摘 要 前列腺癌在世界范圍內的發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第二位，在我國亦呈快速上升趨勢。我國多家醫(yī)療中心根據本單位開展經膀胱入路機器人輔助前列腺癌根治術的經驗，結合國際前列腺癌外科治療的最新理論和經驗，制定了經膀胱入路實施機器人輔助前列腺癌根治術的專家共識。

關鍵詞 經膀胱入路；機器人根治性前列腺切除術；專家共識

中圖分類號 R699 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）02-0149-12

Abstract The incidence of prostate cancer is the second most common malignant tumor in men worldwide， and it is also rapidly rising in China. Based on our experience in performing transvesical robot-assisted radical prostatectomy from several medical centers in China， integrating with the latest international theories and experiences in the surgical treatment of prostate cancer， the expert consensus on conducting robot-assisted radical prostatectomy via the transvesical approach is established to guide clinical practice.

Key words Transvesical approach; Robot-assisted radical prostatectomy; Expert consensus

隨著手術微創(chuàng)技術的發(fā)展，21世紀的機器人手術正帶領外科領域進入第三次大變革時代，機器人手術的高清3D手術視野和靈活的手術器械使其深受外科醫(yī)生的喜愛[1]。機器人輔助根治性前列腺切除術（Robot-assisted radical prostatectomy，RARP）最初由法國的Abbou于2000年報道，這也使其成為該手術的先鋒者[2]。該術式在前列腺癌術后早期的腫瘤控制、尿控和勃起功能恢復預后不亞于開放手術和腹腔鏡手術[1]。隨后，RARP快速發(fā)展，加上對前列腺解剖更進一步的認識，手術入路也越來越多。目前較為普及和公認的保留神經RARP術，以膀胱為參照物，按初始入路可分為前入路和后入路兩類：一類是從膀胱前方開始尋找分離平面，即經恥骨后間隙入路的VIP（Vattikuti institute prostatectomy）術式[3-4]為代表的前入路，具有操作空間大、解剖標志明顯、尿道—膀胱頸吻合便利等優(yōu)勢；但較好地保留和保護神經血管束（Neurovascular bundle，NVB）需要較長的學習曲線，且技術要求較高。另一類是從膀胱后方開始尋找分離平面，即以Bocciardi術式為代表的保留恥骨后間隙或經膀胱直腸陷凹 RARP術[5]，手術步驟相對前入路較少，但術中視野空間顯露較差，學習曲線較長，拔除導尿管7d內完全尿控的比例可高達90%；在術前可正常性生活的患者中，>40%的患者在術后1個月即進行首次性生活，>70%的患者術后1年內恢復性生活。

隨著機器人微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，以及為了更好地實現“三連勝”的手術目標，RARP的手術入路也有不同程度的創(chuàng)新和發(fā)展。其中經膀胱入路是一種通過膀胱腔內分離前列腺及周圍組織結構的順行路徑，有研究證實經膀胱入路RARP是治療局限性低風險前列腺癌的可選手術方式之一[6-8]，同時經膀胱入路與后入路RARP在術后即刻尿控率方面結果相似，并且均優(yōu)于前入路[9-10]。為更好地規(guī)范及推廣經膀胱入路RARP（Transvesical robot-assisted radical prostatectomy，TvRARP）和單孔腹膜外經膀胱RARP術（Single-port extraperitoneal TvRARP，SETvRARP），多家醫(yī)療中心在總結本單位開展此類手術的基礎上，邀請具有豐富機器人手術經驗的國內專家，參考國內外相關文獻，針對經膀胱入路的患者選擇、術中操作要點、手術并發(fā)癥防治等制定本共識。

1 經膀胱入路的發(fā)展歷程、理論基礎與關鍵技術設計

1.1 發(fā)展歷程

目前，針對前列腺體積超過100ml的良性前列腺增生的患者，EAU指南中已將經膀胱機器人單純前列腺切除術列為可選術式之一，手術方法和步驟已規(guī)范化[11]，提示經膀胱對前列腺進行解剖具有可行性。Desai M M等[12]在2008年首次采用單孔手術機器人系統(tǒng)（Da Vinci-S robotic system），在尸體上嘗試TvRARP，以保護恥骨前列腺韌帶、盆內筋膜、前列腺叢、神經血管束等對術后尿控及勃起功能恢復具有重要意義的解剖結構。我國的高新教授針對低危局限性前列腺癌患者（T1-T2a N0M0期），在2011年首次報道了單孔經膀胱腹腔鏡根治性前列腺切除術[13]，隨后該團隊報道了2010—2015年實施的39例手術，平均隨訪39個月，期間僅1例出現尿道狹窄，無生化復發(fā)生存率94.9%[14]。經膀胱入路的手術操作局限于前列腺周圍的骨盆空間，對周圍其他組織的損傷較少，初步手術效果提示該入路在治療低危局限性前列腺癌患者方面，術后控尿、勃起功能和腫瘤控制效果是比較理想的[14]。王共先教授團隊首次報道了采用Da Vinci Si/Xi手術機器人經膀胱入路完成RARP的手術技術與初步經驗[15]。研究結果表明，TvRARP是低危局限性前列腺癌患者手術治療的一種可選術式，術后1周拔除導尿管即刻尿控比較理想，其遠期的功能恢復和腫瘤控制仍有待進一步長期隨訪。郭劍明教授團隊于2019年首次在國內報道了應用Da Vinci Si行恥骨上經膀胱入路完成單孔RARP[16]。王共先教授團隊于2020年首次報道了應用Da Vinci Xi探索開展單孔腹膜外經膀胱RARP術（SETvRARP）[17]。

1.2 理論基礎與關鍵技術設計

1.2.1 初始入路

除了走形于前列腺后外側的神經血管束之外，被附于前列腺前表面的神經血管網（Veil of Aphrodite，阿芙羅狄蒂面紗）也對患者術后尿控和勃起功能的恢復具有重要意義[4]。以Bocciardi術式（后入路）為代表的保留恥骨后間隙或經膀胱直腸陷凹 RARP術[5]從無神經分布的膀胱后方開始尋找分離平面，手術范圍相對較小，步驟較少，拔除導尿管7d內完全尿控的比例高達90%。術后1周拔除導尿管即刻尿控恢復的理想程度也在隨機對照臨床試驗中得到了進一步驗證[18]。采用經膀胱入路實施RARP術，在切開膀胱、暴露尿道內口及雙側輸尿管開口、沿尿道內口環(huán)形切開黏膜之后，便采用后入路手術分離技術，先分離位于前列腺后方的輸精管和精囊，隨后在無神經分布的前列腺后表面找到正確的筋膜外、筋膜間和筋膜內層面，并以此平面為參考，繼續(xù)實施后續(xù)對前列腺側面和位于前列腺后外側的血管蒂與神經血管束（NVB）的分離。

1.2.2 前列腺血管蒂和神經血管束的分離

前列腺血管蒂和對術后尿控與勃起功能具有重要意義的神經血管束位于前列腺后外側4～5點（右）和7～8點（左）方位。經膀胱入路實施RARP術在暴露這兩個關鍵結構時，可借鑒采用側入路技術[19]，分離右側時先在3點處構建前列腺包膜和前列腺周圍筋膜之間的分離平面。該平面構建充分之后，先用Hem-o-Lok緊貼前列腺包膜夾閉并冷刀離斷位于4～5點處的前列腺血管蒂，隨后在前列腺包膜與前列腺周圍筋膜或盆側筋膜臟層之間（筋膜內或筋膜間層面），對走形于后外側的NVB進行順行鈍性分離，實現對NVB主干的保留。同法解剖分離左側NVB。

1.2.3 膀胱尿道吻合

經膀胱入路的膀胱尿道吻合的操作習慣與前入路幾乎完全一致。而Bocciardi術式（后入路）在膀胱后方實施膀胱尿道吻合，其操作習慣有別于大多數泌尿外科醫(yī)師所熟悉的前入路。

2 患者選擇

2.1 適應證

臨床局限性、復發(fā)風險為低風險的前列腺癌，術前影像學檢查未見癌灶包膜外侵犯；tPSA<20ng/mL；Gleason評分≤7；臨床分期cT1-T2c N0M0；前列腺體積<80ml；患者預期壽命>10年。

2.2 禁忌證

非局限性前列腺癌（≥T3）；tPSA＞20ng/ml；Gleason 評分＞7；預期壽命<10年；未糾正的凝血功能障礙；患者有嚴重基礎疾病如嚴重的肺功能不全等無法耐受手術者以及患者或家屬不接受根治性前列腺切除術者。

3 患者術前準備

術前常規(guī)對患者進行全面而系統(tǒng)的體格檢查、實驗室檢驗及影像學檢查，體格檢查與實驗室檢驗主要包括直腸指檢、心肺功能檢測、心電圖、血常規(guī)、血生化、凝血功能、血型等；影像學檢查主要包括前列腺MRI、骨掃描、胸部CT檢查等評估患者基礎狀態(tài)及腫瘤臨床分期。術前良好的營養(yǎng)狀態(tài)可以增強抵御感染等風險的能力，術前可維持正常飲食。按全麻要求術前禁食6h、禁水4h，術前晚口服瀉藥進行胃腸道清潔準備，排空胃腸道的殘留物。術前常規(guī)預防性使用廣譜抗生素。

4 手術室準備、患者體位及套管位置

4.1 TvRARP/SETvRARP患者體位

患者采用氣管插管全身麻醉。TvRARP取輕度頭低腳高（約15°）截石位，雙下肢分開80°～90°，由于鏡頭在術中絕大多數時間均位于膀胱內，不易受到腹腔內容物的干擾[15]。而SETvRARP術中鏡頭始終位于膀胱內，完全不受腹腔內容物的干擾，因此可同恥骨后腹膜外前列腺癌根治術，可取輕度頭低腳高位或水平仰臥位實施手術（如圖1）。術前常規(guī)消毒、鋪單，插入14F導尿管，用適量生理鹽水固定氣囊。

4.2 TvRARP/SETvRARP套管擺位

4.2.1 TvRARP套管擺位

鏡頭套管戳孔（C）位于臍上或臍下1cm處，8mm的R1、R2機械臂套管戳孔分別位于鏡頭套管戳孔兩側，8mm的R3機械臂套管戳孔位于R2機械臂套管戳孔外側，12mm助手套管戳孔（A1）位于1機械臂套管戳孔外側，如圖2A。

4.2.2 SETvRARP套管擺位

單孔PORT的放置：排空膀胱后，經導尿管向膀胱內注入400～600ml生理鹽水，使膀胱處于充分充盈狀態(tài)，此時應可在恥骨聯(lián)合上方至少2橫指水平觸及膀胱；在臍下作一長約5cm的縱形或橫形切口，該切口大約位于臍與恥骨聯(lián)合的中點處，根據患者體型可適當上移或下移；切開皮膚各層，經白線依次鈍性分離腹直肌、膀胱前脂肪、膀胱壁，直至顯露出膀胱黏膜層面；用6～8根間斷縫線將膀胱壁切緣與皮膚固定；置入單孔Port，使2個8～12mm通道位于兩側（用于放入Da Vinci Xi手術機器人系統(tǒng)的8mm套管和左、右手操作器械）、第3個8～12mm通道位于尾側（用于放入da Vinci Xi手術機器人系統(tǒng)的8mm套管和鏡頭），另一5～12mm通道位于頭側（用作助手孔，方便5mm吸引器和10mm Hem-o-Lok施夾器的使用），如圖2B。

4.3 TvRARP/SETvRARP手術器械

4.3.1 TVRARP手術器械

4.3.1.1 機械臂：Maryland bipolar雙極電凝、Monopolar單極電剪、Prograsp抓鉗、機器人持針器。

4.3.1.2 助手操作器械：5mm吸引器，5mm或12mm Hem-o-Lok施夾器，5mm腹腔鏡持針器，5mm抓鉗。

4.3.2 SETvRARP手術器械

4.3.2.1 機械臂：Maryland bipolar雙極電凝、Monopolar單極電剪、機器人持針器；

4.3.2.2 助手操作器械：5mm吸引器，5mm Hem-o-Lok施夾器，5mm腹腔鏡持針器，5mm抓鉗。

4.4 機器人床旁車定泊

Si機器人床旁車以臍正中線為軸向患者分開的兩腿之間移動。Xi機器人床旁車因機械臂懸吊可旋轉，擺放定泊位置更加靈活。

4.5 TvRARP/SETvRARP氣腹壓設定

4.5.1 TvRARP氣腹壓

同其他經腹腔手術：12～15mmHg，氣腹壓過高可能導致過多的二氧化碳在體內蓄積，引發(fā)有害的血氣變化，尤其在高齡患者需特別注意；對前列腺窩進行止血時可適當降低氣腹壓至5～10mmHg，以發(fā)現潛在的出血點。

4.5.2 SETvRARP膀胱內氣壓

有條件的單位可選用自動恒壓泵裝置，以保持手術環(huán)境始終處于恒壓和視野清晰；對前列腺窩止血時可適當降低氣腹壓至5～10mmHg，以發(fā)現潛在的出血點；在實施膀胱尿道吻合時，需降低膀胱內氣壓至5～10mmHg，以便實現無張力吻合。

5 淋巴結清掃術

行TvRARP和SETvRARP的前列腺癌患者因適應證均選局限性低?；颊?，常不需行盆腔淋巴結清掃。

研究表明，術前評估淋巴結轉移風險超過5％的患者應同時接受擴大盆腔淋巴結清掃術[20]，

但與局限性盆腔淋巴結清掃相比，擴大清掃使其并發(fā)癥發(fā)生風險增加了3倍[21]。因此，目前指南推薦低?；颊卟唤ㄗh實施擴大盆腔淋巴結清掃術，且不建議實施局限性盆腔淋巴結清掃術。另外，不建議采取術中冰凍病理檢查以明確是否存在淋巴結轉移。

如術中評估需要行淋巴清掃，TvRARP術可在實施根治性前列腺切除之前或之后進行盆腔淋巴結清掃術[15]；SETvRARP術無法同時實施盆腔淋巴結清掃術，除非重新經腹腔進行套管擺位和定泊。

標準淋巴結清掃包括閉孔神經、髂內外血管周圍的淋巴結以及脂肪組織；擴大淋巴結清掃范圍包括閉孔神經、髂內外血管、髂總血管周圍及骶前淋巴結和脂肪組織。在進行盆腔淋巴結清掃時注意預防淋巴瘺、閉孔神經損傷等手術并發(fā)癥。手術中盡可能地閉合淋巴管，尤其對于藏于脂肪中的淋巴管，可考慮采用Hem-o-Lok夾閉。

6 TvRARP/SETvRARP的手術步驟與技術要點解析

6.1 TvRARP/SETvRARP的手術步驟

6.1.1 TvRARP手術步驟

6.1.1.1 縱形切開膀胱后上壁5～8cm，利用腹壁懸吊縫線將膀胱切口向兩側牽開，顯露雙側輸尿管開口，明確其與尿道內口、前列腺的關系。

6.1.1.2 用單極電剪沿尿道內口作一圓弧形切口，切開膀胱黏膜及肌層。

6.1.1.3 沿此弧形切口下半圈向深面解剖分離，直至充分暴露和游離兩側輸精管和精囊。

6.1.1.4 在前列腺后方依次打開筋膜外、筋膜間和筋膜內層次，顯露前列腺包膜，緊貼前列腺包膜分離前列腺后表面與直腸之間間隙直至前列腺尖部后方。

6.1.1.5 在前列腺側面4～5點處用馬里蘭鉗緊貼前列腺包膜分離出間隙，用電剪推開盆側筋膜臟層，顯露前列腺右側血管蒂；緊貼前列腺包膜上Hem-o-Lok并冷刀剪斷前列腺右側血管蒂；同法處理左側血管蒂；此時前列腺左右神經血管束（NVB）已分別被推向外側。

6.1.1.6 如術中發(fā)現前列腺癌灶侵犯包膜，則可在盆側筋膜外間隙層面分離，行筋膜外前列腺切除。

6.1.1.7 沿尿道內口上半圈弧形切口，向深面分離至前列腺包膜，并緊貼包膜向前分離前列腺前表面直至尖部，此分離過程中注意將DVC向上推開以免誤傷，顯露尿道； 分離、離斷尿道、移除前列腺標本。

6.1.1.8 術野徹底止血后，用RB-1針帶4-0倒刺線連續(xù)縫合，先將膀胱頸作網球拍式縫合以縮小吻合口并遠離輸尿管開口，然后完成膀胱-尿道吻合，留置20～22Fr三腔硅膠導尿管；分黏膜肌層和外膜層兩層連續(xù)縫合依次關閉膀胱切口。

6.1.1.9 再次檢查腹腔有無出血，撤機，適當延長鏡頭套管戳孔，取出標本，關閉各套管戳孔及切口，留置導尿管，不留置腹腔引流管，術畢（如圖3）。

6.1.2 SETvRARP手術步驟

6.1.2.1 機器人鏡頭經單孔Port進入膀胱后，顯露觀察雙側輸尿管開口，明確其與尿道內口、前列腺的關系（如圖4A）。

6.1.2.2 用單極電剪沿尿道內口作一圓弧形切口，切開膀胱黏膜及肌層（如圖4B）。

6.1.2.3 沿此弧形切口下半圈向深面解剖分離，直至充分暴露和游離兩側輸精管和精囊（如圖4C）。

6.1.2.4 在前列腺后方依次打開筋膜外、筋膜間和筋膜內層次，顯露前列腺包膜，緊貼前列腺包膜分離前列腺后表面與直腸之間間隙直至前列腺尖部后方。

6.1.2.5 在前列腺側面4～5點處用馬里蘭鉗緊貼前列腺包膜分離出間隙，用電剪推開盆側筋膜臟層，顯露前列腺右側血管蒂（如圖4D）；緊貼前列腺包膜，用Hem-o-Lok夾及冷刀夾閉、離斷前列腺右側血管蒂（如圖4E）；同法處理前列腺左側血管蒂；此時前列腺左右神經血管束（NVB）已分別被推向外側。

6.1.2.6 如術中發(fā)現前列腺癌灶侵犯包膜，則可在盆側筋膜外間隙層面分離，行筋膜外前列腺切除。

6.1.2.7 沿尿道內口上半圈做弧形切口，向深面分離至前列腺包膜，并緊貼包膜向前分離前列腺前表面直至尖部，此分離過程中注意將DVC向上推開以免誤傷，顯露尿道（如圖4F）。

6.1.2.8 分離、離斷尿道、移除前列腺標本（如圖4G）。

6.1.2.9 術野徹底止血后，用RB-1針帶3-0單針或雙針倒刺線連續(xù)縫合，先將膀胱頸作網球拍式縫合以縮小吻合口并遠離輸尿管開口，然后完成膀胱-尿道吻合（如圖4H），留置F20三腔硅膠導尿管。

6.1.2.10 撤去機械臂，經單孔套管完整取出前列腺標本，分層關閉膀胱及腹壁切口，撤機；留置導尿管，不留置腹腔引流管。

6.2 技術要點解析

6.2.1 TvRARP/SETvRARP膀胱切開的方向（橫向或縱向）

膀胱逼尿肌由三層肌纖維組成（除三角區(qū)之外）：縱向走形的內層肌纖維、環(huán)狀走形的中層肌纖維和縱向走形的外層肌纖維。取橫向切口，則橫斷了3層膀胱肌纖維，而縱向切口僅橫斷中層的環(huán)狀肌纖維。

TvRARP術中，取縱向膀胱上壁切口，可通過留置在兩側切緣、向兩側牽引的留置縫線，將縱向切口撐開呈菱形，以此獲得充分的膀胱內結構的暴露。

SETvRARP術中，皮膚切口與膀胱切口走形方向需保持一致；前正中線切口可不橫斷腹直肌，損傷較??；橫向走形的 Pfannenstiel切口則過于靠近尾側，單孔操作通道與前列腺—膀胱軸線之間的夾角過大，可能不利于術中操作。

綜上所述，TvRARP/SETvRARP術宜縱向切開膀胱。

6.2.2 TvRARP是否采用懸吊縫線

如前所述，術中取縱向膀胱上壁切口，可通過留置在兩側切緣、向兩側牽引的留置縫線，將縱向切口撐開呈菱形，以此獲得充分的膀胱內結構的暴露。若術者熟練也可考慮不留置縫線。

6.2.3 TvRARP/SETvRARP膀胱尿道吻合的縫針與縫線

據報道，可采用2根反向走行的RB-1針帶3-0倒刺線完成膀胱尿道吻合，最終的線結打在膀胱-尿道吻合口外面，以避免膀胱內線結對三角區(qū)的刺激（可能導致術后尿痛）和結石形成[15]。其他的針線選擇包括1根3-0倒刺線和1根反向走形的3-0 PDS線、單根3-0倒刺線，或單根3-0 PDS線等。

6.2.4 TvRARP/SETvRARP膀胱的縫合方式

分兩層分別關閉膀胱粘膜/淺肌層和深肌層/漿膜層。可選縫線包括3-0倒刺線、3-0普通薇喬線、3-0 PDS線等。縫合方式為連續(xù)縫合。

6.2.5 TvRARP/SETvRARP術后引流

若未同時進行盆腔淋巴結清掃，可不留置膀胱外的盆腔引流管，僅留置導尿管引流膀胱。也有學者提出以恥骨上膀胱造瘺管替代導尿管引流膀胱，患者術后的不適感更低[22]。

7 主要手術并發(fā)癥的預防及處理

7.1 輸尿管口、輸尿管損傷

TvRARP/SETvRARP術中發(fā)生輸尿管口及輸尿管損傷較少見，因其可膀胱內直視下觀察輸尿管開口位置。損傷一般發(fā)生于前列腺體積較大、中葉顯著突入膀胱者，由于其腺體過大靠近輸尿管口致使不易觀察。術者考慮在分離前列腺過程中存在輸尿管損傷風險者，可考慮術中逆行留置輸尿管支架管。

7.2 直腸損傷

腫瘤向后方浸潤、經直腸前列腺穿刺活檢、盆腔放療等可導致前列腺與直腸間解剖平面不清晰，對術前評估直腸損傷高風險的患者可考慮術前腸道準備；術中可考慮使用直腸探條協(xié)助定位，主刀醫(yī)師與助手協(xié)作以充分暴露離前列腺后表面與直腸前壁間的分離平面。出現直腸損傷者可視損傷情況采取不同的措施。絕大多數情況下可行一期修補、留置肛管、術后短期輔助腸外營養(yǎng)；或術中可請普外科醫(yī)師協(xié)助結腸造瘺、二期修補。選擇早期、局限、低危病例并規(guī)范手術操作，?？杀苊獍l(fā)生此并發(fā)癥。

7.3 大出血

在根治性前列腺切除術中最主要的出血來自于背血管復合體（Doral vascular complex，DVC）和前列腺側血管蒂的損傷。經膀胱根治性前列腺切除，術中如按前述要求進行規(guī)范操作，?？杀苊釪VC和前列腺側血管蒂的誤傷。

7.4 吻合口尿漏

常因膀胱尿道吻合時吻合口張力過大、對合不佳造成。行膀胱尿道吻合時應盡量減少張力、對合好。當術后出現尿漏尿外滲時，應適當延長導尿管留置時間。

7.5 尿道狹窄

狹窄的發(fā)生通常由于膀胱尿道吻合口過小或尿漏發(fā)生引起，可行尿道膀胱造影協(xié)助診治。確有發(fā)生時可考慮行尿路擴張或經尿道電切處理。

7.6 尿失禁

TvRARP/SETvRARP因可最大程度保護尿控肌群等結構，從而獲得較好的術后即刻尿控優(yōu)勢。

7.7 勃起功能障礙

TvRARP/SETvRARP通?？杀Ａ粜圆鹕窠浹苁鳱VB，從而使術后勃起功能得到更好的保護和恢復。術中應盡量使用冷刀以避免性勃起神經熱損傷。

7.8 切緣陽性

機器人經膀胱根治性前列腺術通常選擇早期、癌灶局限、低?；颊撸绻m應證選擇合適且手術操作嚴謹規(guī)范，切緣陽性率應不高。但由于經膀胱術式有一定的學習曲線，初開展者可能會發(fā)生切緣陽性。對于切緣陽性的患者，術后可選擇輔助性內分泌治療或輔助性放療。

8 手術注意事項

TvRARP/SETvRARP因其手術區(qū)域相對狹小，開展該術式初期建議選取前列腺體積較小者（< 50g）；得益于對患者的嚴格篩選，開展TvRARP/SETvRARP初期選取腫瘤負荷較低的局限性前列腺癌患者，可保證較好的腫瘤控制效果。

鼓勵患者采取加速康復外科理念和措施，在無特殊不適或其他全身情況的前提下，酌情術后6～12h在嚴密監(jiān)護下嘗試下床活動；肛門排氣后逐漸恢復正常飲食。SETvRARP屬腹膜外途徑，對腹腔內臟器幾乎無干擾，可適當提早恢復正常飲食的時間。常規(guī)術后7d拔除導尿管[15]。術后隨訪計劃參考最新指南中對RARP術后患者的隨訪管理。

9 TvRARP的應用現狀與展望

經膀胱入路是一種順向分離的術式。相較其他入路而言，該術式具有手術步驟簡便、可行性高等特點，同時具有較好的術后拔除導尿管即刻尿控優(yōu)勢。有研究表明經膀胱入路具有后入路類似的尿控優(yōu)勢，優(yōu)于前入路即刻尿控效果[9-10]。因此經膀胱入路是治療局限性低風險前列腺癌的可選術式之一，其遠期腫瘤控制效果、尿控優(yōu)勢及對性功能恢復影響有待進一步長期隨訪研究。

隨著精準醫(yī)療概念的提出，外科手術也更加趨于微創(chuàng)化精準化發(fā)展，目前經膀胱入路也由多孔經腹腔方式發(fā)展成腹膜外單孔方式。近期已有多篇單孔經膀胱入路研究報道，也證實該路徑是一種安全、可行的替代術式[17]。其具有多孔經膀胱同樣的技術優(yōu)勢，尤其更適合肥胖、既往有腹部手術史以及基礎狀況較差的患者；該路徑采用輕度頭低腳高位或者平臥位，但因其無法執(zhí)行盆腔淋巴結清掃，應嚴謹選擇合適病例。

隨加速康復外科理念的臨床應用，RARP的圍手術期臨床療效也被進一步優(yōu)化；經膀胱入路的手術效果也將進一步提升。目前雖已有研究證實經膀胱入路是一種安全、有效、可推廣的技術，仍需更大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗進一步證實。

《經膀胱入路機器人輔助根治性前列腺切除術

中國專家共識（2021版）》討論與審定專家

（按姓氏音序排列）

陳凌武（中山大學附屬第一醫(yī)院）

陳 明（東南大學附屬中大醫(yī)院）

崔心剛（海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院）

郭劍明（復旦大學附屬中山醫(yī)院）

經 霄（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）

馬 鑫（中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科醫(yī)學部）

任善成（海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院）

譚萬龍（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）

王德林（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）

王 東（四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院）

王共先（南昌大學第一附屬醫(yī)院）

王林輝（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院）

王 龍（中南大學湘雅三醫(yī)院）

汪 朔（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）

魏 強（四川大學華西醫(yī)院）

夏 丹（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）

徐丹楓（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）

姚 欣（天津市腫瘤醫(yī)院）

張大宏（浙江省人民醫(yī)院）

張 旭（中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科醫(yī)學部）

張雪培（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）

周芳堅（中山大學附屬腫瘤醫(yī)院）

執(zhí)筆專家：

王共先（南昌大學第一附屬醫(yī)院）

周曉晨（南昌大學第一附屬醫(yī)院）

秘書：

周曉晨（南昌大學第一附屬醫(yī)院）

參考文獻

[1] Pasticier G， Rietbergen J B， Guillonneau B， et al. Robotically assisted laparoscopic radical prostatectomy： feasibility study in men [J]. European Urology， 2001， 40（1）： 70-74.

[2] Abbou C C， Hoznek A， Salomon L， et al. Remote laparoscopic radical prostatectomy carried out with a robot. Report of a case [J]. Progres En Urologie， 2000， 10（4）： 520-523.

[3] Menon M， Tewari A， Peabody J， et al. Vattikuti Institute prostatectomy： technique [J]. J Urol 2003， 169（6）：2289-2292.

[4] Savera At K S， Badani K， Stark A T， et al. Robotic radical prostatectomy with the "Veil of Aphrodite" technique： histologic evidence of enhanced nerve sparing [J]. Eur Urol， 2006， 49（6）：1065-1073.

[5] Galfano A， Grimaldi S， Petralia G， et al. A new anatomic approach for robot-assisted laparoscopic prostatectomy： a feasibility study for completely intrafascial surgery [J]. Eur Urol， 2010， 58（3）：457-461.

[6] 周曉晨， 胡兵， 傅斌， 等. 3種機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術手術入路對比研究：前入路、后入路及經膀胱入路 [J]. 臨床泌尿外科雜志， 2019， 34（7）： 501-506.

[7] ZHOU X， FU B， ZHANG C， et al. Transvesical robot-assisted radical prostatectomy： initial experience and surgical outcomes [J]. BJU Int， 2020， 126（2）： 300-308.

[8] Martini A， Falagario U G， Villers A， et al. Contemporary Techniques of prostate dissection for robot-assisted prostatectomy [J]. Eur Urol， 2020， 78（4）： 583-591.

[9] DENG W， JIANG H， LIU X， et al. Transvesical retzius-sparing versus standard robot-assisted radical prostatectomy： a retrospective propensity score-adjusted analysis [J]. Front Oncol， 2021. DOI： 10.3389/FONC.2021.687010.

[10] DENG W， ZHANG C， JIANG H， et al. Transvesical versus posterior approach to retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy： a retrospective comparison with a 12-month follow-up [J]. Front Oncol， 2021. DOI： 10.3389/FONC.2021.641887.

[11] Meyer D， Weprin S， Zukovski E B， et al. Rationale for robotic-assisted simple prostatectomy for benign prostatic obstruction [J]. Eur Urol Focus， 2018， 4（5）： 643-647.

[12] Desai M M， Aron M， Berger A， et al. Transvesical robotic radical prostatectomy [J]. BJU Int， 2008， 102（11）：1666-1669.

[13] 龐俊， 黃文濤， 溫星橋， 等. 經膀胱單孔腹腔鏡前列腺癌根治術：附2例報告 [J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）， 2011， 5（2）： 91-95.

[14] JIANG D G， HUANG Q X， PANG J， et al. Transvesical single-site laparoscopic radical prostatectomy of 39 cases： technique and clinical outcomes [J]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi， 2016， 54（10）：751-754.

[15] ZHOU X， FU B， ZHANG C， et al. Transvesical robot-assisted radical prostatectomy： initial experience and surgical outcomes [J]. BJU Int， 2020， 126（2）：300-308.

[16] 姜帥， 許培榕， 姚家喜， 等. 恥骨上經膀胱單孔機器人前列腺癌根治術的初步嘗試 [J]. 中國臨床醫(yī)學， 2019， 26（2）： 215-217.

[17] 周曉晨， 張成， 傅斌， 等. 單孔經膀胱機器人根治性前列腺切除術：一種保護術后尿控的新術式 [J]. 機器人外科學雜志（中英文）， 2020， 1（1）： 11-17.

[18] Dalela D， Jeong W， Prasad M A， et al. A pragmatic randomized controlled trial examining the impact of the retzius-sparing approach on early urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy[J]. Eur Urol， 2017， 72（5）：677-685.

[19] Mattei A， Naspro R， Annino F， et al. Tension and energy-free robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy with interfascial dissection of the neurovascular bundles [J]. Eur Urol， 2007， 52（3）：687-694.

[20] Dell'Oglio P， Abdollah F， Suardi N， et al. External validation of the European association of urology recommendations for pelvic lymph node dissection in patients treated with robot-assisted radical prostatectomy [J]. J Endourol， 2014， 28（4）：416-423.

[21] Briganti A， Karakiewicz P I， Chun F K-H， et al. Complications and other surgical outcomes associated with extended pelvic lymphadenectomy in men with localized prostate cancer [J]. Eur Urol， 2006， 50（5）：1006-1013.

[22] Galfano A， Secco S， Panarello D， et al. Pain and discomfort after Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy： a comparative study between suprapubic cystostomy and urethral catheter as urinary drainage [J]. Minerva Urol Nefrol， 2019， 71（4）：381-385.