黃海濤

( 沈陽(yáng)市大東區(qū)人民醫(yī)院, 遼寧 沈陽(yáng) 110044 )

老年人多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松癥狀,因而股骨頸骨折發(fā)生率較高,保守治療效果較為有限,需及時(shí)行手術(shù)治療,重建局部解剖結(jié)構(gòu),可有效改善患者預(yù)后,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。 但對(duì)于高齡的病人,特別是心腦血管合并癥患者,身體各個(gè)器官功能減退。因此對(duì)麻醉的耐受性較差。 并且高齡患者骨折后,活動(dòng)受限,應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng),麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高,需進(jìn)一步探索更為高效、安全的麻醉方案[1-2]。 而且高齡病人心血管調(diào)節(jié)功能較差,血流動(dòng)力學(xué)改變比較明顯,骨科手術(shù)中的手術(shù)創(chuàng)面大,出血多,必要時(shí)需要輸血[3-4]。 另外高齡患者對(duì)麻醉藥物的代謝較慢,蘇醒遲緩,還可能導(dǎo)致患者術(shù)后增加認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。 羥考酮為臨床常用的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物,可作為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的輔助藥物,但是其應(yīng)用高齡患者具體效果及安全性有待明確。 為此,本次研究選擇我院2020 年2 月-2020 年7 月手術(shù)治療的64 例股骨頸骨折患者,對(duì)比分析了羥考酮聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的具體療效和不良反應(yīng)情況,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2020 年2 月-2020 年7 月收治的64例股骨頸骨折患者,隨機(jī)分為對(duì)照組(31 例)和觀察組(33 例)。 患者均行影像學(xué)檢查,確診為股骨頸骨折。 觀察組:男19 例,女14 例;年齡75 -88 歲,平均為(81.5 ±6.48)歲;手術(shù)時(shí)間125 -210 分鐘,平均為(167.51 ±42.45)分鐘。 對(duì)照組:男18 例,女13例;年齡75 -88 歲,平均為(81.52 ±6.39)歲;手術(shù)時(shí)間123 -210 分鐘,平均為(165.53 ±43.42)分鐘。2 組在一般資料方面,差異不顯著(P＞0.05),具有可比性。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組:行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。 健側(cè)臥位;椎旁入路,經(jīng)腰2 -3 間隙穿刺,進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后,緩慢注入1%羅哌卡因(力托,辰欣藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20061065,89.4mg)10mg +舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,1ml:50μg)5 -10μg,隨后改為平臥位。 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合羥考酮麻醉。 麻醉前給予羥考酮(注冊(cè)證號(hào)H20130314,規(guī)格:1mL:10 mg ,Hamol Limitd )3 mg,靜脈滴注,10 分鐘內(nèi)滴注完畢,期間觀察患者循環(huán)狀態(tài),并進(jìn)行繼續(xù)追加1 mg,總量＜5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2 組麻醉不良反應(yīng)、麻醉阻滯效果、VAS 評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及應(yīng)激指標(biāo)。 (1)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。 麻醉后密切觀察患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),并觀察患者心率、平均動(dòng)脈壓等指標(biāo),統(tǒng)計(jì)2 組是否出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)等情況。(2)麻醉阻滯效果評(píng)估。 采用改良Bromage 評(píng)分法評(píng)估運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效應(yīng),評(píng)分0 -3 分,0 分為無(wú)下肢阻滯效果,運(yùn)動(dòng)功能正常;1 分為可屈膝,不可抬腿;2分為僅踝關(guān)節(jié)可活動(dòng);3 分為下肢活動(dòng)完全抑制[5]。采用針刺法測(cè)定及采用改良式Bromage 評(píng)估感覺(jué)神經(jīng)阻滯效果:評(píng)分0 -3 分,0 分為感覺(jué)功能正常;1分為針刺感受遲鈍,但是有明顯疼痛感;2 分為僅針刺感受遲鈍,疼痛感輕微;3 分為完全無(wú)疼痛感。(3)疼痛程度評(píng)估。 采用視覺(jué)模擬疼痛量表(VAS)評(píng)估患者疼痛感受,分值0 -10 分,0 分為無(wú)痛,分值越高表明疼痛程度越重,記錄2 組術(shù)中30 分鐘、術(shù)畢和術(shù)后6 小時(shí)疼痛程度[3]。 (4)比較2 組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。 詳細(xì)為:麻醉前(T0)、麻醉后60 分鐘(T1)、縫合時(shí)(T3),分析2 組的血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。 (5)分析2 組病患應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比詳情。 于以上時(shí)間點(diǎn)抽取病患的2ml外周靜脈血,取得樣本之后,實(shí)驗(yàn)利用放射免疫法測(cè)定血管緊張素II(Ang 值)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù),計(jì)量資料用(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用(%)表示,采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異顯著,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組麻醉不良反應(yīng)比較

觀察組出現(xiàn)2 例惡心嘔吐者,1 例皮疹者,1 例循環(huán)系統(tǒng)疾病者,1 例嗜睡者;對(duì)照組出現(xiàn)1 例惡心嘔吐者,1 例皮疹者,1 例循環(huán)系統(tǒng)疾病者,1 例嗜睡者;觀察組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為15.15 %(5/33),與對(duì)照組的12.90 %(4/31)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.589,P＞0.05)。

2.2 2 組麻醉阻滯效果比較

觀察組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果Bromage 評(píng)分為(2.53 ±0.42)分,顯著高于對(duì)照組的(2.02 ±0.51)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.213,P＜0.05);觀察組感覺(jué)神經(jīng)阻滯效果Bromage 評(píng)分為(2.62 ±0.29)分,顯著高于對(duì)照組的(2.11 ±0.46)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.603,P＜0.05)。

2.3 2 組VAS 評(píng)分比較

觀察組術(shù)中30 分鐘VAS 評(píng)分為(1.12 ±0.48)分,與對(duì)照組的(1.25 ±0.35)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.718,P＞0.05)。 觀察組術(shù)畢VAS 評(píng)分為(1.29 ±0.45)分,顯著低于對(duì)照組的(1.98 ±0.27)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.123,P＜0.05)。 觀察組術(shù)后6 小時(shí)VAS 評(píng)分為(2.24 ±0.93)分,顯著低于對(duì)照組的(3.82 ±0.29)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.231,P＜0.05)。

2.4 2 組病患血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比

T0 時(shí),所有受試者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯差別,P＞0.05;T1 以及T2 時(shí)2 組病患MAP 以及HR比T0 減少,P＜0.05;觀察組病患T1 時(shí)的MAP 以及HR 比對(duì)照組高,P＜0.05。 T2 時(shí)MAP 值比對(duì)照組高,P＜0.05。 見(jiàn)表1。

表1 2 組病患血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比(±s)

表1 2 組病患血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比(±s)

注:和T0 相比,P＜0.05。

時(shí)間HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)對(duì)照組(n=31) 觀察組(n=33)tP對(duì)照組(n=31) 觀察組(n=33)tP對(duì)照組(n=31) 觀察組(n=33)tP T074.25±9.6274.77±8.620.265 ＞0.05105.26±18.52105.26±14.280.152 ＞0.0599.05±0.6399.28±0.511.825 ＞0.05 T163.30±8.19**70.09±8.662.529 ＜0.0582.26±10.2599.63±9.345.281 ＜0.0599.02±0.3399.13±0.560.635 ＞0.05 T265.25±9.6372.15±9.351.825 ＞0.0585.25±9.6396.35±12.543.362 ＜0.0599.16±0.5199.29±0.620.826 ＞0.05 F8.8251.36217.5212.6630.8820.529 P＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.5 2 組病患應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

病患T0 時(shí)各項(xiàng)血清應(yīng)激指標(biāo)無(wú)明顯差別,P＞0.05。 T1 以及T2 時(shí)病患Ang II、NE、Cor 值比T0 時(shí)上升,P＜0.05;觀察組的T1 以及T2 時(shí)血清內(nèi)的Ang II、NE、Cor 值低于對(duì)照組,P＜0.05。 見(jiàn)表2。

表2 2 組病患應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 2 組病患應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比(±s)

注:和T0 相比,**P＜0.05;和T1 相比,##P＜0.05。

時(shí)間Cor(nmol/L)NE(pmol/L)Ang II(pg/mL)對(duì)照組(n=31)觀察組(n=33)tP對(duì)照組(n=31)觀察組(n=33)tP對(duì)照組(n=31)觀察組(n=33)tP T0329.63±41.25323.36±41.880.152＞0.05911.25±122.58905.26±100.250.128＞0.0543.52±6.8142.15±5.820.528＞0.05 T1562.36±80.25** 430.25±51.26** 6.392＜0.051495.26±251.26** 1125.26±148.25** 5.293＜0.0560.25±8.62**50.14±5.63** 4.281＜0.05 T2599.63±80.24** 479.63±69.62**#5.251＜0.051705.26±288.63**# 1205.26±156.36** 6.935＜0.0568.29±9.35**#57.52±8.61**# 3.993＜0.05 F 105.2635.2669.63625.51453.26421.287 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

股骨頸骨折為老年人高發(fā)的骨折類(lèi)型,及時(shí)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療,可有效重建髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能,但是高齡患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)高、耐受性低,極易引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng),危及患者生命安全,需積極探索安全、有效的麻醉方式。 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉為臨床常用的椎管內(nèi)麻醉方式,與靜脈麻醉相比,中樞抑制等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低,在高齡患者股骨頸骨折手術(shù)中應(yīng)用較多,但是高齡患者存在麻醉藥物敏感性降低問(wèn)題,有必要聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物,提升麻醉阻滯效果,但是安全性也需高度警惕。 羥考酮為半合成阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛麻醉藥,鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng),在術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛,可輔助提升鎮(zhèn)痛效果,安全性較高[6]。 迄今為止,羥考酮在臨床中應(yīng)用歷史已達(dá)80 年之久。 這種藥物的給藥途徑非常多,生物利用度高。 早在1997 年,美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局就已經(jīng)批準(zhǔn)將鹽酸羥考酮用于治療需服用數(shù)天阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛制劑的中度以及重度疼痛患者鎮(zhèn)痛治療之中。其為一種常見(jiàn)的麻醉制劑。 從羥考酮的藥理作用方面來(lái)看,主要為:本品屬于半合成類(lèi)純阿片受體激動(dòng)制劑,這種藥物的藥理效用以及相關(guān)作用機(jī)制和嗎啡非常類(lèi)似,藥物主要通過(guò)激活人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)中阿片受體發(fā)揮出鎮(zhèn)痛效應(yīng)。 羥考酮的鎮(zhèn)痛效率中等,此外值得說(shuō)明的是,羥考酮也會(huì)直接作用在人體的延髓咳嗽中樞發(fā)揮出鎮(zhèn)咳的效用[7]。

全身麻醉為骨科手術(shù)常見(jiàn)麻醉方法。 應(yīng)用這種麻醉手段手術(shù)的患者在拔管時(shí)有可能出現(xiàn)非常強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。 且不容忽視的是,全身麻醉所使用的藥物劑量比較高,病患極容易發(fā)生血壓心率等重要臨床指標(biāo)波動(dòng),延長(zhǎng)患者的手術(shù)治療時(shí)間。 此外值得說(shuō)明的是,手術(shù)后停止對(duì)患者給藥也有可能增加患者術(shù)后疼痛感,最終引發(fā)患者出現(xiàn)多類(lèi)不良反應(yīng),導(dǎo)致病患的生活質(zhì)量降低。 對(duì)于接受手術(shù)治療疾病的老年股骨頸骨折患者來(lái)講,為其實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉除了能夠減少患者手術(shù)過(guò)程中心率失衡和手術(shù)后發(fā)生嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)之外,同時(shí)也能夠取得比較滿意的麻醉成效。 有文獻(xiàn)研究表明[8]:蛛網(wǎng)膜下腔阻滯為臨床中應(yīng)用頻次比較高的麻醉方法,這種麻醉手段有著阻滯完善、作用迅速等特征,當(dāng)前其依然被廣泛地應(yīng)用在下肢手術(shù)以及下腹部婦科手術(shù)之中。 針對(duì)于接受股骨頸骨折手術(shù)的老年患者來(lái)講,應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉方案能夠取得滿意效果。 雖然說(shuō)針對(duì)病患實(shí)施氣管插管全麻能夠發(fā)揮出確保血氧濃度平穩(wěn)的效果。 但不容忽視的是,如果老年病患同時(shí)存在重度呼吸系統(tǒng)病變,實(shí)施這種麻醉手段會(huì)刺激患者的氣管分泌大量粘液,進(jìn)而引發(fā)患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。 在現(xiàn)階段針對(duì)于股骨頸骨折患者而言,首選手術(shù)治療,通過(guò)這種方式全面減少病患因長(zhǎng)時(shí)間臥床所引發(fā)的系列性并發(fā)癥,有效降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn),積極改善病患的生活品質(zhì)。 有文獻(xiàn)分析了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和全身麻醉針對(duì)于股骨頸骨折手術(shù)中的麻醉效果。 該學(xué)者認(rèn)為:針對(duì)于存在心腦血管疾病或者年齡比較大的患者,在為其開(kāi)展麻醉時(shí)患者有可能表現(xiàn)出麻醉不耐受的情況。 所以說(shuō),院內(nèi)麻醉師應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸變化,動(dòng)態(tài)性調(diào)節(jié)患者的麻醉給藥量。 針對(duì)患者實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉能夠有效延長(zhǎng)患者的麻醉時(shí)間,令病患能夠更為安穩(wěn)地度過(guò)手術(shù)恢復(fù)期,減緩患者手術(shù)后疼痛不適感。 臨床調(diào)查表明[9],接受手術(shù)治療疾病的老年股骨頸骨折患者,通常合并諸如原發(fā)性高血壓、冠心病等心腦血管疾病,對(duì)于此類(lèi)患者實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,有助于穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué),降低患者術(shù)中意外事件發(fā)生概率。 且值得說(shuō)明的是,對(duì)患者開(kāi)展蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉期間內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)持續(xù)性供氧,通過(guò)該法有效減少患者低氧血癥發(fā)生率。 該組實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明,應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,患者手術(shù)中麻醉意外事件發(fā)生概率、手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率以及手術(shù)后疼痛評(píng)分均比使用全麻的患者要低,組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.05。 從上述內(nèi)容中我們可以看出,針對(duì)此類(lèi)患者實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,能夠取得非常顯著的麻醉效果。 該方法的應(yīng)用能夠有效降低患者手術(shù)中麻醉意外發(fā)生概率,緩解患者術(shù)后疼痛,降低病患術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生概率,可規(guī)避麻醉風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)病患術(shù)后轉(zhuǎn)歸,提升患者整體手術(shù)療效。 另有蛛網(wǎng)膜下腔麻醉相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示[10],聯(lián)合羥考酮的安全性較高,未明顯升高麻醉風(fēng)險(xiǎn),不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)僅為10% -20%,與未聯(lián)合者相比,無(wú)明顯差異。 本次研究也發(fā)現(xiàn),觀察組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為15.15%(5/33),與對(duì)照組的12.90%(4/31)比較,無(wú)明顯差異。此外,本次研究還發(fā)現(xiàn),觀察組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果和感覺(jué)神經(jīng)阻滯效果Bromage 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,且觀察組術(shù)畢VAS 評(píng)分為(1.29 ±0.45)分,顯著低于對(duì)照組的(1.98 ±0.27)分,術(shù)后6 小時(shí)VAS評(píng)分為(2.24 ±0.93)分,顯著低于對(duì)照組的(3.82 ±0.29)分,T0 時(shí),所有受試者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯差別,P＞0.05;T1 以及T2 時(shí)病患MAP 以及HR比T0 減少,P＜0.05。 觀察組病患T1 時(shí)的MAP 以及HR 比對(duì)照組高,P＜0.05。 T2 時(shí)MAP 值比對(duì)照組高,P＜0.05;病患T0 時(shí)各項(xiàng)血清應(yīng)激指標(biāo)無(wú)明顯差別,P＞0.05。 T1 以及T2 時(shí)病患Ang II、NE、Cor值比T0 時(shí)上升,P＜0.05;觀察組的T1 以及T2 時(shí)血清內(nèi)的Ang II、NE、Cor 值低于對(duì)照組,P＜0.05。 提示聯(lián)合羥考酮可有效提升麻醉阻滯效果,且提升了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,有助于提升麻醉效果。 和其他年齡段的患者相比,老年股骨頸骨折患者血管彈性比較差,其在受到創(chuàng)傷性刺激之后,極有可能引發(fā)劇烈性循環(huán)波動(dòng),情況嚴(yán)重者出現(xiàn)腦血管意外事件。 從本組實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果中我們可以看出,針對(duì)于接受手術(shù)治療疾病的高齡股骨頸骨折患者來(lái)講,應(yīng)用羥考酮聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉有助于維持病患機(jī)體循環(huán)穩(wěn)定程度,可防止患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)大幅度降低。 出現(xiàn)這種情況的原因很可能和全麻藥物會(huì)經(jīng)過(guò)患者的靜脈進(jìn)入到血液循環(huán)之中,繼而發(fā)揮出擴(kuò)張血管以及抑制交感神經(jīng)興奮性等作用有關(guān)。 而在對(duì)患者實(shí)施麻醉之前應(yīng)用羥考酮實(shí)現(xiàn)預(yù)先性鎮(zhèn)痛,能夠有效降低患者手術(shù)過(guò)程中因疼痛所引發(fā)的循環(huán)波動(dòng),針對(duì)患者實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔麻醉阻滯,能夠作用在患者的下肢感覺(jué)神經(jīng)。 這種麻醉方式不會(huì)對(duì)病患的血管舒張以及收縮性能產(chǎn)生過(guò)大影響。 另外,對(duì)于高齡骨折患者手術(shù)來(lái)講,還是需要加強(qiáng)麻醉與術(shù)中監(jiān)測(cè),確保安全性。

綜上所述,常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合羥考酮治療,可有效提升術(shù)中感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果,并降低了術(shù)后疼痛,且未增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)用于高齡患者安全有效。