丁忠麗 崔蕾 儲(chǔ)開東

傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)是EB病毒(EBV)感染所致的多因素和多類型的臨床綜合征,是兒童常見的感染性疾病之一[1]。IM大多為自限性疾病,但在疾病過(guò)程中可累及并導(dǎo)致多器官功能損害,其中以肝損傷最常見[2]。肝臟是EBV最易侵犯的器官之一,有70%～90%的IM患兒可出現(xiàn)不同程度的肝功能損害,多以肝轉(zhuǎn)氨酶升高為主,部分可出現(xiàn)膽紅素代謝異常導(dǎo)致急性淤膽型肝炎,極少數(shù)患兒出現(xiàn)暴發(fā)性肝炎提示預(yù)后不佳[3]。C-反應(yīng)蛋白(CRP)是急性期正向反應(yīng)蛋白,白蛋白(Alb)是急性期負(fù)向反應(yīng)蛋白,C-反應(yīng)蛋白/白蛋白比值(CAR)反映機(jī)體的急性炎癥狀態(tài)和肝功能水平,常應(yīng)用于多種嚴(yán)重感染的診斷評(píng)估[4],但目前鮮見關(guān)于IM的相關(guān)研究報(bào)道。CD4+和CD8+T細(xì)胞維持和調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能平衡,CD4+/CD8+表達(dá)水平與機(jī)體的免疫功能呈正相關(guān)[5]。本研究探討CAR和CD4+/CD8+表達(dá)水平與IM肝損傷患兒病情程度和疾病預(yù)后的相關(guān)性,旨在為早期診斷、病情監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選擇南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院兒科2020年7月—2022年3月收治的IM患兒130例,列入觀察組;按照肝功能檢查是否異常分為肝損傷組(n=86)和非肝損傷組(n=34);選擇同期在本院健康體檢兒童50例,列入健康組。肝損傷組中男性48例,女性38例;年齡2～12歲,平均(7.26±2.38)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)為10.5～18.2 kg/m2,平均(14.84±1.56)kg/m2;病程2～7 d(3.58±1.04)d。非肝損傷組中男性28例,女性16例;年齡2～12歲,平均(7.21±2.35)歲;BMI為10.4～18.5 kg/m2,平均(14.89±1.52)kg/m2;病程2～7 d(3.54±1.06)d。對(duì)照組中男性29例,女性21例;年齡2～12歲,平均(7.34±2.39)歲;BMI為10.3～18.4 kg/m2,平均(14.80±1.55)kg/m2。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具可比性。

二、病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

(1)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)流行學(xué)、典型癥狀體征、血清學(xué)和抗體檢測(cè),符合IM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];肝功能檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)>50 U/L和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)>40 U/L和/或總膽紅素(TBil)≥20 mol/L[7]。(2)入選標(biāo)準(zhǔn):①首先發(fā)病;②年齡2～12歲;③患兒監(jiān)護(hù)人知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。(3)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他細(xì)菌、病毒、支原體等感染;②原發(fā)性肝膽疾病,其他因素導(dǎo)致的肝損傷;③免疫性疾病。(4)剔除標(biāo)準(zhǔn):資料不完整,中途退出研究,失訪等。

三、研究方法

(一)指標(biāo)檢測(cè) (1)觀察組于入院后第2天(對(duì)照組于體檢當(dāng)日),采集清晨空腹上肢靜脈血液5 mL,以3000 r/min的速度離心10 min后備用。使用全自動(dòng)生化分析儀,采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法檢測(cè)ALT、AST、Alb和總膽汁酸(TBA)水平;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定CRP和免疫球蛋白M(IgM)水平;使用流式細(xì)胞分析儀和配套試劑,檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD4+和CD8+的表達(dá)水平;使用熒光定量基因擴(kuò)增分析儀,采用實(shí)時(shí)熒光探針定量PCR技術(shù)檢測(cè)EBV DNA載量。計(jì)算CAR和CD4+/CD8+。(2)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)包括急性生理學(xué)變量、年齡因素和慢性健康狀況等項(xiàng)目,總分0～71分,評(píng)分越高表示病情越嚴(yán)重[8]。

(二)臨床分組 (1)根據(jù)肝功能異常程度,將觀察組分成輕度肝損傷組(50 U/L>ALT和/或80 U/LALT和/或AST≤200 U/L和/或TBil<20 mol/L,n=30)和重度肝損傷組(200 U/L>ALT和/或AST,TBil≥20 mol/L,n=22)。(2)根據(jù)EBV DNA 峰值載量將觀察組分為低載量組(EBV DNA載量<2lg 拷貝/mL,n=14)、中載量組(EBV DNA載量2～4 lg拷貝/mL,n=57)和高載量組(EBV DNA載量>4lg拷貝/mL,n=15)。(3)根據(jù)研究時(shí)間,將觀察組分成急性期和恢復(fù)期,均為86例。

(三)分析方法 (1)比較觀察組和對(duì)照組、觀察組各亞組之間的CAR和CD4+/CD8+比值。(2)Pearson分析觀察組患兒CAR和CD4+/CD8+與TBA、IgM和APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性。(3)繪制受試者工作特征曲線(ROC),分析單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)CAR和CD4+/CD8+對(duì)IM合并肝損傷患兒的評(píng)估效能。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、三組CAR和CD4+/CD8+的比較

肝損傷組的CAR高于非肝損傷組和健康組,呈遞減趨勢(shì);CD4+/CD8+低于非肝損傷組和健康組,呈遞增趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組NCAR和CD4+/CD8+的比較

二、不同肝損傷亞組CAR和CD4+/CD8+的比較

觀察組中,重度肝損傷亞組的CAR高于中度和輕度亞組,呈遞減趨勢(shì);CD4+/CD8+低于中度和輕度亞組,呈遞增趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同肝損傷亞組CAR和CD4+/CD8+的比較

三、不同EBV DNA載量亞組CAR和CD4+/CD8+的比較

觀察組中,高載量亞組的CAR高于中載量和低載量亞組,呈遞減趨勢(shì);CD4+/CD8+低于中載量和輕載量亞組,呈遞增趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同EBV DNA載量亞組CAR和CD4+/CD8+的比較

四、不同病程CAR和CD4+/CD8+的比較

觀察組中,急性期時(shí)的CAR高于康復(fù)期,CD4+/CD8+低于康復(fù)期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同病程CAR和CD4+/CD8+的比較

五、觀察組CAR和CD4+/CD8+的與TBA、IgM和APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性

Pearson分析顯示,IM肝損傷患兒的CAR與TBA、IgM和APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān),CD4+/CD8+呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見表5。

表5 CAR和CD4+/CD8+與TBA、IgM和APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性

六、CAR和CD4+/CD8+聯(lián)合檢測(cè)對(duì)IM患兒肝損傷的評(píng)估價(jià)值

ROC顯示,CAR和CD4+/CD8+單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估IM肝損傷患兒的AUC分別為0.794、0.758和0.916,聯(lián)合檢測(cè)的敏感度和特異性均高于任一單項(xiàng)檢測(cè)的效能,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表6和圖1。

圖1 IM肝損傷患兒CAR和CD4+/CD8+檢測(cè)診斷的ROC曲線

表6 CAR和CD4+/CD8+聯(lián)合檢測(cè)對(duì)IM患兒肝損傷的評(píng)估價(jià)值

討 論

IM的病理機(jī)制為EBV感染誘發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng),釋放出大量的炎癥介質(zhì)和氧自由基,誘發(fā)炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷,在肝臟內(nèi)發(fā)生持續(xù)性炎癥反應(yīng),導(dǎo)致肝酶和膽紅素代謝異常等肝功能損害表現(xiàn)[9];EBV感染誘發(fā)機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)導(dǎo)致免疫功能紊亂,促使大量細(xì)胞因子釋放,產(chǎn)生毒性反應(yīng)損傷肝細(xì)胞[10]。EBV DNA載量可如實(shí)反映機(jī)體免疫和EBV之間的平衡性,與患兒炎癥應(yīng)激水平、免疫功能狀態(tài)和肝損傷程度顯著相關(guān)[11]。

CRP是肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相正向反應(yīng)蛋白,在機(jī)體遭受病毒或細(xì)菌等微生物感染的早期,可被炎癥細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)激活,通過(guò)激活補(bǔ)體和吞噬細(xì)胞功能發(fā)揮炎癥應(yīng)激反應(yīng)作用,加重感染和導(dǎo)致器官功能損傷[12]。Alb是由肝臟合成的急性時(shí)相負(fù)向反應(yīng)蛋白,具有維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝和滲透壓等重要的生理功能,當(dāng)炎癥反應(yīng)增加毛細(xì)血管通透性和肝功能損害時(shí)血清水平略有下降[13]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明[14-15],CAR與機(jī)體的炎癥反應(yīng)水平、高凝狀態(tài)、微血栓形成等密切相關(guān),其水平變化與機(jī)體感染的嚴(yán)重程度顯著相關(guān),是骨科置入物手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因子[16];可評(píng)價(jià)機(jī)體的炎癥狀況和肝功能水平,是評(píng)估乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭患者病情和預(yù)后的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物[17];肝硬化患者的Alb水平明顯降低,并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)時(shí)CRP水平升高,導(dǎo)致CAR水平顯著升高,是肝硬化患者并發(fā)SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18];肺血栓產(chǎn)生炎癥反應(yīng)激活凝血酶原,促進(jìn)多種細(xì)胞因子和黏附因子的表達(dá),導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,CAR水平是肺血栓栓塞癥患者疾病程度和預(yù)后的評(píng)估標(biāo)志物[19]。本研究結(jié)果顯示,IM肝損傷患兒的CAR水平顯著高于非肝損傷患兒和健康兒童,且隨著肝功能損害程度和EBV DNA載量的增加而逐漸升高,在疾病的康復(fù)期逐漸下降,提示CAR表達(dá)水平與IM合并肝損傷患兒的病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后呈顯著正相關(guān),應(yīng)早期給予抗炎和護(hù)肝治療,可作為病情和預(yù)后評(píng)估的預(yù)測(cè)因子。

EBV感染通過(guò)誘發(fā)和激活機(jī)體免疫能力相關(guān)因子,導(dǎo)致以細(xì)胞凋亡為主要表現(xiàn)的靶器官功能損害[20]。B淋巴細(xì)胞表面有EBV受體,是EBV主要攻擊和首先受累的靶細(xì)胞,可導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞抗原性改變和轉(zhuǎn)化為T淋巴細(xì)胞效應(yīng)細(xì)胞[21]。CD4+T細(xì)胞具有激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞并維持其數(shù)量和功能,生成和支持高親和力抗體等生理作用[22];CD8+T細(xì)胞能溶解受感染失去免疫活性的靶細(xì)胞并使之凋亡,通過(guò)發(fā)揮細(xì)胞毒作用調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能,是IM患者并發(fā)肝損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]。EBV侵襲患兒的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng),誘導(dǎo)CD8+T細(xì)胞大量增殖并被肝臟選擇性捕獲,血清表達(dá)水平顯著升高[24]。大量CD8+T細(xì)胞通過(guò)T細(xì)胞內(nèi)抗原和穿孔素等細(xì)胞毒性顆粒的高表達(dá),產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì),與肝竇內(nèi)活化淋巴細(xì)胞發(fā)生旁觀者效應(yīng),誘導(dǎo)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)釋放大量氧自由基,導(dǎo)致肝損傷[25]。大量具有細(xì)胞毒性的CD8+T細(xì)胞使具有免疫調(diào)節(jié)功能的CD4+T細(xì)胞被逐漸消耗,導(dǎo)致CD4+水平下降和免疫功能紊亂[26]。本研究顯示,IM肝損傷患兒的CD4+/CD8+表達(dá)水平顯著低于非肝損傷患兒和健康兒童,且隨著肝功能損害程度和EBV DNA載量的增加而逐漸下降,在疾病的康復(fù)期逐漸升高,提示CAR表達(dá)水平與IM合并肝損傷患兒的病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān),可作為病情和預(yù)后評(píng)估的預(yù)測(cè)因子,應(yīng)早期給予調(diào)節(jié)免疫和護(hù)肝治療。IM患兒的CD4+/CD8+顯著高于非IM患兒,通過(guò)檢測(cè)末梢血淋巴細(xì)胞亞群水平可快速了解患兒的免疫狀態(tài),為早期診斷和免疫療法提供理論參考[27];對(duì)IM患兒采用干擾素α1b聯(lián)合輔助治療后CD4+/CD8+水平顯著升高,有效改善了免疫功能,減輕了炎癥應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)了臨床癥狀的緩解[28],均與本研究結(jié)果一致。

EBV感染浸潤(rùn)肝膽管釋放大量的促炎細(xì)胞因子,影響肝竇和小膽管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能,出現(xiàn)TBA水平升高等膽紅素代謝功能異常表現(xiàn)[7]。B細(xì)胞是體液免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞,EBV感染B細(xì)胞后產(chǎn)生大量IgM,以期增強(qiáng)機(jī)體的免疫和抗感染能力[1]。APACHEⅡ評(píng)分包括生命體征、血流動(dòng)力學(xué)、血生化、血常規(guī)和格拉斯哥昏迷量表等參數(shù),評(píng)分與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[9]。本研究Pearson顯示,IM肝損傷患兒的CAR與TBA、IgM和APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān),CD4+/CD8+呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)提示IM肝損傷患兒的病情越嚴(yán)重,CAR表達(dá)水平越高,CD4+/CD8+表達(dá)水平越低,能反映病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后。本研究進(jìn)一步ROC顯示,CAR和CD4+/CD8+單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估IM患兒肝損傷的AUC分別為0.794、0.758和0.916,聯(lián)合檢測(cè)的敏感度和特異性均高于任一單項(xiàng)檢測(cè)的效能(P<0.01),提示CAR和CD4+/CD8+水平聯(lián)合檢測(cè)的效能顯著高于任一單項(xiàng)檢測(cè),對(duì)IM肝損傷患兒的病情和預(yù)后評(píng)估的價(jià)值較高,與國(guó)內(nèi)外[19, 29]研究結(jié)果一致。

綜上,血清CAR和CD4+/CD8+表達(dá)水平與IM肝損傷患兒的病情嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后顯著相關(guān),聯(lián)合檢測(cè)的效能更高,在早期診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后評(píng)估等方面的臨床價(jià)值較高。當(dāng)然,本研究還存在未能多中心分組、樣本量相對(duì)較小和對(duì)治療康復(fù)的動(dòng)態(tài)性監(jiān)測(cè)不夠等不足之處,有待于今后日常工作研究中注重。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。