韓愷　于蔚　薛郁雯

摘要：為推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，基于青島市X公立醫(yī)院2015—2021年財務(wù)數(shù)據(jù)，從醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本結(jié)構(gòu)、均次費用等多角度，運用結(jié)構(gòu)變動度分析法研究醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的變動趨勢與特征，探討醫(yī)療服務(wù)價格改革對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行的影響。結(jié)果表明，醫(yī)療服務(wù)價格改革后，醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)價值的醫(yī)療服務(wù)收入占比提高，但高值耗材收入下降趨勢并不明顯，檢查費和化驗費增幅較大。后續(xù)政策需通過加強(qiáng)檢查化驗項目的價格調(diào)整使其占比控制更合理。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)價格；公立醫(yī)院；收入結(jié)構(gòu)；結(jié)構(gòu)變動度

中圖分類號：F235.1，R195.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

作為國家有效配置醫(yī)療服務(wù)資源的重要杠桿，醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供各項醫(yī)療服務(wù)項目而制定的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)。國家發(fā)改委等四部門于2016年7月聯(lián)合印發(fā)了《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》，統(tǒng)籌考慮取消藥品加成[1]。國務(wù)院于2019年7月出臺《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，要求2019年底前實現(xiàn)全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷售[2]。國外醫(yī)療服務(wù)價格改革側(cè)重研究定價機(jī)制、支付機(jī)制、費用控制等，如不同國家采用的醫(yī)療服務(wù)定價方式不盡相同[3-4]；支付方式大多為私人醫(yī)生依據(jù)項目付費，公立醫(yī)院按照病種分組付費[5]；傾向通過價格談判、價格信息透明化、競爭機(jī)制管控醫(yī)療服務(wù)費用[6]。國內(nèi)則重點關(guān)注醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償機(jī)制、改革效果、效果評價方法等，如醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償渠道主要包括財政補(bǔ)償和市場補(bǔ)償，補(bǔ)償范圍不僅包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際成本，同時需體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)價值[7-10]；針對醫(yī)療服務(wù)價格改革效果評價的定量研究較少[11-13]，如基于結(jié)構(gòu)變動度分析收入或費用的動態(tài)數(shù)據(jù)綜合反映醫(yī)療服務(wù)價格政策的總體變化趨勢；側(cè)重基于定性指標(biāo)評價醫(yī)療服務(wù)價格政策效果，尚未形成完整的政策評估體系且其應(yīng)用實踐研究較少[14-16]。綜上，本文基于結(jié)構(gòu)變動度分析法，研究醫(yī)院收入、支出及均次費用等變化趨勢，系統(tǒng)定量評價醫(yī)療服務(wù)價格改革的實際效果，總結(jié)改革成效和不足及其針對性措施建議。

1 研究設(shè)計

1.1 研究對象

青島市X醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)、業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)為一體的省屬大型綜合性三級甲等醫(yī)院，擁有五大院區(qū)，開放床位4000多張，主要承擔(dān)山東半島內(nèi)外地區(qū)人民群眾醫(yī)療服務(wù)，其業(yè)務(wù)量位于省內(nèi)前列。

1.2 改革現(xiàn)狀

為貫徹落實山東省《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》[17]，青島市物價局等四部門于2016年7月聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于取消藥品加成理順部分醫(yī)療服務(wù)價格有關(guān)問題的通知》，取消公立醫(yī)院藥品加成，藥品實行零差價銷售，同時提高診察、護(hù)理、手術(shù)和床位醫(yī)療服務(wù)價格[18]。X醫(yī)院積極傳達(dá)相關(guān)文件及解讀政策，強(qiáng)化各臨床醫(yī)療科室及其相關(guān)人員責(zé)任意識，采取多項措施推動政策落地，如優(yōu)化醫(yī)療資源配置，不同專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)生的診察價格保持適當(dāng)差價，促進(jìn)分級診療。為滿足不同層次患者的醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)院開設(shè)了名醫(yī)堂，匯集醫(yī)院經(jīng)驗豐富的專家，為患者提供疾病診療、養(yǎng)生、保健于一體的醫(yī)療服務(wù)，極大改善患者就醫(yī)體驗，緩解患者看病難問題。X醫(yī)院通過優(yōu)化醫(yī)療項目價格結(jié)構(gòu)，如降低CT、磁共振等大型設(shè)備檢查、檢驗價格，其中涉及降低價格240余項且降價幅度5～40%，緩解患者看病貴現(xiàn)狀。

為貫徹落實山東省《關(guān)于印發(fā)山東省取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的指導(dǎo)意見的通知》要求[19]，青島市醫(yī)保局聯(lián)合四部門印發(fā)《關(guān)于取消耗材加成理順醫(yī)療服務(wù)價格有關(guān)問題的通知》，要求各級各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2019年12月10日起全面取消醫(yī)用耗材加成，調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項目價格[20]。X醫(yī)院嚴(yán)格落實文件要求，成立醫(yī)用耗材臨床使用管理工作組，實施醫(yī)用耗材精細(xì)化管理。工作組編制的《手術(shù)耗材使用規(guī)范統(tǒng)計表》《麻醉耗材使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范表》中，手術(shù)醫(yī)用耗材分為可收費和不可收費，涉及1500余項，醫(yī)用耗材類型和數(shù)量的過度使用得以有效控制，群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)有所減輕。另外，X醫(yī)院遵循新版《青島市醫(yī)療服務(wù)項目價格》的規(guī)定要求，積極開設(shè)市場調(diào)節(jié)項目，滿足了不同層次患者的醫(yī)療服務(wù)需求。

1.3 數(shù)據(jù)來源與研究方法

考慮青島市于2016年和2019年分別取消藥品加成和衛(wèi)生耗材加成，以及2020年新冠疫情對醫(yī)療收入影響較大，為此本文基于青島市X醫(yī)院2015～2021年的財務(wù)報表數(shù)據(jù)，選取藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查收入、化驗收入、醫(yī)務(wù)性收入、藥品費、衛(wèi)生材料費、人員經(jīng)費、門診均次費用、住院均次費用等指標(biāo)，通過結(jié)構(gòu)變動度、結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率以綜合反映該院2015～2021年醫(yī)療收入的總體變動趨勢與特征。

2 描述性統(tǒng)計

2.1 醫(yī)療收入構(gòu)成變動分析

醫(yī)療收入構(gòu)成變動分析結(jié)果見表1。

可知，2015—2021年期間，X醫(yī)院醫(yī)療收入總體均呈增加趨勢。藥品收入占比逐年下跌由39.6%降至24.55%，且其增長幅度明顯低于醫(yī)療收入，這表明2016年青島市實施全面取消藥品加成的政策效果明顯，極大降低了公立醫(yī)院的藥品收入。衛(wèi)生材料收入占比總體呈下降趨勢，由2019年的20.15%降至2021年的19.17%；衛(wèi)生材料收入的增長幅度也低于醫(yī)療收入，這表明實施取消醫(yī)用耗材加成政策具有一定的效果。醫(yī)務(wù)性收入逐年增加且其所占比重逐漸擴(kuò)大，增長幅度最快。通過取消醫(yī)藥耗材加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，如醫(yī)務(wù)性收入占比提高，醫(yī)藥耗材占比降低。這表明，醫(yī)療服務(wù)價格改革緩解了“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀，有助于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格收費行為，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

由表2可知，2019—2021年期間，X醫(yī)院高值耗材收入占醫(yī)療收入比重呈下降趨勢，由16.17%下降至14.24%，但其占比仍然較高。國家衛(wèi)健委自2019年推行衛(wèi)生耗材集中帶量采購，致使衛(wèi)生耗材價格降低，尤其是高值耗材價格。因此，通過取消耗材加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，雖一定程度降低了高值耗材價格，但控制效果并不明顯，需要引起重視。

2.2 醫(yī)療成本構(gòu)成變動分析

由表3可知，2015—2021年期間，X醫(yī)院醫(yī)療成本總體呈不斷增加趨勢。藥品費占比逐年下降且降幅較為明顯，由36%降至24.71%；衛(wèi)生材料費占比雖下降但降幅并不明顯，由28.65%降至27.39%；人員經(jīng)費占比逐年增大且增幅明顯，由25.65%增至35.32%。人員經(jīng)費的年均增長率最高為16.54%，且高于醫(yī)療成本；藥品費的年均增長率最低為3.77%，且明顯低于醫(yī)療成本；衛(wèi)生材料費的年均增長率為9.66%，低于醫(yī)療成本。這表明，醫(yī)療服務(wù)價格改革實現(xiàn)了藥品費占比和衛(wèi)生材料費占比雙下降，提高了醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價值，有效體現(xiàn)了政策的落地與實效。但衛(wèi)生材料費仍有下降空間，需要采取多種舉措繼續(xù)降低衛(wèi)生材料費以推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革。

2.3 均次費用變化分析

由表4可知，2015—2021年期間，X醫(yī)院門診均次費用呈上升趨勢。藥品費和衛(wèi)生材料費總體呈下降趨勢，但藥品費的降幅更加明顯；門診醫(yī)務(wù)性費用、檢查費、化驗費均呈上升趨勢，特別是檢查費和化驗費增幅較大。這表明，取消藥品和耗材加成雖降低了門診均次藥品費和衛(wèi)生材料費，但導(dǎo)致檢查費和化驗費顯著增加。因此，醫(yī)療服務(wù)價格改革對門診均次費用的影響并不明顯，沒有降低患者的實際門診費用，需要特別重視以防止“以檢養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象可能引發(fā)的新一輪“看病貴”問題。

由表5可知，2015—2021年期間，X醫(yī)院住院均次費用總體呈上升趨勢。住院藥品費逐年下降且降幅明顯，衛(wèi)生材料費總體呈下降趨勢但降幅不顯著，住院醫(yī)務(wù)性費用逐年增加且增幅顯著，檢查費和化驗費也呈上升趨勢，但增幅要小于住院醫(yī)務(wù)性費用。這表明，取消藥品加成后，住院均次費用降低效果明顯；但取消耗材加成后，住院均次費用降低效果相對較弱。因此，需要繼續(xù)通過多種舉措降低醫(yī)用耗材價格，優(yōu)化醫(yī)院費用結(jié)構(gòu)。住院均次費用的增幅得以控制，均次藥品費和均次衛(wèi)生材料費的下降釋放了住院醫(yī)務(wù)性費用的增長空間，住院費用結(jié)構(gòu)由此優(yōu)化，具有勞動力價值的費用項目占比增大，醫(yī)務(wù)人員的勞動價值得以有效體現(xiàn)。

3 結(jié)構(gòu)變動度分析

由表6中可知，2015—2021年期間，X醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動值由大及小依次為：藥品收入、手術(shù)收入、檢查收入、衛(wèi)生材料收入、化驗收入、治療收入、其他收入、診察收入、床位收入、護(hù)理收入。藥品收入和衛(wèi)生材料收入的結(jié)構(gòu)變動值均為負(fù)向變動，手術(shù)收入和檢查收入的結(jié)構(gòu)變動值均為正向變動，這表明藥品收入和衛(wèi)生材料收入在醫(yī)療收入中的所占比重呈下降趨勢，手術(shù)收入和檢查收入所占比重呈上升趨勢。醫(yī)療收入的總體結(jié)構(gòu)變動度為35.61%，由大及小依次為：2015—2016年，2016—2017年，2020—2021年，2019—2020年，2018—2019年，2017—2018年。2015—2016年變動最大為藥品收入，這與青島市于2016年7月實施取消藥品加成政策密切相關(guān)。衛(wèi)生材料收入2019—2021年呈負(fù)向變動，其2020—2021年負(fù)向變動僅次于藥品收入，這與青島市于2019年12月實施取消耗材加成政策關(guān)系密切。

由表7可知，2015—2021年期間，藥品收入的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大，手術(shù)收入次之，二者累計結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率為57.73%，是醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動的主要因素。檢查收入和衛(wèi)生材料收入分別位列第三（14.97%）、第四（7.55%）。這表明，通過實施藥品和耗材零差價調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動較為明顯，尤其是取消藥品加成效果最為顯著。

4 結(jié)論

本文利用青島市X醫(yī)院2015—2021年財務(wù)數(shù)據(jù)分析醫(yī)療服務(wù)價格改革對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行的影響，評估醫(yī)療服務(wù)價格改革的政策效果。醫(yī)療服務(wù)價格改革能促進(jìn)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整。改革后，藥品收入和衛(wèi)生耗材收入明顯下降，具有技術(shù)價值的醫(yī)療服務(wù)收入增幅明顯；衛(wèi)生材料收入占比仍較高，尤其是高值耗材收入；檢查費和化驗費明顯增加且占比較大。醫(yī)院應(yīng)增加耗材的管控力度，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平；建立健全動態(tài)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機(jī)制，注重內(nèi)部價格結(jié)構(gòu)的調(diào)整，提高醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)項目價格，降低檢查、化驗類項目價格，解決醫(yī)療服務(wù)價格的結(jié)構(gòu)性矛盾，從而實現(xiàn)內(nèi)部價格結(jié)構(gòu)的動態(tài)平衡。

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Evaluation of Medical Service Price Reform Based on Structural Change Degree Analysis

HAN Kai，YU Wei， XUE Yu-wen

（The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

Abstract： In order to promote the reform of medical service prices， the financial data of a public hospital in Qingdao from 2015-2021 was conducted a relevant data analysis which involved multiple perspectives such as medical revenue structure， medical cost structure， and average cost per visit.? The change trend and characteristics of medical income structure were discussed based on the structural change analysis method to explore the impact of medical service price reform on hospital economic operation. The results fully indicate that the medical revenue structure of hospitals is optimized after the reform of medical service price. The proportion reflecting the technical value of medical and nursing staff has increased in the medical service income. The decline trend of high-value consumables revenue is not obvious， with larger increases in inspection and assay fees. Follow up policies need to make their share more reasonable than control by strengthening price adjustments for checking assay items.

Keywords： medical service prices; public hospitals; revenue structure; structural change degree

收稿日期：2022-04-06

基金項目：青島市社會科學(xué)規(guī)劃項目（批準(zhǔn)號：QDSKL2101098）資助。

通信作者：于蔚，女，碩士，正高級會計師，主要研究方向為公立醫(yī)院財務(wù)管理。E-mail：yu1973wei@126.com