許正鋸 劉會(huì)國(guó) 顏燕燕 葉巧霞 張小曼 黃進(jìn)發(fā) 李勇飛 吳金票

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer, PLC)為全世界常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,位居全球新發(fā)惡性腫瘤發(fā)病率第六位,死亡率排在第二位[1],嚴(yán)重威脅著人民的生命和健康[2-3]。消融治療已被證明為早期PLC的一種有效治療選擇。微波消融(microwave ablation, MWA)是一種利用微波產(chǎn)生高溫破壞癌細(xì)胞的消融方式,對(duì)于病灶直徑< 3 cm的PLC安全有效[4-8]。然而,據(jù)報(bào)道,MWA會(huì)引起肝臟炎癥反應(yīng)和損傷,對(duì)其療效產(chǎn)生負(fù)面影響[9]。因此,仍然需要探索一種可靠的標(biāo)志物來(lái)監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者對(duì)MWA治療的反應(yīng)。

高爾基體蛋白73(golgi protein 73, GP73)是一種分子量為73 kDa的跨膜糖蛋白。在正常肝臟中,GP73主要在膽管上皮細(xì)胞表達(dá),而在肝細(xì)胞中很少表達(dá)[10]。近年來(lái)研究表明,在各種急慢性肝病中肝細(xì)胞GP73表達(dá)明顯上調(diào)[11]。在慢性HBV感染者中,血清GP73水平與肝組織炎癥活動(dòng)度分級(jí)呈正相關(guān)[12],GP73在肝組織和血清水平變化與肝臟炎癥損傷呈正相關(guān)[13]。迄今為止,很少有研究報(bào)道血清GP73在監(jiān)測(cè)和評(píng)估MWA反應(yīng)中的潛在價(jià)值。甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)是PLC診斷和療效監(jiān)測(cè)中最常用的標(biāo)志物[14-15]。AFP診斷PLC特異性高,但是具有較低的靈敏度[16],其在肝癌MWA療效評(píng)估和監(jiān)測(cè)中的作用仍有待進(jìn)一步研究。本研究通過(guò)觀察肝癌MWA治療前后血清GP73和AFP變化,旨在評(píng)估血清GP73在肝癌MWA誘導(dǎo)肝臟炎癥損傷中的潛在價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究采用回顧性分析,收集2016年01月—2018年10月在第九一〇醫(yī)院住院?jiǎn)蝹€(gè)病灶直徑≤ 3 cm且AFP升高的PLC 102例,其中男89例(87.25%),女13例(12.75%),年齡52(45.00,60.75)歲。PLC診斷符合我國(guó)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[17]診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②肝內(nèi)單個(gè)病灶直徑≤ 3 cm。病灶直徑≤ 2 cm者,增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、超聲造影或普美顯增強(qiáng)MRI 等4項(xiàng)檢查中至少2項(xiàng)顯示病灶動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、門靜脈期和(或)平衡期肝內(nèi)病灶強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)的PLC典型特征;肝內(nèi)病灶> 2 cm者,具備一種典型PLC影像學(xué)特征;③影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)侵犯門靜脈、肝靜脈或肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。102例PLC均有乙型肝炎病毒感染背景,Child-Pugh評(píng)分均為A級(jí),其中慢性乙型肝炎24例,乙型肝炎肝硬化代償期78例。慢性乙型肝炎和乙型肝炎肝硬化診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019版)》[18]標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤18歲;②病灶數(shù)量≥ 2個(gè)或直徑> 3 cm;③腫瘤侵犯門靜脈、肝靜脈、鄰近器官或發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移;④無(wú)法糾正凝血功能障礙;⑤合并活動(dòng)性感染;⑥大量腹水或惡病質(zhì);⑦心腦肺腎等器官衰竭;⑧意識(shí)障礙或無(wú)法配合治療。

二、MWA治療方法

采用南京長(zhǎng)城微波治療儀(微波頻率2450 MH,最大輸出功率100 W)及配套使用的一次性微波消融針。在CT或彩超引導(dǎo)下,MWA電極穿刺進(jìn)針到達(dá)肝內(nèi)病灶底部并固定,根據(jù)PLC病灶大小及周圍組織情況確定輸出功率和消融時(shí)間,一次性原位適形殺滅腫瘤組織,消融安全邊緣距離腫瘤0.5 ～ 1 cm。

三、療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①完全消融:腫瘤消融區(qū)無(wú)活性腫瘤且消融邊緣充分;②部分消融:腫瘤消融區(qū)存在活性腫瘤;③局部腫瘤進(jìn)展:原先判定為完全消融的消融區(qū)內(nèi)在之后任何一次影像學(xué)隨訪中出現(xiàn)活性腫瘤;④新發(fā)腫瘤:術(shù)后任何一次影像學(xué)隨訪提示原消融區(qū)以外的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)活性腫瘤。

MWA術(shù)后1周、2周和4周復(fù)查血清GP73、AFP和肝功能,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT或MRI評(píng)估近期療效;隨訪3年以上,每3～6個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT或MRI、AFP、GP73、肝功能,評(píng)估遠(yuǎn)期療效[累積復(fù)發(fā)率、局部腫瘤進(jìn)展、新發(fā)腫瘤、無(wú)病生存率(disease free survival rate, DFS)和總生存率(overall survival rate, OS)]。

四、檢測(cè)方法

(一)血清GP73濃度 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清GP73濃度,試劑盒購(gòu)自北京熱景生物技術(shù)股份有限公司,680型酶標(biāo)儀由美國(guó)BIO-RAD公司生產(chǎn)。按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作,由第九一〇醫(yī)院肝病中心實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技師完成。

(二)血清AFP含量 采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清AFP含量,試劑盒購(gòu)自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司,Cobas E601電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)由瑞士Roche集團(tuán)生產(chǎn)。按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作,由第九一〇醫(yī)院肝病中心實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技師完成。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prism 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,連續(xù)變量采用中位數(shù)(P25,P75)表示。符合正態(tài)分布的配對(duì)數(shù)據(jù),采用配對(duì)t檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估配對(duì)之間的差異;對(duì)于非正態(tài)分布的配對(duì)數(shù)據(jù),則選用Wilcoxon配對(duì)符號(hào)秩檢驗(yàn)來(lái)確定樣本之間的差異。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、MWA術(shù)后近期療效、遠(yuǎn)期療效

MWA術(shù)后1個(gè)月達(dá)到完全消融97例(95.10%),部分消融5例(4.90%),經(jīng)再次消融治療后達(dá)到完全消融。102例患者隨訪3年以上,存活者91例,死于消化道出血3例,死于肝衰竭或其他并發(fā)癥8例。MWA術(shù)后1、2、3年OS分別為100.00%、97.06%和89.22%。

MWA術(shù)后3年累積復(fù)發(fā)47例(46.08%),其中局部腫瘤進(jìn)展9例(8.82%),新發(fā)腫瘤38例(37.25%)。47例復(fù)發(fā)病例中,中位數(shù)復(fù)發(fā)時(shí)間為12.0(7.6,18.5)月,術(shù)后1年和2年累積復(fù)發(fā)例數(shù)(率)分別為26例(25.49%)和42例(41.18%)。MWA術(shù)后1年、2年和3年DFS分別為74.51%、58.82%和53.92%。

二、MWA前后生化學(xué)指標(biāo)變化

為探討肝癌MWA對(duì)肝臟炎癥損傷的影響,我們觀察了MWA術(shù)前及術(shù)后1、2、4周血清白蛋白(albumin, Alb)、總膽紅素(total bilirubin, TBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)含量變化,結(jié)果見(jiàn)表1。與MWA術(shù)前比較,MWA術(shù)后1周血清Alb明顯下降,TBil、ALT和AST均明顯升高(P均< 0.001)。經(jīng)復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽等抗炎保肝治療2周后肝功能恢復(fù)正常。結(jié)果表明,MWA術(shù)后生化學(xué)指標(biāo)(TBil、ALT和AST)顯著升高,與MWA引起肝細(xì)胞損傷有關(guān)。

表1 PLC MWA治療前后血清學(xué)指標(biāo)變化

三、MWA治療前后血清AFP含量變化

102例肝癌MWA術(shù)前AFP含量為110.4(32.71, 267.3)ng/mL,MWA術(shù)后1周AFP含量快速下降到37.61(23.30, 95.48)ng/mL,術(shù)后2周和4周持續(xù)下降,術(shù)后4周接近正常水平,術(shù)后12周恢復(fù)到正常范圍內(nèi)。對(duì)于無(wú)復(fù)發(fā)的PLC,血清AFP在隨訪期間穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。MWA術(shù)后1周、4周和12周血清AFP含量與MWA消融術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均< 0.001)。然而,對(duì)于PLC復(fù)發(fā)的病例,血清AFP含量再次升高。在MWA治療后24周、48周、72周、96周、120周和144周復(fù)發(fā)患者中,其血清AFP含量分別為75.85(38.32, 86.70)、54.17(37.83, 82.60)、67.80(37.67, 97.32)、43.20(29.80, 58.96)、38.05(30.85, 93.93)和66.73(51.90, 81.56)ng/mL。

四、MWA治療前后血清GP73濃度變化

為評(píng)估血清GP73對(duì)MWA治療相關(guān)肝臟炎癥損傷的潛在價(jià)值,我們分析了MWA治療前后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血清GP73濃度變化。MWA術(shù)前血清GP73濃度為92.35(56.50, 121.36)ng/mL,MWA術(shù)后1周和2周血清GP73濃度分別升高到129.31(85.32, 179.10)ng/mL和133.67(89.81, 185.51)ng/mL。MWA術(shù)后1周、2周其血清GP73濃度與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(治療后1周 vs. 治療前t=5.712, 治療后2周 vs. 治療前t=5.793,P值均< 0.001)。MWA術(shù)后經(jīng)復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽等抗炎保肝治療后,MWA術(shù)后4周血清GP73濃度開(kāi)始下降,術(shù)后4周、12周和24周血清GP73濃度分別為115.17(68.31, 135.06)ng/mL、86.23(62.40, 106.62)ng/mL和77.92(61.21, 103.63)ng/mL。結(jié)果表明,血清GP73濃度在MWA術(shù)后2周達(dá)到高峰,4周開(kāi)始下降,隨訪12周和24周持續(xù)維持在治療前水平。

討 論

盡管手術(shù)切除是PLC首選治療方法,但受病灶位置、患者年齡、體力狀況、凝血功能等因素的影響,以及大多數(shù)患者合并肝硬化,外科手術(shù)切除受到限制,能獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)的患者僅15% ～ 20%[19]。消融治療具有治愈性、微創(chuàng)性、精準(zhǔn)性、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì),已成為早期PLC非手術(shù)切除治療的常用手段。與其他類型的消融治療相比,MWA具有消融時(shí)間更快、同時(shí)消融多個(gè)病灶、消融體積更大、受熱沉效應(yīng)影響較小等優(yōu)點(diǎn),MWA已被廣泛接受為小病灶和早期肝癌的有效非手術(shù)治療選擇[20-24],并已被用于單個(gè)病灶直徑≤ 3 cm小肝癌的根治性治療[19, 25]。Zhang等[26]對(duì)1480例患者進(jìn)行薈萃分析,結(jié)果顯示對(duì)于直徑< 3 cm的PLC,MWA療效優(yōu)于手術(shù)切除,兩種手段的OS、DFS、復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們回顧性研究結(jié)果表明,單個(gè)病灶直徑≤ 3 cm小肝癌患者,MWA治療1個(gè)月完全消融率高達(dá)95.10%;MWA術(shù)后1年、2年、3年的OS、DFS分別為100.00%、97.06%、89.22%和74.67%、58.82%、54.00%,與Zhang等[27]報(bào)道的手術(shù)切除療效相似。

MWA治療可引起發(fā)熱、疼痛、肝臟炎癥損傷等不良反應(yīng),與MWA產(chǎn)生高溫誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡壞死以及激活肝內(nèi)巨噬細(xì)胞相關(guān)炎癥反應(yīng)有關(guān)[9, 23]。本研究發(fā)現(xiàn),血清GP73水平在肝癌MWA術(shù)后1周和2周顯著升高,與生化學(xué)指標(biāo)TBil、ALT和AST升高一致,經(jīng)抗炎保肝治療后,MWA介導(dǎo)的肝損傷得到緩解,肝功能恢復(fù)正常,血清GP73水平亦顯著降低,并恢復(fù)到消融前水平。血清GP73水平在MWA早期反應(yīng)以及在抗炎保肝治療中的變化表明,血清GP73與MWA治療后誘導(dǎo)的肝細(xì)胞無(wú)菌性炎癥損傷有關(guān)。這項(xiàng)研究結(jié)果也與我們先前的研究一致,即肝臟炎癥損傷時(shí)血清GP73水平明顯升高[12-13]。提示血清GP73水平可作為肝癌MWA誘導(dǎo)肝臟炎癥損傷的有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

AFP是PLC輔助診斷和療效監(jiān)測(cè)最常用的血清標(biāo)志物[28]。本研究提示,AFP顯著升高的PLC患者,MWA術(shù)后1周血清AFP含量顯著下降,4周后接近正常水平,隨訪12周恢復(fù)正常水平。對(duì)于無(wú)復(fù)發(fā)的PLC病例,血清AFP含量持續(xù)穩(wěn)定在正常范圍內(nèi);對(duì)于復(fù)發(fā)的PLC患者,其血清AFP含量再次升高,血清AFP能較好地反映PLC消融壞死的程度和術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生,血清AFP正?；c腫瘤完全消融密切相關(guān)。

綜上所述,肝癌MWA術(shù)后血清GP73濃度顯著升高。因此,血清GP73有可能作為監(jiān)測(cè)和評(píng)估肝癌MWA誘導(dǎo)的肝臟炎癥損傷的潛在生物標(biāo)志物。AFP可作為肝癌MWA療效評(píng)估和復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)指標(biāo),AFP正?；cPLC完全消融密切相關(guān)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。