王世衍，魏勇，沈露明，蘇健，朱清毅

摘 要 目的：評價膀胱癌合并尿道癌的患者行機器人輔助單孔腹腔鏡全膀胱全尿道切除術(shù)的必要性、可行性及優(yōu)勢。方法：南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治1例膀胱癌合并尿道癌患者，排除手術(shù)禁忌證后行機器人輔助單孔腹腔鏡全膀胱全尿道切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)并討論。結(jié)果：患者總手術(shù)時間為240 min，機器人操作時間為190 min，備機時間為15 min，術(shù)中出血量為100 ml。手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡或開放手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后15 d出院。術(shù)后大病理標(biāo)本切緣陰性，未見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。結(jié)論：機器人輔助單孔腹腔鏡全膀胱全尿道切除術(shù)治療膀胱癌合并尿道癌的手術(shù)效率更高，瘤控更佳，操作更簡便、精細(xì)，安全性更高，臨床療效值得肯定。

關(guān)鍵詞 機器人輔助手術(shù)；單孔腹腔鏡；全膀胱全尿道切除術(shù)；膀胱癌；尿道癌

中圖分類號 R737 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）05-0492-05

Robot-assisted single-site laparoscopic radical cysto- urethrectomy for bladder cancer complicated with urethral cancer： a case report and literature review

WANG Shiyan1， WEI Yong1， 2， SHEN Luming2， SU Jian1， ZHU Qingyi1， 2

（1. Department of Urology， the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China;

2. Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210011， China）

Abstract Objective： To evaluate the necessity， feasibility and advantages of robot-assisted single-site laparoscopic radical cysto- urethrectomy in patients with bladder cancer complicated with urethral cancer. Methods： A case of bladder cancer complicated with urethral cancer was admitted to the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine. After excluding the contraindications of surgery， robot-assisted single-site laparoscopic radical cysto- urethrectomy + pelvic lymph node dissection was performed. This case is discussed in this paper combined with relevant literature. Results： The total operative time was 240 min， with 190 min of robotic operation time and 15 min of standby time. The intraoperative blood loss was 100 ml. The surgery was successfully completed without conversion to laparoscopic or open surgery， and no complications occurred. The patient was discharged 15 days after surgery. Postoperative resection margin of pathological specimens was negative and no metastatic lymph nodes were found. Conclusion： Robot-assisted single-site laparoscopic total vesical radical cysto- urethrectomy in the treatment of bladder cancer complicated with urethral cancer has higher surgical efficiency， better tumor control， more simple and precise operation， higher safety， and worthy of positive efficacy.

Key words Robot-assisted surgery; Single-site laparoscopic; Radical cysto- urethrectomy; Bladder cancer; Urethral cancer

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一[1-2]，膀胱癌在男性中的發(fā)病率較高，男性的發(fā)病率是女性的3～10倍，其特點為易復(fù)發(fā)、易轉(zhuǎn)移，且膀胱癌患者在行根治性全膀胱切除術(shù)后易出現(xiàn)尿道癌復(fù)發(fā)[3]。臨床上對行膀胱根治性切除術(shù)的患者是否同期行全尿道切除存在爭議。本團隊取該患者后尿道黏膜并行膀胱鏡檢查，病理提示為低級別乳頭狀尿路上皮癌，術(shù)后病理證實前列腺亦為惡性腫瘤，應(yīng)行全膀胱全尿道切除術(shù)。有研究報道，對于行膀胱根治性切除術(shù)的患者同期行尿道全切除有較好的臨床療效，且患者預(yù)后好，但目前尚未有關(guān)于尿道全切術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)的報道[4]。本例機器人輔助單孔腹腔鏡全膀胱尿道切除術(shù)取得了滿意療效，本次研究結(jié)果結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報道以探討膀胱癌合并尿道癌患者行機器人輔助單孔腹腔鏡全膀胱尿道切除術(shù)的必要性、可行性及優(yōu)勢。

1 臨床資料

患者，男性，85歲，以主訴“小便疼痛1月余”入院。患者入院前1個月無明顯誘因出現(xiàn)小便灼痛，無肉眼血尿，無尿頻、尿急，無發(fā)熱、惡心、嘔吐。2020年9月29日于本院門診查泌尿系B超結(jié)果示：右側(cè)腎臟囊腫；膀胱炎；膀胱占位，膀胱左側(cè)三角區(qū)壁上可見一乳頭狀低回聲凸向膀胱內(nèi)，大小約3.1 cm×1.8 cm，考慮膀胱癌，遂以“膀胱占位性病變”收入本院。入院后完善相關(guān)檢查，于2020年10月9日患者在表面麻醉下行膀胱鏡檢查+活檢術(shù)。術(shù)中見后尿道菜花樣腫物，直徑約2.0 cm，行后尿道黏膜組織活檢，病理提示：低級別乳頭狀尿路上皮癌，固有層未見腫瘤浸潤；術(shù)中膀胱鏡順利進(jìn)入膀胱后見雙側(cè)輸尿管開口呈裂隙狀，噴尿清，見膀胱三角區(qū)及左側(cè)壁廣泛菜花樣腫物，基底寬，直徑較大，約3.0 cm。取三角區(qū)及左側(cè)壁腫物活檢兩枚，活檢病理提示：低級別乳頭狀尿路上皮癌，固有層未見腫瘤浸潤。完善術(shù)前相關(guān)檢查，患者各項指標(biāo)均符合手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌證后于2020年10月14日在全身麻醉下行機器人輔助單孔腹腔鏡全膀胱全尿道切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃。

2 方法

2.1 手術(shù)設(shè)備

手術(shù)采用達(dá)芬奇Xi機器人手術(shù)系統(tǒng)，術(shù)中使用鏡頭臂（2號臂）、1號、3號和4號機械臂，同時采用由3個12 mm套管、1個8 mm改良套管和1個通氣管組成的四通道單孔端口。

2.2 手術(shù)方法

手術(shù)臺分兩組同時進(jìn)行該手術(shù)：一組術(shù)者負(fù)責(zé)解剖游離陰莖部尿道至膜部尿道水平；另一組術(shù)者在機器人的輔助下沿前列腺尖部向膜部尿道游離，直至將尿道完整解剖游離后拖入腹腔，將膀胱全尿道標(biāo)本完整取出體外。

麻醉成功后，患者取膀胱截石位，臀部墊高，并取頭低腳高位15°～30°，術(shù)野消毒鋪巾，切口選擇跨臍正中長約5 cm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下脂肪層及腹白線，置入四通道單孔端口，維持氣腹壓力15～18 mmHg。然后連接機器人手術(shù)系統(tǒng)，其中鏡頭孔置于12點位、1號臂與3號臂分別置于9點和3點位置；同時在右髂棘與臍連線中外1/3處定為造口部位，在該位置做直徑10 mm的圓形切口并置入套管，將4號臂與該套管連接（如圖1）。術(shù)中將雙極窗鉗和單極電剪刀分別連接1號臂、3號臂，并進(jìn)入患者體內(nèi)至術(shù)野合適位置，同時無損傷鉗連接4號臂進(jìn)入患者體內(nèi)用于輔助術(shù)野暴露。首先觀察腹腔內(nèi)解剖標(biāo)志點，尋及髂血管分叉處，定位右側(cè)輸尿管，并向下方銳性游離至輸尿管膀胱連接處，向上方游離至髂血管上方4 cm，向下游離至輸尿管膀胱壁段并離斷，然后用Hom-o-lock結(jié)扎斷端，同法處理左側(cè)輸尿管。接著從膀胱后壁與腹膜間隙游離膀胱后壁至膀胱直腸間隙，后向前列腺尖部進(jìn)行游離，同時游離雙側(cè)精囊，于臍內(nèi)側(cè)皺襞之間切開腹膜，進(jìn)入盆腔。用單極電剪刀在膀胱前壁及側(cè)壁往前后游離，在前列腺兩側(cè)切開盆內(nèi)筋膜，沿恥骨方向擴大切口至恥骨聯(lián)合，于背側(cè)血管復(fù)合體縫扎線的近端切斷血管復(fù)合體，游離膀胱兩側(cè)壁，用Hom-o-lock逐步結(jié)扎并離斷膀胱兩側(cè)血管、輸精管，直至前列腺尖部，并沿著尿道方向向后尿道仔細(xì)游離，再用Hom-o-lock夾閉尿道，保證瘤控。此時會陰組將游離好的全尿道逆向送入體內(nèi)，電剪刀仔細(xì)游離后尿道周圍，完成膀胱前列腺及全尿道切除。清掃淋巴結(jié)：用電剪刀分別清掃兩側(cè)盆腔淋巴結(jié)，范圍由髂血管分叉處至閉孔區(qū)，此過程無閉孔神經(jīng)及血管損傷。回腸代膀胱術(shù)：經(jīng)手術(shù)切口通道取出膀胱，離斷雙側(cè)輸尿管，殘端送術(shù)中病理。將回腸提出體外，距回盲部15 cm向近端取20 cm回腸，注意保護(hù)腸袢系膜血供；回腸殘端行端端吻合術(shù)恢復(fù)腸道連續(xù)性后放回腹腔。碘伏徹底沖洗截取的腸管后，分別將兩側(cè)輸尿管用4-0可吸收線吻合在腸管系膜對側(cè)緣，并置入輸尿管支架。隨后將回腸輸出道遠(yuǎn)端開口從右下腹造口處拖出并外翻縫合，其內(nèi)置入F20菌狀管引流。檢查手術(shù)區(qū)域，確認(rèn)無明顯出血后于單切口完整取出標(biāo)本，并逐層關(guān)閉、縫合手術(shù)切口（如圖2）。

2.3 結(jié)果

手術(shù)過程順利，術(shù)中未增加輔助通道，未轉(zhuǎn)行普通腹腔鏡或開放手術(shù)。手術(shù)總時間為240 min，其中備機時間20 min，機器人操作時間160 min；術(shù)中出血量約100 ml；圍手術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理結(jié)果示：①膀胱三角區(qū)、膀胱頸至后尿道為高級別浸潤性尿路上皮癌，癌組織侵及黏膜固有層，未見明確脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯；②前列腺腺癌，Gleason評分3+3=6/10分，癌組織累及前列腺兩側(cè)葉，其中癌組織約占前列腺組織的5%，未見脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯；前列腺尖端切緣、基地切緣及側(cè)切緣未見癌組織殘留，雙側(cè)精囊腺及雙側(cè)輸精管亦未見癌組織累及；③尿道切緣及雙側(cè)輸尿管殘端均未見癌組織殘留；④左側(cè)盆腔淋巴結(jié)8枚，右側(cè)盆腔淋巴結(jié)5枚，13枚淋巴結(jié)均未見癌組織轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后6 d拔除腹腔引流管，術(shù)后15 d出院。

3 討論

男性尿道癌在臨床較為罕見，美國國家癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫的最新研究顯示，1988—2006年美國僅有2065例患者確診尿道癌[5]，膀胱癌合并尿道癌更是少有報道。此外，膀胱癌患者在行全膀胱切除術(shù)后尿道癌發(fā)生率為4%～15%[6]，膀胱癌患者行全膀胱切除術(shù)后繼發(fā)尿道癌已在臨床引起了一定重視，有文獻(xiàn)報道根治性膀胱切除術(shù)后的尿道癌復(fù)發(fā)率在原位新膀胱和回腸代膀胱患者中分別為1.4%和6.2%[7]。本例患者膀胱合并后尿道低級別乳頭狀尿路上皮癌，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌，患者手術(shù)意愿強烈，充分溝通后決定行機器人輔助單孔腹腔鏡全膀胱全尿道切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理結(jié)果示：手術(shù)標(biāo)本切緣均為陰性，淋巴結(jié)清掃13個（0/13）。

在手術(shù)方式的選擇上，機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)體表創(chuàng)傷更小、切口更美觀、術(shù)后恢復(fù)更快、疼痛感更輕，并且可以降低術(shù)后并發(fā)癥（如腹部粘連和切口疝）的發(fā)生率[8]。達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)于2000年通過美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）認(rèn)證并應(yīng)用于泌尿外科的微創(chuàng)手術(shù)。近年來，隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科領(lǐng)域的不斷普及和發(fā)展[9-11]，機器人輔助單孔腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)在臨床應(yīng)用也越來越廣泛，國際上的相關(guān)報道亦越來越多[12]。機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)的兩大優(yōu)勢主要是微創(chuàng)化和智能化，其可在腹腔有限的空間內(nèi)進(jìn)行精準(zhǔn)化的手術(shù)操作，并配合機器人導(dǎo)航技術(shù)以及先進(jìn)的三維可視化技術(shù)給術(shù)者、助手以及患者帶來不同程度的獲益[13]。

相較與腹腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)，機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢不僅僅在于智能化、高精度，其還可最大限度地降低因外科手術(shù)對患者造成的侵入性損害，從而對患者術(shù)區(qū)的周邊組織起到一定的保護(hù)作用。全膀胱切除術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)[14]，而本例患者術(shù)前尿道黏膜病理亦提示尿路上皮癌，本團隊?wèi)?yīng)選擇在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上增加全尿道切除。男性膀胱及尿道能否完整切除亦是手術(shù)難度之一。本研究采用兩組術(shù)者同時進(jìn)行手術(shù)，一組術(shù)者解剖游離陰莖部尿道至膜部尿道水平，另一組術(shù)者操作機器人手術(shù)系統(tǒng)沿前列腺尖部向膜部尿道游離，兩組術(shù)者解剖完成后將膀胱尿道標(biāo)本完整取出體外。這一創(chuàng)新術(shù)式不僅大大縮短了手術(shù)時間，保證了瘤控效果，而且充分發(fā)揮了單孔手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快以及隱藏瘢痕的優(yōu)勢。

本例患者術(shù)后復(fù)診結(jié)果提示：未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移?；颊咴谛g(shù)后12個月的隨訪過程中未出現(xiàn)無痛性血尿，進(jìn)一步行尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查和輸尿管鏡檢查，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。本研究顯示，同時行全膀胱全尿道切除術(shù)的瘤控效果更佳，而且機器人手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合單孔技術(shù)具有手術(shù)切口更小，瘢痕隱藏良好，術(shù)后患者身體各項機能恢復(fù)更快、出院早以及預(yù)后好等優(yōu)勢，對預(yù)防術(shù)后尿道癌的復(fù)發(fā)具有積極作用。

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