李月,黨媛媛,楊曉花,馬春芳,湯榕

寧夏醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院,寧夏 銀川 750004

近年來慢性病在人群中逐漸變得高發(fā)、頻發(fā),已成為威脅人類生命健康最主要的疾病之一。世衛(wèi)組織報告指出,慢性病在世界范圍內(nèi)每年造成 4 100 萬人死亡,占全球總死亡人數(shù)的71%[1],我國慢性病患病率也處于逐年上升趨勢,2019年我國慢性病患者超過2.6億人,因慢性病導致的死亡占總死亡的88.5%[2]。有關研究表明[3-5],慢性病家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的風險明顯高于非慢性病家庭,陷入因病致貧的風險也更高。盡管已有關于寧夏地區(qū)家庭災難性衛(wèi)生支出研究的文獻[6-8],但多集中于農(nóng)村地區(qū),缺乏對城鄉(xiāng)中老年慢性病家庭的研究。因此,研究寧夏中老年慢性病家庭災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生風險及其影響因素,有利于為提高慢性病家庭抵御疾病經(jīng)濟風險的能力提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)主要來源于“慢性病居民疾病經(jīng)濟負擔和經(jīng)濟風險度影響效力機制研究”項目。為保證數(shù)據(jù)具有良好的代表性,采用多階段分層抽樣方法,以寧夏中老年家庭為單位開展現(xiàn)場問卷調(diào)查。第一階段:按照寧夏的經(jīng)濟發(fā)展水平和地域分布特點,選取石嘴山市、銀川市、固原市作為樣本調(diào)查地區(qū),其中石嘴山市、銀川市屬于川區(qū),固原市屬于山區(qū)。第二階段:在第一階段抽樣的基礎上,分別選取石嘴山市惠農(nóng)區(qū)、大武口區(qū)、平羅縣,銀川市西夏區(qū)、金鳳區(qū)、興慶區(qū)、賀蘭縣、永寧縣,固原市原州區(qū)、彭陽縣共計10個區(qū)/縣開展調(diào)查。第三階段:以≥45歲的中老年人作為研究對象,采取方便抽樣方法開展現(xiàn)場問卷調(diào)查,共調(diào)查了1 102戶家庭,其中慢性病家庭774戶。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查法 該項目調(diào)查問卷的設計主要參考我國第六次衛(wèi)生服務調(diào)查問卷,編制形成《寧夏地區(qū)中老年家庭健康調(diào)查表》,問卷內(nèi)容包括以下兩部分:①家庭情況:包括家庭結構、家庭經(jīng)濟情況等;②個人情況:包括一般人口學特征、健康狀況、慢性病患病情況、醫(yī)療服務利用情況、健康相關行為等。其中慢性病指的是高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、肝臟疾病、腦卒中、關節(jié)炎或風濕病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、胃部疾病或消化系統(tǒng)疾病、椎間盤疾病11類疾病。

1.2.2 災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和發(fā)生強度 家庭災難性衛(wèi)生支出(Catastrophic health expenditure, CHE)是指某個家庭的自付醫(yī)療費用(OOP)占家庭非食品性支出(CTP)的比值等于或超過某個標準[9]。參照國際經(jīng)驗將CHE的標準分別定為10%、15%、25%和40%[10],用發(fā)生率、平均差距和相對差距來反映CHE發(fā)生的密度和強度。災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率表示被調(diào)查的慢性病家庭對醫(yī)療支出的風險承受能力。平均差距反映了CHE給整體中老年慢性病家庭帶來的經(jīng)濟影響程度,相對差距則反映了CHE給發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭所帶來的經(jīng)濟影響程度,數(shù)值越大,表示對家庭的影響越大[11]。在公式(1)～(4)中,Ei表示家庭是否發(fā)生CHE,Z為界定標準,N為被調(diào)查家庭總數(shù),H、O、MPO分別表示家庭災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率、相對差距、平均差距。計算公式如下:

(1)

(2)

(3)

(4)

1.3 統(tǒng)計學分析方法

采用Excel 2019整理數(shù)據(jù),利用Stata 14進行數(shù)據(jù)分析。采用頻數(shù)、構成比描述中老年慢性病家庭的基本情況;采用χ2檢驗、Logit回歸模型進行單因素、多因素分析,在Logit回歸模型的基礎上采用邊際效應進一步探究各因素的重要程度。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 家庭基本情況

本研究共調(diào)查了寧夏地區(qū)1 102戶中老年家庭,其中慢性病家庭774戶。中老年慢性病家庭的基本情況如下:城市家庭多于農(nóng)村家庭,家中慢性病患者人數(shù)為1人的最多,家庭常住人口數(shù)主要為1～2人,有60歲及以上老人的家庭較多,子女數(shù)為3人及以上的家庭最多,子女未給過經(jīng)濟支持的家庭多于子女給過經(jīng)濟支持的家庭,非低保戶多于低保戶。見表1。

表1 寧夏中老年慢性病家庭基本情況

采用經(jīng)濟收入五分法,以20%、40%、60%、80%為分界點,將中老年慢性病家庭劃分為5類,每類家庭的年人均收入分別為3 277.65元、7 776.58元、14 369.74元、24 241.29元、45 940.65 元。中老年慢性病家庭過去1年的平均自付醫(yī)療衛(wèi)生費用為18 463.84元,平均非食品支出為13 893.41元。

2.2 家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率及發(fā)生強度

結果顯示,在10%、15%、25%、40%的界定標準下,隨著閾值的上升,寧夏中老年慢性病家庭災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率及平均差距呈下降趨勢,相對差距呈現(xiàn)上升趨勢。在40%的閾值水平下,寧夏中老年慢性病家庭CHE的發(fā)生率為45.10%;平均差距為36.79%,表明寧夏中老年慢性病家庭CHE的發(fā)生強度為36.79%;相對差距為81.57%,表明發(fā)生CHE的中老年慢性病家庭其自付醫(yī)療費用占家庭非食品支出的81.57%。見表2。

表2 不同界定標準下家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率(%)及發(fā)生強度

2.3 家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生風險的影響因素分析

2.3.1 災難性衛(wèi)生支出發(fā)生風險的Logit回歸分析 χ2檢驗結果顯示,除家庭常住人口數(shù)外,其它因素對家庭是否發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的影響均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

按照40%作為家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的閾值,以家庭是否發(fā)生災難性衛(wèi)生支出為因變量,納入單因素χ2檢驗中有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的自變量,進行Logit回歸分析。二元Logit回歸模型結果表明,R2=0.096,LR統(tǒng)計量為96.83,P<0.001,正確預測的比率為68.09%,故模型的擬合效果較好。居住地區(qū)、家中慢性病患者人數(shù)、家中是否有60歲及以上老人3個自變量對家庭是否發(fā)生災難性衛(wèi)生支出具有顯著影響(P<0.05)。見表3。

表3 災難性衛(wèi)生支出發(fā)生風險的Logit回歸分析

2.3.2 災難性衛(wèi)生支出發(fā)生風險的邊際效應分析 邊際效應是從已有擬合模型結果中計算出來的統(tǒng)計量,能夠表示自變量的變化對因變量變化的影響作用大小。由于Logit回歸模型對系數(shù)估計值很難進行解釋,因此計算變量的邊際效應能夠更好的反映自變量變化對因變量變化的影響作用。本研究基于Logit回歸模型,對寧夏中老年慢性病家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的影響因素做邊際效應分析。

結果顯示,相較于城市,農(nóng)村地區(qū)的慢性病家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的概率會提高8.90%;家中慢性病患者人數(shù)越多,家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的概率越大,當家中慢性病患者人數(shù)為2人、3人及以上,其發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的風險分別增加19.75%、23.45%;當家中有60歲及以上老人時,可使家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的概率提升14.48%。見表4。

表4 災難性衛(wèi)生支出發(fā)生風險的邊際效應分析

3 討論

3.1 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

選取寧夏慢性病中老年人為研究對象,考慮到入戶調(diào)查家庭經(jīng)濟水平、疾病醫(yī)療費用支出數(shù)據(jù)存在回顧性偏倚,為最大程度保證實證結果的準確性及科學性,在調(diào)查過程中進行嚴格的質(zhì)量控制,對所有數(shù)據(jù)進行查漏補缺、清洗校對與反復核查,將自付醫(yī)療費用大于醫(yī)療總費用、家庭收入與家庭情況不匹配等不符合常理的數(shù)值進行剔除。在選取變量中,是否發(fā)生家庭災難性衛(wèi)生支出取決于家庭收入和消費支出兩個變量[12],最大程度的保證費用數(shù)據(jù)對研究結果的可靠性,即研究的可信度也得到了一定的保障。

3.2 寧夏中老年慢性病家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生風險較高

災難性衛(wèi)生支出是反映家庭疾病經(jīng)濟風險水平的重要指標[13],黃術生、王怡歡等人的研究表明[14-15],慢性病家庭災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生風險顯著高于非慢性病家庭。本研究結果顯示,寧夏中老年慢性病家庭災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率隨著界定標準的上升呈下降趨勢,在40%閾值水平下,中老年慢性病家庭的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為45.10%,處于較高水平,高于楊菲[16]等人2015年的研究結果,進一步說明慢性病給寧夏中老年家庭帶來了較高的疾病經(jīng)濟風險,加劇了家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的嚴重程度,慢性病家庭更易遭受威脅,陷入因病致貧、因病返貧的困境。

3.3 多種因素對中老年慢性病家庭災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生影響

居住在農(nóng)村地區(qū)、家中慢性病患者人數(shù)越多、有60歲及以上老人的家庭更容易發(fā)生災難性衛(wèi)生支出。與趙欽風、孫彥等人[17,18]的研究結果一致,農(nóng)村慢性病家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的風險顯著高于城市,疾病經(jīng)濟風險的產(chǎn)生不僅與家庭的醫(yī)療衛(wèi)生支出有關,與家庭經(jīng)濟收入也有著密切關聯(lián)[19-20],也說明農(nóng)村家庭抵御疾病經(jīng)濟風險的能力弱于城市。對于慢性病患者來說,門診就醫(yī)和自我醫(yī)療是導致疾病經(jīng)濟風險上升的最主要原因,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層機構應以提升診療能力、完善藥品供給服務為著力點,吸引更多患者到基層就診。

家中慢性病患者人數(shù)越多,意味著醫(yī)療服務利用也會增加,災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生很大程度依賴于衛(wèi)生服務利用率的提高[21-22],因此規(guī)避疾病經(jīng)濟風險應以預防慢性病發(fā)生為出發(fā)點,要以家庭醫(yī)生為載體,促進“醫(yī)防融合”,擴大慢性病患者的家庭醫(yī)生簽約覆蓋率,為慢性病患者提供“防、治、管”一體的健康管理服務,幫助中老年人群樹立健康意識,養(yǎng)成良好生活習慣,重視慢性病防治,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,及時預防疾病以降低疾病風險。

有60歲及以上老人的家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的概率更高,提示高齡人群是慢性病預防控制應關注的重點對象[23]。我國60歲及以上老人約有2.6億人[24],人口老齡化與慢性病的疊加效應加劇了災難性衛(wèi)生支出的風險,政府應加大對老年人的關注度,對老年人定期開展健康教育和健康體檢,在醫(yī)保政策上增加一定的傾向性,提高對老年慢性病患者的補償比例,在降低家庭疾病經(jīng)濟風險的同時也有助于提升老年人幸福感。

利益沖突無