朱燁晨 耿承軍 殷慧康 李亞南 馮權(quán)燁

原發(fā)性肝癌(PLC)源于肝臟上皮或間葉,在國內(nèi)PLC的發(fā)病表現(xiàn)出地域性分布的特點,即患病群體多集中于東南沿海區(qū)域[1-2]。PLC的發(fā)病受到病毒性肝炎及肝硬化的影響,再加上我國屬于病毒性肝炎多發(fā)區(qū)域,這也導(dǎo)致我國PLC群體眾多[3]。肝動脈化療栓塞(TACE)以肝供血動脈為途徑將相關(guān)治療藥物送至病灶區(qū)域,是中晚期PLC患者的有效治療方案,其療效在國內(nèi)外已受到較多認可[4-6]。通常TACE開展前患者需接受相應(yīng)的檢查,以明確肝臟、病灶血供情況,分析病灶與其周圍組織間的關(guān)系,可為治療方案的制定提供依據(jù),這也是影響TACE治療效果的因素之一。血管造影(DSA)為評估PLC患者血管系統(tǒng)的金標準,但實際操作中產(chǎn)生的有創(chuàng)操作也會給患者帶來疼痛,導(dǎo)致部分患者不愿意接受,限制了DSA的臨床應(yīng)用。多層螺旋CT(MSCT)屬于無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方式,同時還能通過最大密度投影(MIP)、容積重建(VR)兩種方式于檢查過程中完成三維重建,更有利于醫(yī)師觀察靶器官及組織間的信息[7-9]?；诖?本次研究嘗試在PLC患者TACE治療前行MSCT檢查,并經(jīng)MIP、VR生成三維圖像,探討其在此類患者中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、基礎(chǔ)資料

2020年1月—2022年1月無錫市太湖醫(yī)院診治的PLC患者72例,男女患者分別為38、34例;平均年齡(59.1±6.4)歲?；颊呔鶇⒄障嚓P(guān)標準確診[10],且均在我院擬行TACE治療。排除標準:①TACE治療前已接受其他方式治療,如手術(shù)、化療、放療等;②存在MSCT及DSA檢查禁忌證;③患者未能于TACE治療前完成MSCT及DSDA檢查;④患者存活時間少于3個月;⑤曾經(jīng)接受過胸腹部手術(shù)治療;⑥合并心腎功能障礙或嚴重腦血管疾病;⑦存在肝外轉(zhuǎn)移灶;⑧存在血液系統(tǒng)疾病;⑨特殊人群無法配合完成本次研究,如精神異?；蚵牎⒁暳Ξ惓?。研究開始前上報至倫理委員會,經(jīng)批注后開展(倫理批號2019-11號)?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?/p>

二、DSA檢查

儀器選用西門子Angiostar plus DSA機,以Seldinger法行股動脈穿刺后于腹腔動脈注入RH導(dǎo)管,取對比劑碘海醇30 mL,通過高壓注射器注射,控制速率8 mL/s,幀數(shù)控制為2幀/s,DSA檢查期間患者需在屏氣狀態(tài)下持續(xù)曝光20 s。

三、MSCT檢查

檢查儀器為美國GE Light Speed 64排VCT,檢查前禁食6～8 h,成功建立肘靜脈通道后,掃描前5 min飲水700～800 mL,掃描范圍包括膈肌水平至腎臟下極。其中脾臟增大患者需在增強掃描時掃描至脾臟下極。檢查時患者行仰臥位,平掃后通過肘靜脈注入歐乃派克90 mL,流率4 mL/s,行智能追蹤技術(shù)觸發(fā)掃描。一般將腹主動脈作為靶血管,將主動脈隔頂作為監(jiān)測點位,造影劑注入20 s后開啟系統(tǒng),監(jiān)測閾值達100 HU時開始掃描。動脈期早期在造影劑注入20 s后掃描,再延遲15 s后行動脈晚期掃描,再延遲30 s后行門靜脈期掃描,再60 s后行延遲期掃描。掃描結(jié)束后對獲取圖像進行重建,重建厚度與間隔分別設(shè)定為0.625 mm與1.2 mm,再將圖像置于AW4.3工作站,通過MIP、VR行三維重建。

四、圖像分析

檢查結(jié)束后由兩名經(jīng)驗豐富(相關(guān)工作年限≥8年)的醫(yī)師以盲法閱片,評估內(nèi)容包括肝動脈、門靜脈分級顯示情況及肝外動脈、腫瘤供血動脈、腫瘤血管顯示情況,若兩名醫(yī)師閱片結(jié)果出現(xiàn)分歧則由第三名相同資質(zhì)醫(yī)師閱片后協(xié)商達成一致。其中門靜脈分級[11]、肝動脈分級[12]參照相應(yīng)分級標準評估。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、MIP、VR三維重建及DSA中肝動脈顯示結(jié)果比較

1、2級肝動脈顯示結(jié)果中MIP、VR、DSA顯示率均為100%,且顯示例數(shù)比較未見明顯差異(χ2=0.000、0.000,P>0.05);3級肝動脈顯示結(jié)果中MIP、DSA優(yōu)于VR(χ2=61.226,P<0.05);4級及以上肝動脈顯示結(jié)果中MIP優(yōu)于VR,而DSA優(yōu)于MIP(χ2=67.154,P<0.05,見表1、圖1)。

注:紅色箭頭為肝動脈顯示圖像,黃色箭頭為腫瘤供血動脈、腫瘤血管圖像

表1 MIP、VR三維重建及DSA中肝動脈顯示結(jié)果[n(%)]比較

二、MIP、VR三維重建及DSA中肝外動脈顯示結(jié)果比較

MIP、VR及DSA均能顯示肝外動脈,且顯示例數(shù)比較未見明顯差異(χ2=24.376,P>0.05,見表2)。

表2 MIP、VR三維重建及DSA中肝外動脈顯示結(jié)果比較[n(%)]

三、MIP、VR三維重建及DSA中腫瘤供血動脈、腫瘤血管顯示結(jié)果比較

MIP、VR及DSA均能顯示腫瘤供血動脈,且顯示例數(shù)比較未見明顯差異(χ2=4.114,P>0.05);腫瘤血管顯示結(jié)果中MIP、DSA優(yōu)于VR(χ2=87.716,P<0.05,見表3)。

表3 MIP、VR三維重建及DSA中腫瘤供血動脈、腫瘤血管顯示結(jié)果比較[n(%)]

四、MIP、VR三維重建中門靜脈顯示結(jié)果比較

MIP、VR均能顯示4級門靜脈分支、5級門靜脈分支、6級及以上門靜脈分支,且顯示例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.004,P>0.05,表4)。

表4 MIP、VR三維重建中門靜脈顯示結(jié)果比較[n(%)]

討 論

DSA是PLC患者TACE治療前血管系統(tǒng)評估的金標準,但也因為其自身存在的缺陷(有創(chuàng)、疼痛等),部分患者不愿意接受,限制了DSA的應(yīng)用,也為TACE的治療帶來難題。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步,MSCT開始應(yīng)用于諸多疾病的診治中,同時其自帶的MIP及VR技術(shù)還能構(gòu)建三維圖像。其中MIP構(gòu)成的三維圖像與DSA相似,更具備直觀、立體感強、分辨率高的特點,而VR可在不調(diào)節(jié)閾值的前提下通過原始數(shù)據(jù)構(gòu)建圖像,甚至還能以不同色彩區(qū)分不同成分占比,可提供更具深度的影像學(xué)信息[13-14]。

本研究結(jié)果顯示,在3級肝動脈顯示結(jié)果中MIP、DSA優(yōu)于VR,4級及以上肝動脈顯示結(jié)果中MIP優(yōu)于VR,但DSA優(yōu)于MIP,另外MIP、DSA對腫瘤血管顯示的效果優(yōu)于VR,提示MIP及VR可用于PLC患者血管系統(tǒng)的評估。MIP技術(shù)主要以透視法獲取圖像,可清楚觀察到細小血管、癌栓、滋養(yǎng)血管等,然而不足的是MIP圖像后期處理工作復(fù)雜,操作時間略長[15- 16];而VR技術(shù)在旋轉(zhuǎn)、切割結(jié)構(gòu)后可獲取病灶、正常組織的立體圖像,避免了組織結(jié)構(gòu)的折疊、遮蓋,同時還能任意角度旋轉(zhuǎn)圖像,以連續(xù)電影播放的方式為醫(yī)師提供供血動脈與腫瘤血管信息[17-18]。值得關(guān)注的是,3、4級肝動脈與腫瘤血管顯示結(jié)果中MIP或VR與DSA檢查結(jié)果存在一定差異,可能是MSCT檢查中使用的對比劑追蹤觸發(fā)掃描技術(shù)有關(guān),使延遲掃描時間個體化,且固定的觸發(fā)閾值(100HU)也可能導(dǎo)致患者因個體差異存在動脈強化最高峰不同的現(xiàn)象,對血管的顯示結(jié)果產(chǎn)生一定影響;另外相對于MSCT,DSA具有空間分辨率高的優(yōu)勢,這也可能是導(dǎo)致MIP、VR在小血管顯示中存在不足的原因。

在肝外動脈及門靜脈分級顯示結(jié)果的觀察中,MIP、VR及DSA均能顯示肝外動脈與4級門靜脈分支、5級門靜脈分支、6級及以上門靜脈分支,且顯示例數(shù)比較未見明顯差異,可見MIP、VR在肝外動脈及門靜脈分級中的評估效果與DSA相當(dāng)。肝臟的血供豐富,其中大部分來自門靜脈與肝動脈,但也有學(xué)者指出,肝癌患者肝外動脈發(fā)生率達11.4%～38.2%[19]。在DSA檢查中門靜脈造影包括直接門靜脈造影和間接門靜脈造影,前者在血管評估時可對患者機體造成較大損傷,且肝硬化、凝血異常者具備較大危險,后者在血管評估時結(jié)果也會因肝硬化、血流動力學(xué)改變受到影響,造成圖像不清晰。而MIP、VE三維重建后可立體、多角度觀察肝臟血管系統(tǒng),避免了檢查時的有創(chuàng)傷害,在PLC患者治療前的血管系統(tǒng)評估中具備較好的應(yīng)用價值[20]。

綜上所述,PLC患者TACE治療前行MIP及VR三維重建可直觀、立體地顯示肝臟血管系統(tǒng),可為后續(xù)的手術(shù)治療提供幫助。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。