數(shù)=ln(空腹TG×空腹血糖/2)。根據(jù)冠脈造影圖像進(jìn)行Gensini評(píng)分[8]。

1.3 隨訪隨訪形式包括電話、郵件、診室復(fù)診等,隨訪時(shí)間為2012年9月至2022年9月。終點(diǎn)事件為主要不良心血管事件(MACE),包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、心血管疾病再入院、靶血管重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組間LDL的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);年齡、Gensini評(píng)分、空腹血糖、TG、TC、CRP等不符合正態(tài)分布的資料用中位數(shù)(四分位數(shù))表示,采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較;吸煙史、高血壓、高脂血癥、Killip分級(jí)等采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。繪制TyG指數(shù)預(yù)測MACE的ROC曲線。用Kaplan-Meier法繪制高、低TyG指數(shù)組的生存曲線。采用Cox回歸分析評(píng)估TyG指數(shù)與MACE的相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 TyG指數(shù)判斷MACE截?cái)嘀档拇_定根據(jù)TyG指數(shù)和患者M(jìn)ACE發(fā)生情況繪制ROC曲線(圖1),AUC為0.74(95%CI0.69～0.79),約登指數(shù)為0.376,取TyG指數(shù)截?cái)嘀禐?.952,根據(jù)截?cái)嘀祵⒒颊叻譃楦逿yG指數(shù)與低TyG指數(shù)組。

圖1 TyG指數(shù)預(yù)測中青年AMI患者術(shù)后60個(gè)月發(fā)生MACE的ROC曲線

2.2 高、低TyG指數(shù)組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較兩組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的比較見表1。高TyG指數(shù)組的高脂血癥占比、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、LDL、TC、TG高于低TyG指數(shù)組,HDL低于低TyG指數(shù)組。

2.3 低、高TyG指數(shù)組單因素生存分析Kaplan-Meier曲線證實(shí)高TyG指數(shù)組MACE風(fēng)險(xiǎn)較高(P<0.001)(圖2)。

圖2 高TyG指數(shù)組與低TyG指數(shù)組Kaplan-Meier曲線

2.4 TyG指數(shù)與中青年AMI患者預(yù)后的關(guān)系經(jīng)共線性診斷,TyG指數(shù)、LVEF、TG、CRP間無共線性(VIF<5)。Cox回歸分析結(jié)果見表2、3,TyG指數(shù)與患者預(yù)后有關(guān)。

表2 中青年AMI患者結(jié)局的單因素Cox回歸分析結(jié)果

表3 中青年AMI患者結(jié)局的多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

根據(jù)既往報(bào)道[9],TyG指數(shù)與健康人及PCI術(shù)后患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性,也是冠心病、糖尿病患者不良預(yù)后的預(yù)測因素。本研究討論了中青年AMI患者TyG指數(shù)與PCI術(shù)后預(yù)后的關(guān)系,作者發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)是術(shù)后MACE的預(yù)測因素。

胰島素抵抗是指靶器官對(duì)于正常濃度胰島素的反應(yīng)下降,是糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一,也與血管硬化密切相關(guān)。鹽皮質(zhì)激素對(duì)腎小管內(nèi)皮細(xì)胞鈉離子通道(EnNaC)的激活作用已得到廣泛的認(rèn)可,隨后此類鈉離子通道在其他血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞中逐漸被發(fā)現(xiàn),其對(duì)血管硬化的潛在促進(jìn)作用也得到證實(shí)[10]。近年來的研究[11]表明,胰島素也可以激活血管內(nèi)皮細(xì)胞的鈉離子通道,且具有濃度依賴性。對(duì)小鼠進(jìn)行高脂飼喂數(shù)月后,通過高胰島素-正葡萄糖鉗夾實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證其內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞中出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象,并通過細(xì)胞原子力顯微鏡、主動(dòng)脈脈波速度測定等驗(yàn)證血管硬化[12]。以上結(jié)果表明,在胰島素抵抗或高胰島素環(huán)境中,胰島素激活的EnNaC很可能參與了血管硬化和血管重構(gòu)等病理過程。而TyG指數(shù)可用于胰島素抵抗的評(píng)估,研究[13]證實(shí)其具有較高的敏感度和特異度,高TyG指數(shù)和癥狀性冠心病有關(guān)。一項(xiàng)納入1 282例患者的研究[14]表明,在校正了多項(xiàng)混雜因素后,TyG指數(shù)是冠心病合并糖尿病患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)研究[15]結(jié)果表明,TyG指數(shù)高的患者側(cè)支循環(huán)更不豐富,并對(duì)側(cè)支循環(huán)程度有一定預(yù)測價(jià)值。

本研究證實(shí)了TyG指數(shù)在PCI術(shù)后的中青年AMI患者中仍具有較好的預(yù)測價(jià)值,提示其可能是一個(gè)高效且易于獲得的預(yù)測指標(biāo)。但本研究也存在隨訪時(shí)間短、納入患者數(shù)量少、未動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血清學(xué)指標(biāo)等不足之處,未來課題組將在多中心、大樣本量的前瞻性研究中進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的發(fā)現(xiàn)。