繆正波,周建芳,陸曉艷,凌 玲

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院,浙江杭州 310007

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是一組體外血液凈化的治療技術(shù),目前已廣泛應(yīng)用于危重癥患者的救治[1]。無隧道無滌綸套導(dǎo)管(non-cuffed catheter,NCC)是CRRT患者最常使用的血管通路之一,妥當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞娇捎行ьA(yù)防出血、感染、滑脫、導(dǎo)管功能不良等并發(fā)癥。目前臨床上常用的固定方法為高舉平臺(tái)固定法(“Ω”固定法),適用于固定臨床各種引流管,不僅可以提高患者的舒適度,而且還可以有效延長導(dǎo)管的使用時(shí)間和防止脫管情況發(fā)生。由于老年患者病程長、基礎(chǔ)狀態(tài)差、應(yīng)激能力下降等特性,病情更易進(jìn)展為危重癥,并且隨著皮膚屏障被不同程度的破壞、導(dǎo)管固定方式不當(dāng)?shù)惹闆r,較容易發(fā)生局部皮膚損傷[2]。同時(shí),危重癥老年患者因長期臥床,需定時(shí)翻身和改變體位,易引起導(dǎo)管流量報(bào)警和非計(jì)劃拔管[3],從而影響血液凈化治療的進(jìn)行?；诖?為改善危重癥老年患者行CRRT時(shí)的導(dǎo)管固定,浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院對(duì)“Ω”固定方法進(jìn)行了改良,為適應(yīng)NCC雙腔的特點(diǎn)形成了雙“Ω”固定法,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年5月至2021年12月,選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院行CRRT的危重癥老年患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;采用NCC作為CRRT的血管通路;持續(xù)CRRT時(shí)間≥24 h;治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過和/或連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過;日常生活活動(dòng)能力(Activity of Daily Living,ADL)評(píng)分為0分,日常生活能力完全依賴;導(dǎo)管滑脫評(píng)分>13分,為高度風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn):患有皮膚疾病且入院時(shí)已存在皮膚損傷者;對(duì)75%乙醇、碘伏等皮膚消毒劑或膠帶過敏者;已經(jīng)存在NCC功能不良伴或不伴感染者;伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙者。根據(jù)自然分組方法按照固定方式的不同分為對(duì)照組(傳統(tǒng)固定法)39例和觀察組(雙“Ω”固定法)41例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并同意,審批號(hào):2022KY128。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1觀察組

采用雙“Ω”固定法。消毒及導(dǎo)管皮膚出口處處置同對(duì)照組,在NCC“Y”型分叉處使用3M彈性柔棉寬膠帶,膠帶長度為8 cm,寬度為6 cm,分別在長度2 cm、4 cm、6 cm處剪開深度為4 cm的切口(膠帶裁剪實(shí)物圖見圖1)。將寬膠帶中間兩條剪開的膠帶分別固定導(dǎo)管動(dòng)、靜脈兩端,寬膠帶360°纏繞后使導(dǎo)管高于皮膚表面0.5 cm左右,周邊固定于患者皮膚,形成“ΩΩ”形態(tài)。導(dǎo)管連接處包裹無菌紗布,不需要額外使用A型非織造布膠帶將其和動(dòng)靜脈血路管再固定于患者皮膚上。雙“Ω”固定見圖2。

圖2 雙“Ω”固定圖

1.2.2對(duì)照組

采用傳統(tǒng)固定法。使用導(dǎo)管護(hù)理包,按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程對(duì)NCC進(jìn)行消毒護(hù)理。用一次性無菌敷貼覆蓋導(dǎo)管出口處及周圍皮膚,調(diào)整導(dǎo)管動(dòng)、靜脈保護(hù)夾,使其尖端方向向上,無菌紗布包裹NCC與導(dǎo)管接連處,用長10 cm,寬1.25 cm的A型非織造布膠帶,以一字固定法粘貼紗布于患者皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者CRRT 24 h內(nèi)導(dǎo)管脫出率(導(dǎo)管縫線脫落或?qū)Ч苊摮銎つw≥1 cm[4])、皮膚受壓情況(參照2014版國際《壓瘡預(yù)防和治療:臨床實(shí)踐指南》[5]分期標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ期及以上視為受壓)、導(dǎo)管流量報(bào)警次數(shù)(動(dòng)、靜脈壓力值異?；蛲肝鰴C(jī)亮紅燈報(bào)警、血泵停泵,或者同時(shí)出現(xiàn)上述兩種情況發(fā)生≥1次)以及敷貼松脫(敷貼潮濕、邊緣卷邊、漏氣脫離皮膚[6])情況。由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行觀察并記錄,數(shù)據(jù)間相互獨(dú)立。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者行CRRT后均未發(fā)生導(dǎo)管脫出,觀察組皮膚受壓、導(dǎo)管流量報(bào)警及敷貼松脫發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 例(%)

3 討論

3.1 危重癥老年患者CRRT的導(dǎo)管固定現(xiàn)狀

老年人皮膚變薄,干燥松弛,膠原蛋白流失,彈性降低,含水量減少,表皮干燥[7]。危重癥老年患者除了以上情況外還常伴有不同程度的營養(yǎng)不良及全身水腫,皮膚組織修復(fù)能力降低,難以愈合[8]。在行CRRT時(shí),傳統(tǒng)的固定方法是將導(dǎo)管直接通過膠帶固定于患者皮膚上,為防止改變體位時(shí)NCC脫出和保證導(dǎo)管流量平穩(wěn),護(hù)士通常會(huì)使用數(shù)條膠帶固定,皮膚與膠布接觸面積過大可能會(huì)導(dǎo)致皮膚變態(tài)反應(yīng),摩擦力和剪切力增加,從而引起皮膚破損[9]。此外,管路直接壓于皮膚表面,皮膚長時(shí)間受壓,易出現(xiàn)壓力性損傷。危重癥患者自主活動(dòng)能力差,常需采用被動(dòng)或被迫臥位,醫(yī)務(wù)人員定時(shí)輔助翻身,若NCC固定不妥易引起位置偏移,導(dǎo)致導(dǎo)管脫出、流量報(bào)警及敷貼松脫等,反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置既加劇醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷又增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 雙“Ω”固定法在CRRT中的優(yōu)勢(shì)

“Ω”固定法是指將單根管道緊密固定在膠布上,導(dǎo)管未直接接觸皮膚,立體粘貼,固定牢固,不易脫落。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良,根據(jù)NCC為雙腔管的特點(diǎn),對(duì)3M彈性柔棉寬膠帶進(jìn)行剪裁處理后同時(shí)固定動(dòng)、靜脈兩根管路,形成“ΩΩ”形態(tài)。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的皮膚受壓、導(dǎo)管流量報(bào)警及敷貼松脫發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因主要是傳統(tǒng)固定方法中導(dǎo)管緊貼患者皮膚,改變體位引起導(dǎo)管流量報(bào)警,需要反復(fù)撕開敷貼調(diào)整導(dǎo)管位置,反復(fù)刺激皮膚,治療中斷,從而影響CRRT效果。雙“Ω”固定法能使導(dǎo)管高抬于皮膚,減少局部受壓;同時(shí)將血路管稍微彎曲,起到緩沖作用,不易發(fā)生導(dǎo)管脫出?；颊吒淖凅w位時(shí),導(dǎo)管不易打折扭曲,確保了導(dǎo)管血流量的平穩(wěn),減少了反復(fù)撕開敷貼調(diào)整導(dǎo)管位置的頻次,降低感染的風(fēng)險(xiǎn),確保透析充分性。此法不需要額外膠帶固定于患者皮膚,減少了數(shù)條膠帶的反復(fù)粘貼對(duì)皮膚的刺激,可更好地保護(hù)患者的皮膚。