馬冬梅,顧慧敏,孫 珂,束禮梅,章 悅,翁筱楓

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州 310006

新生兒早期基本保健(early essential newborn care,EENC)指南提倡出生時(shí)及出生后3 d內(nèi)給新生兒提供基本保健服務(wù),并預(yù)測(cè)在新生兒娩出3 d內(nèi)運(yùn)用EENC技術(shù),最少能夠降低22%的新生兒死亡率[1]。我國(guó)于2017年將EENC概念引入并應(yīng)用于臨床,核心內(nèi)容包括新生兒立即擦干、延遲結(jié)扎臍帶、母嬰盡早肌膚接觸、首次母乳喂養(yǎng)、常規(guī)保健及新生兒復(fù)蘇等[2]。在剖宮產(chǎn)母嬰返回病房后即刻及3 d內(nèi)讓母嬰穿親撫衣進(jìn)行肌膚接觸至少90 min,符合EENC定義?；贓ENC理念,本研究者研發(fā)了母嬰親撫衣(發(fā)明專(zhuān)利號(hào)ZL 2020 2 0520354.X)將其應(yīng)用于剖宮產(chǎn)新生兒,并進(jìn)行效果探討,為母嬰保健服務(wù)提供指導(dǎo)依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2022年1月至4月收治的100組剖宮產(chǎn)新生兒及產(chǎn)婦進(jìn)行前瞻性研究,將100例剖宮產(chǎn)分娩的新生兒編號(hào),奇數(shù)進(jìn)入觀察組,偶數(shù)進(jìn)入對(duì)照組,各50名。產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn):年齡22～35周歲,孕37～42周;妊娠期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及合并疾病;有完整的認(rèn)知行為能力,無(wú)精神疾病。新生兒納入標(biāo)準(zhǔn):單胎;出生時(shí)1 min、5 min的Apgar評(píng)分8～10分,且母嬰同室;出生體重2 500～4 000 g。產(chǎn)婦排除標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)后伴有嚴(yán)重并發(fā)癥不宜母乳喂養(yǎng)者;伴有傳染性疾病活動(dòng)期不宜母乳喂養(yǎng)者。新生兒排除標(biāo)準(zhǔn):患有先天性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病;后期轉(zhuǎn)兒科診治。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意,審批號(hào):IRB-20220041-R,產(chǎn)婦均自愿參加并簽訂知情同意書(shū)。兩組產(chǎn)婦、新生兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

表2 兩組新生兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

在母嬰返回病房后,解開(kāi)新生兒衣服和產(chǎn)婦上衣,將新生兒側(cè)臥緊貼母親側(cè)旁進(jìn)行肌膚接觸>90 min,期間完成新生兒乙肝疫苗注射,按常規(guī)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理、新生兒護(hù)理等。產(chǎn)后常規(guī)協(xié)助母乳喂養(yǎng),喂養(yǎng)姿勢(shì)為臥式和半躺式。

1.2.2觀察組

母嬰親撫衣為圓領(lǐng)背兜,由白色雙面磨毛布和紗線縫制而成親膚感較好。面料能耐環(huán)氧乙烷滅菌,滅菌后不變形,使用安全,母嬰親撫衣結(jié)構(gòu)示意圖見(jiàn)圖1。母嬰返回病房后立即給新生兒戴上嬰兒帽,新生兒全身裸露趴在產(chǎn)婦胸腹部后,協(xié)助產(chǎn)婦頸部套入母嬰親撫衣的母親套頸帶,再將新生兒兩腿穿過(guò)嬰兒出腿口,兜在臀部托兜里,調(diào)節(jié)松緊將嬰兒固定帶打結(jié),使新生兒安全地固定于產(chǎn)婦胸前,注意勿壓迫新生兒胸背部,保持新生兒呼吸道通暢(見(jiàn)圖2)。母嬰持續(xù)肌膚接觸>90 min,期間完成乙肝疫苗注射,關(guān)注新生兒的呼吸、膚色、體溫、肌張力及覓乳反射,完成第1次母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)后連續(xù)3 d使用親撫衣進(jìn)行EENC,每天>90 min,常規(guī)協(xié)助母乳喂養(yǎng),喂養(yǎng)姿勢(shì)為臥式和半躺式。所有操作與評(píng)估均由工作5～10年的產(chǎn)科護(hù)士完成,實(shí)施前均進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn),以降低因操作或不同測(cè)量者個(gè)體因素所致結(jié)果偏差。

1.嬰兒背部遮蓋巾;2.母親套頸帶;3.嬰兒固定帶;4.嬰兒臀部托兜;5.嬰兒出腿口。

圖2 母嬰親撫衣穿著示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1首次乳汁分泌時(shí)間

產(chǎn)婦回病房后,前2 d做到勤吸吮,每天吸吮10～12次以上,每次吸吮前用1 min人工擠奶法評(píng)估乳汁從乳頭溢出的時(shí)間。由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行宣教、指導(dǎo)及記錄。

1.3.2泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間

Chapman等[3]研究指出,產(chǎn)婦自我感知乳房有明顯的充盈、脹感或有乳汁溢出是泌乳Ⅱ期啟動(dòng)的有效指標(biāo)。本研究評(píng)價(jià)產(chǎn)婦泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間是以新生兒娩出后至產(chǎn)婦感覺(jué)乳房有明顯充盈、脹感或有乳汁溢出所需的時(shí)間。由責(zé)任護(hù)士宣教,產(chǎn)婦自覺(jué)乳房有脹感或有乳汁溢出告知護(hù)士,由責(zé)任護(hù)士評(píng)估后記錄時(shí)間。

1.3.3產(chǎn)婦術(shù)后舒適度

采用由朱麗霞等[4]漢化的舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)。量表包括社會(huì)文化(6個(gè)條目)、心理精神(10個(gè)條目)、環(huán)境(7個(gè)條目)、生理(5個(gè)條目)4個(gè)維度,共28個(gè)條目。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,1分為“非常不同意”,2分為“不同意”,3分為“同意”,4分為“非常同意”?？偡?12分,分?jǐn)?shù)愈高表明產(chǎn)婦舒適度愈高,<60分為低度舒適,60～90分為中度舒適,>90分為高度舒適。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.96,內(nèi)容效度為0.86。

1.3.4新生兒體溫

比較兩組新生兒入病房時(shí)、入病房后60 min體溫及體溫差。

1.3.5新生兒心率和指氧飽和度

監(jiān)測(cè)兩組新生兒肌內(nèi)注射乙肝疫苗前、注射時(shí)、注射后的心率及指氧飽和度的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦觀察指標(biāo)比較及泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間比較

觀察組產(chǎn)婦首次乳汁分泌時(shí)間及泌乳Ⅱ期啟動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。產(chǎn)后3 d兩組產(chǎn)婦術(shù)后舒適度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表3 兩組產(chǎn)婦泌乳相關(guān)指標(biāo)比較 h

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后舒適度比較 例(%)

2.2 兩組新生兒入病房體溫比較

兩組新生兒入病房時(shí)、入室后60 min的體溫差比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。觀察組與對(duì)照組新生兒肌內(nèi)注射時(shí)的心率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017),但指氧飽和度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表6。

表5 兩組新生兒入病房體溫變化比較 ℃

表6 兩組新生兒肌內(nèi)注射乙肝疫苗時(shí)心率及指氧飽和度比較

3 討論

3.1 基于EENC的母嬰親撫衣對(duì)產(chǎn)婦的影響

3.1.1促進(jìn)產(chǎn)婦首次泌乳時(shí)間提前

研究[5]表明,在母嬰早期皮膚接觸過(guò)程中,新生兒頭部貼近母親胸前,產(chǎn)婦的體溫及身上散發(fā)的特殊氣味可對(duì)新生兒產(chǎn)生刺激,使新生兒主動(dòng)覓乳。觀察組新生兒入室后穿著親撫衣俯臥在母親胸前,第一時(shí)間感受到母親的皮膚溫度、氣味,促進(jìn)其產(chǎn)生覓乳行為。新生兒出生后1 h內(nèi)早吸吮和乳房刺激會(huì)引起母親的激素反應(yīng),誘導(dǎo)垂體產(chǎn)生催乳素,從而促進(jìn)乳汁分泌[6]。本研究中,觀察組首次乳汁分泌時(shí)間為4(0,16)h,早于對(duì)照組的17(5,32)h,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。母嬰親撫衣的設(shè)計(jì)符合EENC理念,可促進(jìn)母嬰皮膚接觸,并使新生兒頭部緊貼母親胸口,從而促進(jìn)新生兒覓乳反射和早吸吮,促使首次乳汁分泌時(shí)間的提前。

3.1.2利于產(chǎn)婦泌乳Ⅱ期的啟動(dòng)

剖宮產(chǎn)是一種非自然的分娩方式,多數(shù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)泌乳延遲的現(xiàn)象[7]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入病房后即刻給予母嬰肌膚接觸持續(xù)90 min并連續(xù)進(jìn)行3 d,產(chǎn)婦可近距離觀察新生兒,增進(jìn)親子感情,激活交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),促進(jìn)內(nèi)源性催產(chǎn)素分泌,同時(shí)早吸吮還可以刺激產(chǎn)婦垂體分泌泌乳素及垂體后葉素,進(jìn)而促進(jìn)乳腺管的通暢[8]。本研究中觀察組泌乳Ⅱ期啟動(dòng)平均時(shí)間為44(36,49)h,均在72 h內(nèi),未出現(xiàn)泌乳延遲現(xiàn)象,較對(duì)照組52(48,61)h早,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與前期研究[4]結(jié)果相似。

3.1.3提升產(chǎn)婦術(shù)后舒適感

EENC理念遵循自然規(guī)律,平衡親情需要,促發(fā)母親角色建立,提高滿意率,為母親提供免疫學(xué)、生物活性、心理和環(huán)境方面的益處[8]。持續(xù)母嬰皮膚接觸可促發(fā)人體神經(jīng)心理生物學(xué)路徑,增加母親行為和對(duì)新生兒需求的即時(shí)反應(yīng)[9],提升母親角色的成就感。母嬰親撫衣的使用,有助于新生兒與產(chǎn)婦的親密接觸、交流及撫摸等,增加母嬰感情。同時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后采用半躺式的哺乳姿勢(shì)時(shí)使用親撫衣,產(chǎn)婦處于全身放松的狀態(tài),使產(chǎn)婦心身愉悅。本研究顯示,觀察組產(chǎn)婦術(shù)后舒適度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 基于EENC的母嬰親撫衣對(duì)嬰兒的影響

3.2.1利于穩(wěn)定新生兒心率

郭路等[10]研究提出,新生兒與母親的親密接觸,更有利于新生兒聽(tīng)到母親有節(jié)律的心跳,感知母親因呼吸產(chǎn)生的胸廓起伏,可以使新生兒的應(yīng)激狀態(tài)迅速恢復(fù),通過(guò)安撫使新生兒的舒適感增加。在本研究結(jié)果中,肌內(nèi)注射時(shí)觀察組新生兒心率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017),但指氧飽和度變化差異不明顯。肌內(nèi)注射后,新生兒停止哭泣時(shí)心率和指氧飽和度逐漸接近肌內(nèi)注射前基線水平,兩組具有相同的下降趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017),原因可能是,新生兒心率及指氧飽和度的變化受多種外界及內(nèi)在環(huán)境影響,母嬰親撫衣可起到安撫作用。

3.2.2利于新生兒體溫穩(wěn)定

新生兒娩出后,由于室溫低于子宮內(nèi)溫度,體熱會(huì)經(jīng)對(duì)流等方式流失,易導(dǎo)致新生兒體溫過(guò)低,可能會(huì)出現(xiàn)呼吸窘迫,嚴(yán)重可能會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒,甚至造成腦損傷[11]。早期處理能夠及時(shí)有效糾正和預(yù)防低體溫。本研究?jī)山M新生兒入室時(shí)體溫均偏低,對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但1 h后兩組新生兒的體溫均出現(xiàn)不同程度的體溫下降,這可能與新生兒脫離輻射床,體表面積相對(duì)較大,皮下脂肪較薄,機(jī)體產(chǎn)熱功能不完善,受環(huán)境影響出現(xiàn)不同幅度的體溫下降有關(guān)[12]。但觀察組入室1 h后體溫下降幅度較對(duì)照組小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。剖宮產(chǎn)術(shù)后母嬰同室,早期使用母嬰親撫衣,在持續(xù)母嬰肌膚接觸的過(guò)程中,產(chǎn)婦將身體的溫度直接傳給新生兒,使其體內(nèi)產(chǎn)熱脂肪軟化從而產(chǎn)熱加快,促進(jìn)新生兒體溫的恢復(fù)。史明霞等[13]研究認(rèn)為,90 min的皮膚接觸可刺激皮膚多感官神經(jīng),包括觸覺(jué)、味道等,可以促進(jìn)催產(chǎn)素的分泌,使產(chǎn)婦胸部溫度變高,從而進(jìn)一步使得新生兒體溫上升。同時(shí)溫度提升有利于新生兒血管擴(kuò)張,對(duì)維持新生兒正常體溫有促進(jìn)作用。

3.3 研究建議及局限性

目前,國(guó)內(nèi)的剖宮產(chǎn)實(shí)施新生兒早期保健的研究較少,剖宮產(chǎn)術(shù)EENC技術(shù)臨床實(shí)施建議中指出:在手術(shù)室中行EENC需要醫(yī)生、助產(chǎn)士、麻醉師、病房護(hù)士等共同協(xié)作完成,有組建團(tuán)隊(duì),熟悉流程和標(biāo)準(zhǔn)化考核的過(guò)程,需要較多的人力、物力。本研究應(yīng)用基于EENC理念的母嬰親撫衣,取得較好的效果,并在研究結(jié)果的基礎(chǔ)上制定了穿著母嬰親撫衣行早期保健的流程,使其更有可行性,更有利于EENC臨床推廣。但本研究樣本量較少是其不足之處,希望有多中心大樣本的研究來(lái)支撐本研究的結(jié)論,使剖宮產(chǎn)的EENC能在臨床中不斷推廣實(shí)施。