陳 霞,藍(lán)麗康,吳素平,陳圓圓

麗水市人民醫(yī)院,浙江麗水 323000

癡呆癥狀主要包括認(rèn)知功能障礙和精神行為癥狀(behavioural and psychological symptoms ofdementia,BPSD),后者表現(xiàn)為淡漠、妄想和幻覺(jué)等[1]。雖然認(rèn)知功能障礙是癡呆的典型癥狀,但BPSD已逐步被認(rèn)為是癡呆的核心臨床特征之一[2]。目前,我國(guó)約75%的癡呆患者為居家照護(hù),BPSD可造成患者對(duì)家屬的親密關(guān)系和情感支持喪失,且加重社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。據(jù)統(tǒng)計(jì),約1/3的癡呆相關(guān)費(fèi)用與BPSD照護(hù)有關(guān)[5]。BPSD概念模型指出,癡呆患者BPSD的影響因素主要包括患者、照顧者和環(huán)境因素[5]。除藥物治療外,家庭環(huán)境特異性干預(yù)可降低癡呆患者BPSD的嚴(yán)重程度,建議準(zhǔn)確識(shí)別相關(guān)影響因素[3]。國(guó)內(nèi)關(guān)于居家癡呆患者BPSD影響因素的研究主要集中于患者、親密關(guān)系及管理策略因素,缺乏其與家庭環(huán)境因素關(guān)系的研究。本研究擬探討家庭環(huán)境因素對(duì)居家癡呆患者BPSD的影響,以期為居家癡呆患者BPSD干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法,選取2021年1月至2022年1月就診于麗水市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診的居家癡呆患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥45歲;符合ICD-10診斷癡呆的標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診斷為癡呆;伴有1個(gè)或多個(gè)癥狀;居住在家中。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心肺等嚴(yán)重疾病。本研究共23個(gè)自變量,按照自變量個(gè)數(shù)的5倍,再考慮20%的樣本流失率,計(jì)算本研究最少樣本量為144例。本研究共發(fā)放215份調(diào)查問(wèn)卷,剔除22份填寫(xiě)不完整、問(wèn)卷項(xiàng)目填寫(xiě)完全一致及填寫(xiě)時(shí)間少于預(yù)實(shí)驗(yàn)時(shí)間的問(wèn)卷,最終納入193份問(wèn)卷,有效回收率為89.8%。本研究獲得麗水市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核,審批號(hào):LLW-FO-403。所有研究對(duì)象均知情同意參與本研究。

1.2 評(píng)價(jià)工具

1.2.1癡呆患者一般資料調(diào)查表

癡呆患者一般資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況和使用精神類(lèi)藥物(如抗精神病藥、抗抑郁藥和安眠藥等)等。由調(diào)查醫(yī)院的醫(yī)生通過(guò)臨床癡呆評(píng)分(Clincial Dementia Rating,CDR)評(píng)估癡呆的嚴(yán)重程度[6]。

1.2.2神經(jīng)精神問(wèn)卷(Neuropsychiatry Inventory,NPI)

由王濤等[7]對(duì)NPI進(jìn)行漢化。問(wèn)卷評(píng)估了BPSD的12種癥狀,包括激動(dòng)、興奮、去抑制、易怒、異常運(yùn)動(dòng)行為、妄想、幻覺(jué)、抑郁、焦慮、冷漠、睡眠和食欲。NPI首先評(píng)估每個(gè)癥狀是否存在(存在=1,不存在=0),對(duì)于有癥狀的患者,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法評(píng)估頻率(1分至4分表示頻率為偶爾至>1次/d)和Likert 3級(jí)評(píng)分法評(píng)估嚴(yán)重程度(1分至3分表示嚴(yán)重程度為輕微至明顯)。每個(gè)癥狀得分=頻率得分×嚴(yán)重程度得分。NPI總分為各癥狀得分之和,范圍為0～144分,評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重,Cronbach’s α系數(shù)為0.638。

1.2.3癡呆老年人照顧環(huán)境調(diào)查問(wèn)卷

李小衛(wèi)等[8]編制了此問(wèn)卷,用于評(píng)估癡呆患者的家庭環(huán)境,包括4個(gè)維度、16個(gè)條目。安全性(3個(gè)條目):房間無(wú)障礙物,便于行走;地面防滑/有水及時(shí)擦;危險(xiǎn)品管理得當(dāng)。隱私性與社交性(2個(gè)條目):有與他人共處的空間;患者有獨(dú)立的活動(dòng)空間。穩(wěn)定性/可預(yù)測(cè)性(5個(gè)條目):生活作息規(guī)律化;居室布置不常有太大變動(dòng);日常用品放置醒目、固定;房門(mén)有易于辨認(rèn)的特殊標(biāo)志;有大的時(shí)鐘、日歷或時(shí)間表。個(gè)性化刺激(6個(gè)條目):有患者喜歡/熟悉的物品;居室溫度適宜,定時(shí)通風(fēng);活動(dòng)區(qū)光線適宜,照明充分;活動(dòng)區(qū)噪音低,無(wú)不良?xì)馕?房間色調(diào)柔和,適合患者喜好;有感官刺激。每個(gè)條目的回答為“是”(1分)或“否”(0分)。量表得分0～16分,得分越高表示家庭環(huán)境越好。量表的整體Cronbach’ s α系數(shù)為0.70。

1.3 數(shù)據(jù)收集及質(zhì)量控制

通過(guò)醫(yī)院門(mén)診信息系統(tǒng)提取患者一般資料、NPI得分。家庭環(huán)境評(píng)估采用電子問(wèn)卷形式,在自愿的基礎(chǔ)上于患者就診時(shí)讓陪診家屬通過(guò)微信掃碼獲取電子問(wèn)卷,以匿名的方式進(jìn)行填寫(xiě)。選擇符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的21例研究對(duì)象進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn),優(yōu)化調(diào)查內(nèi)容和流程。預(yù)實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象完成調(diào)查的時(shí)間為182～1 121 s,正式調(diào)查時(shí)要求在預(yù)實(shí)驗(yàn)時(shí)間內(nèi)完成問(wèn)卷并當(dāng)場(chǎng)提交。由2名研究者計(jì)算、核對(duì)并錄入數(shù)據(jù),同時(shí)剔除填寫(xiě)不完整、項(xiàng)目填寫(xiě)完全一致的問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 居家癡呆患者一般資料與NPI得分的單因素分析

本研究共調(diào)查193例居家癡呆患者,NPI得分(27.58±9.00)分,一般資料及與NPI得分的單因素分析見(jiàn)表1。

表1 居家癡呆患者一般資料與NPI得分的單因素分析(n=193)

2.2 癡呆老年人照顧環(huán)境調(diào)查問(wèn)卷得分與NPI得分的相關(guān)性

癡呆老年人照顧環(huán)境調(diào)查問(wèn)卷各條目平均得分見(jiàn)表2。癡呆老年人照顧環(huán)境調(diào)查問(wèn)卷總分及各維度得分與NPI得分的相關(guān)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)表3。

表2 癡呆老年人照顧環(huán)境調(diào)查問(wèn)卷各條目平均得分

表3 癡呆老年人照顧環(huán)境調(diào)查問(wèn)卷得分與NPI得分相關(guān)性比較

2.3 居家癡呆患者家庭環(huán)境因素與BPSD的多因素線性回歸分析

將癡呆患者單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)的變量及癡呆老年人照顧環(huán)境調(diào)查問(wèn)卷各維度得分作為自變量(自變量賦值見(jiàn)表4),癡呆患者NPI得分為因變量(按原值輸入),進(jìn)行多因素線性回歸分析。多因素線性回歸分析結(jié)果顯示:年齡、文化程度、癡呆嚴(yán)重程度、隱私性與社交性、穩(wěn)定性/可預(yù)測(cè)性、個(gè)性化刺激與居家癡呆患者NPI得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5,但使用精神類(lèi)藥物與安全性得分與NPI得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 自變量賦值

表5 居家癡呆患者BPSD的影響因素多因素線性回歸分析

3 討論

3.1 影響居家癡呆患者BPSD的一般資料分析

本研究結(jié)果顯示,高齡、高學(xué)歷和高癡呆嚴(yán)重程度是居家癡呆患者BPSD的影響因素。高學(xué)歷是居家癡呆患者BPSD的影響因素,原因可能是癡呆患者會(huì)隨著功能下降和社會(huì)角色弱化降低自尊,受過(guò)高等教育的癡呆癥患者可能擔(dān)任重要的社會(huì)職位,其失落和落差感可能更強(qiáng)。高齡、高癡呆嚴(yán)重程度與癡呆患者的器質(zhì)性改變程度相關(guān)。同時(shí),相關(guān)研究[9]指出,癡呆嚴(yán)重程度由輕度進(jìn)展到重度時(shí)其部分BPSD也會(huì)增加,如幻覺(jué)。分析原因可能是,在疾病的初始階段幻覺(jué)容易被護(hù)理人員糾正,但隨著癡呆癥嚴(yán)重程度的增加,患者無(wú)法輕易地接收護(hù)理人員傳達(dá)的信息,幻覺(jué)亦會(huì)加重。建議根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行歸類(lèi)分析,提出針對(duì)性干預(yù)策略。

3.2 家庭環(huán)境因素

3.2.1隱私性與社交性

本研究結(jié)果顯示,隱私性與社交性和居家癡呆患者NPI得分呈負(fù)相關(guān),家庭環(huán)境的隱私性與社交性是居家癡呆患者BPSD的影響因素之一。分析原因可能是:家庭環(huán)境的隱私性與社交性可以提升居家癡呆患者與他人進(jìn)行社交的意愿與機(jī)會(huì),促進(jìn)交流與情感輸出,減輕患者的不安全感,同時(shí)也可減輕照護(hù)者負(fù)擔(dān),有利于理解癡呆患者的病情變化及尊重個(gè)人需求。研究[10]指出,應(yīng)重視癡呆患者生活空間的獨(dú)立性,且較小的生活空間可以改善癡呆患者的焦慮和抑郁,較小的進(jìn)食環(huán)境可以減少癡呆患者進(jìn)食分心,從而改善患者因進(jìn)食環(huán)境的不安全感而產(chǎn)生的激越現(xiàn)象。生活環(huán)境的隱私性對(duì)癡呆患者較為重要,應(yīng)在了解其人生經(jīng)歷的基礎(chǔ)上盡可能地創(chuàng)造隱私環(huán)境,為居家癡呆患者提供隱私的空間,能為其帶來(lái)生理及心理上的安全感。

3.2.2穩(wěn)定性/可預(yù)測(cè)性

由于癡呆患者多存在視覺(jué)空間障礙、定向功能障礙,對(duì)環(huán)境的識(shí)別及適應(yīng)能力降低,因此,維持穩(wěn)定、熟悉的環(huán)境,并在環(huán)境中提供恰當(dāng)?shù)亩ㄏ蛐跃€索對(duì)于癡呆患者較為重要[10]。本研究結(jié)果顯示,穩(wěn)定性/可預(yù)測(cè)性和居家癡呆患者NPI得分呈負(fù)相關(guān),是居家癡呆患者BPSD的影響因素之一。分析原因可能為:高穩(wěn)定性的居住環(huán)境可以縮短癡呆患者對(duì)陌生環(huán)境的熟悉期,增進(jìn)安全感,比如居家癡呆患者實(shí)際上可能并不想離開(kāi)居住地,但由于其看到一扇門(mén),并且想要通過(guò)此扇門(mén),因此無(wú)意中退出了他們的住處,所以減少家庭中引起“退出”的視覺(jué)提示物,可以適當(dāng)阻止患者的徘徊行為和減輕定向障礙[11]。研究[12]建議,在居家癡呆患者房門(mén),如衛(wèi)生間增加顏色、圖片指示等,能使患者快速找到衛(wèi)生間,減少失禁和徘徊的發(fā)生,或通過(guò)房間內(nèi)放置較大的時(shí)鐘、日歷或時(shí)間表,加強(qiáng)患者對(duì)時(shí)間及季節(jié)的感知,可減緩時(shí)間定向力衰退和妄想、幻覺(jué)。但本研究結(jié)果顯示,房門(mén)有易于辨認(rèn)的特殊標(biāo)志得分0.50分,有大的時(shí)鐘、日歷或時(shí)間表得分0.46分,得分較低。分析原因可能是居家癡呆患者家庭環(huán)境的疾病針對(duì)性布置欠缺,家屬相關(guān)知識(shí)缺乏,未意識(shí)到家庭環(huán)境對(duì)患者BPSD的改善性。

3.2.3個(gè)性化刺激

本研究結(jié)果顯示,個(gè)性化刺激和居家癡呆患者NPI得分呈負(fù)相關(guān),是居家癡呆患者BPSD的影響因素之一。目前,有關(guān)居家癡呆患者家庭環(huán)境個(gè)性化刺激的對(duì)居家癡呆患者BPSD影響的研究存在一定爭(zhēng)議,研究主要集中于多感官刺激療法(multi-sensory stimulation,MSS),是以燈光效果、真實(shí)的觸感、冥想音樂(lè)和令人放松的香氣為媒介,為癡呆患者提供以視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、味覺(jué)和嗅覺(jué)為主的感官刺激的治療方法,提供感官環(huán)境,減少腦力活動(dòng),使癡呆患者感官刺激活動(dòng)和感官平靜活動(dòng)達(dá)到平衡[12-13]。但有相關(guān)研究[14]指出,多感官刺激對(duì)激越癡呆患者的行為和心理癥狀無(wú)效。有些癡呆患者因其隨機(jī)的燈光、聲音和形狀而感到不安,反而引起B(yǎng)PSD,且其他多感官刺激如燈光、其他聲音和形狀等未顯示對(duì)激越癡呆患者有效,亟待研究。建議在進(jìn)行家庭環(huán)境設(shè)計(jì)時(shí),應(yīng)重視因個(gè)人的歷史、文化、宗教和認(rèn)知損傷程度,根據(jù)不同居家癡呆患者的需求差異進(jìn)行針對(duì)性的刺激。

3.2.4安全性

家庭環(huán)境安全是癡呆患者的生理安全保障中的一個(gè)關(guān)鍵因素,而且在其BPSD問(wèn)題的發(fā)展中也起著重要作用。但本研究多因素線性回歸結(jié)果顯示:安全性與居家癡呆患者NPI得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因可能為:家庭環(huán)境的安全性主要影響患者的不良事件的發(fā)生,與其BPSD的相關(guān)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證,且關(guān)于癡呆患者環(huán)境安全的研究較多,但由于較難對(duì)真正影響安全相關(guān)的環(huán)境因素做出適當(dāng)?shù)母淖?相關(guān)意見(jiàn)較零散,給證據(jù)轉(zhuǎn)化帶來(lái)障礙。