呂冠海 陳瑞文 魏強

惡性梗阻性黃疸致死率、發(fā)病率高,多數(shù)惡性梗阻性黃疸確診時已喪失外科手術機會[1-3]。膽道支架植入術雖可延長晚期惡性梗阻性黃疸患者的生存時間,但腫瘤生長能夠造成植入金屬支架閉塞,覆膜支架雖能夠阻礙腫瘤向內生長,然而會增加膽囊炎、胰腺炎的發(fā)生風險,且會出現(xiàn)支架易移位等現(xiàn)象[4-6]。125I粒子條膽道腔內放射治療目前已廣泛應用于治療食管癌、惡性黑色素瘤等多種晚期惡性腫瘤[7]。有研究指出,125I粒子條膽道腔內放射治療可延長惡性梗阻性黃疸患者支架通暢時間[8]。本研究采用125I粒子條膽道腔內放射聯(lián)合膽道支架植入術治療惡性梗阻性黃疸患者。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年5月至2021年10月淮南市第一人民醫(yī)院就診的惡性梗阻性黃疸患者56例,根據(jù)治療方法不同分成對照組15例及研究組41例。納入標準:①血小板計數(shù)>40×109/L;②無外科手術機會;③中性粒細胞計數(shù)≥1.5×109/L。排除標準:①無法耐受介入治療者;②體力狀況(PS)評分>2分;③肝腎等臟器功能障礙者;④預計生存期<3個月;⑤膽道內彌漫性狹窄。該研究已取得院內醫(yī)學倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

術前進行消化道腫瘤標記物、CT、MRI檢查等,確定惡性梗阻性黃疸的部位、程度及范圍,為降低手術風險,多數(shù)患者在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導下先期實施經皮穿刺膽道引流(PTCD)。對照組接受膽道支架植入術:取平臥位,通過引流管膽道內注入DSA造影劑,探查膽道梗阻與狹窄情況;經導絲及鞘管引入單彎導管并將導絲通過單彎導管置入十二指腸,選擇膽道支架(美國Cook公司,直徑6～10 mm,長40～100 mm),通過導絲將膽道支架釋放置入狹窄處(必要時可使用球囊擴張)。研究組采用膽道支架植入術聯(lián)合125I粒子條膽道腔內放射治療:膽道支架植入術與對照組操作一致,根據(jù)術前的CT、MRI等以及術中DSA檢查,確定梗阻的位置、范圍及長度,計算所需置入的125I密封籽源數(shù)量(原子高科股份有限公司,國藥準字H20045969;或北京智博高科生物技術有限公司,國藥準字H20045969),放射性活度、長度、直徑分別為0.7～0.8 mCi、4.5 mm、0.8 mm,輻射半徑1.5～2.0 cm,半衰期59.43 d。4個+梗阻長度(mm)/4.5即為I粒子的個數(shù)。125I粒子放置在4 F醫(yī)用無菌塑料導管中,并排列成一直線,將兩端加熱,制成125I粒子條。完成膽道支架植入后,將制好的125I粒子條通過支架及膽道壁之間留置導絲及5 F動脈長鞘緩緩推送到膽道壁與梗阻段的支架之間。

三、觀察指標

(一)肝功能指標 直接膽紅素(DBil)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)以及總膽紅素(TBil)。術前、術后4周分別抽取患者3～4 mL靜脈血,離心10 min,離心半徑8 cm,3000 r/min,DBil、TBil采用釩酸鹽氧化法測定,ALT、AST予速率法測定,試劑盒均購自西門子公司。

(二)臨床療效 相比于術前,術后4周患者血清TBil降低20%記為臨床成功[9]。

(三)并發(fā)癥 記錄兩組術后1個月內胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

(四)預后情況 術后電話或門診隨訪12個月,每月隨訪1次。死亡或沒有黃疸證據(jù)的患者,末次隨訪或者黃疸復發(fā)與初始支架植入的時間間隔記為支架通暢期,從初始支架植入至任何原因死亡時間記為生存期。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、患者一般資料

兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

一、肝功能對比

見表2。術后4周,兩組血清AST、DBil、ALT、TBil水平均比術前低(P<0.05),且兩組術后4周的TBil、AST、ALT、DBil對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者肝功能對比(±s)

三、臨床療效對比

研究組、對照組臨床成功率分別為95.12%(39/41)、14/15例,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.069,P=0.792)。

四、并發(fā)癥對比

見表3。對照組、研究組總并發(fā)癥發(fā)生率分別為2/15例、14.63%,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.015,P=0.902)。

表3 2組患者并發(fā)癥對比[例(%)]

五、預后分析

研究組中位支架通暢時間為241 d,對照組中位支架通暢時間為147 d,研究組支架通暢時間函數(shù)優(yōu)于對照組(χ2=14.489,P<0.01)。對照組、研究組中位生存時間分別為165 d、253 d,研究組總生存函數(shù)優(yōu)于對照組(χ2=6.670,P=0.010)。

討 論

目前多采用PTCD、膽道支架植入術等方式治療惡性梗阻性黃疸,相比于PTCD,膽道支架植入術對患者的消化功能影響不大,能夠降低感染率,改善患者生活質量,然而惡性腫瘤的生長是造成金屬支架再次狹窄的重要因素,可能會影響患者的療效及預后[10-12]。研究表明,覆膜支架僅可機械性避免腫瘤向內生長,但無法避免胰腺炎、膽囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。因此,在膽道支架植入術的基礎上,尋求一種新的治療方式治療惡性梗阻性黃疸具有重要價值。

研究指出,125I粒子條可破壞腫瘤細胞核DNA雙鏈,造成腫瘤喪失增殖功能,125I粒子條膽道腔內放射治療已成為惡性實體腫瘤的研究熱題[14]。125I粒子條治療惡性梗阻性黃疸的優(yōu)勢如下:①因體積較小,極易植入膽道腔內;②125I可為相鄰的腫瘤組織提供高劑量的輻射,并可防止損害遠處正常組織;③125I能夠持續(xù)照射殺傷膽管腫瘤,可縮小瘤體增長速度,從而發(fā)揮姑息治療目的[15]。袁倩倩等[16]采用125I粒子條膽道腔內放射治療食管癌,結果顯示,125I不會造成周圍器官損傷,且在照射區(qū)外劑量衰減速度加快。本研究結果顯示,術后4周,兩組血清AST、DBil、ALT、TBil水平均比術前低,但兩組術后4周血清AST、DBil、ALT、TBil水平對比差異無統(tǒng)計學意義,兩組臨床成功率對比差異無統(tǒng)計學意義,表明125I粒子條膽道腔內放射聯(lián)合膽道支架植入術可改善惡性梗阻性黃疸患者肝功能,且療效確切,與徐紅豆等[17]研究報道相似。本研究中,兩組總并發(fā)癥發(fā)生率對比無明顯差異,表明采用125I粒子條膽道腔內放射聯(lián)合膽道支架植入術治療安全性良好。沈海洋等[18]對惡性梗阻性黃疸患者采用膽道支架植入術聯(lián)合125I粒子條植入治療,結果顯示,兩組術后梗阻性黃疸癥狀明顯改善,且均沒有出現(xiàn)手術相關的炎癥并發(fā)癥。本研究中,研究組支架通暢時間函數(shù)優(yōu)于對照組,研究組總生存函數(shù)優(yōu)于對照組,表明125I粒子條膽道腔內放射聯(lián)合膽道支架植入術可延長惡性梗阻性黃疸患者支架通暢時間與總生存時間,125I粒子條有助于抑制腫瘤生長。國外有人將125I粒子條通過支架固定在引流導管中,結果顯示,相比于單純支架組,實驗組的支架平均開放時間明顯延長[19]。另有研究采用相同技術證實,相比于單純支架組,實驗組存活時間明顯延長[20]。

綜上所述,膽道支架植入術聯(lián)合125I粒子條膽道腔內放射治療可延長惡性梗阻性黃疸患者總生存時間與支架通暢時間,療效顯著,改善患者肝功能,且安全可靠。然而本研究隨訪時間與納入樣本量有限,研究結論可能存在一定的偏差,后續(xù)應增加樣本量、延長隨訪時間以深入分析惡性梗阻性黃疸患者采用膽道支架植入術聯(lián)合125I粒子條膽道腔內放射治療的近遠期療效。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。