劉 濤

( 遼寧健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦平安醫(yī)院手足外科, 遼寧 阜新 123000 )

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,工業(yè)化的加劇,由交通、工業(yè)機(jī)械造成的手指離斷傷害顯著增加。 斷指多因暴力、嚴(yán)重外傷等因素所致手指周圍血管和神經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p傷,如得不到及時(shí)治療,會(huì)造成手指殘疾。 但手指是人的重要器官,作用眾多,使用假肢很難實(shí)現(xiàn)原有功能,嚴(yán)重影響患者的生活[1]。 顯微外科手術(shù)再植入是近年來逐漸興起的一種新的醫(yī)療手段,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,顯微外科手術(shù)水平不斷提高,手指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷斷指再植不在是奢望。 通過再植手術(shù),使斷掉的手指恢復(fù)功能,能提高患者的生活質(zhì)量,因此,手指離斷傷應(yīng)盡量實(shí)行再植手術(shù)[2]。 現(xiàn)對我院82 例進(jìn)行外科再植手術(shù)的臨床療效報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月-2021 年1 月收治的手指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷斷指患者82 例,給予顯微外科再植治療手術(shù),患者年齡最小20 歲,最大56 歲,平均年齡為(35 ±2.76)歲;其中因交通事故造成手指斷裂50 例,機(jī)器撕裂26 例,施工期間被重物砸中6 例;均在受傷后第1 時(shí)間來醫(yī)院接受再植手術(shù)。 本次研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過同意開展。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)我院CT、MRI 等相關(guān)檢查后確診手指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷;經(jīng)血常規(guī)、感染篩查、創(chuàng)面特異性病原體培養(yǎng)等檢查,及斷指組織結(jié)構(gòu)觀察后明確無感染情況且符合顯微外科再植條件;患者參加本次實(shí)驗(yàn)出于自愿,簽署知情同意書。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):存在凝血功能異常者、或具有異常出血傾向者;身體狀況差、不適宜手術(shù)治療者;身體器官功能嚴(yán)重衰竭、或惡性腫瘤疾病,生存時(shí)間不超過3 個(gè)月者;因自身原因選擇中途退出者。

1.2 方法

在接受患者后,先對患者止血,再進(jìn)行疼痛評估,忍受程度高的患者實(shí)行局部麻醉的方案,忍受程度低的患者實(shí)行全身麻醉。 止血時(shí),先使用生理鹽水和過氧化氫溶液對傷口進(jìn)行沖洗,將沖洗干凈的斷指放入0.1 % 的新潔爾滅溶液中浸泡15 分鐘,到達(dá)時(shí)間后取出放置在無菌紗布上,并對其做消毒處理。 觀察并清潔傷口表面,使其整齊、清潔,使用相應(yīng)的工具去除斷面的污染物和組織,去除皮膚、皮下組織以及腱周圍的挫傷和受損的組織,距離傷口邊緣1 -2 mm。 然后在顯微鏡下再次清潔創(chuàng)口,觀察創(chuàng)口中被污染的組織,從外到內(nèi)清洗污染物,并對血管和神經(jīng)做出標(biāo)記。 選擇克氏針固定修整的指骨,采用交叉固定方法,使用3 -0 腱縫線縫合伸肌腱,并使用Kessler 方法縫合屈肌腱。 在顯微鏡下找到患者的斷指神經(jīng),并使用9 -0 無損傷縫線間斷縫合神經(jīng)外膜。 在顯微鏡下找到標(biāo)記的靜脈,匹配靜脈,進(jìn)行清創(chuàng)處理,從鄰近的外膜中找出組織,并去除受損的管壁。 完成后,必須用生理鹽水反復(fù)沖洗管壁,當(dāng)2 個(gè)切口末端的血管壁完全恢復(fù)到正常的彈性值時(shí),停止沖洗。 確保血管壁無凝塊后,使用無損傷縫合線將調(diào)節(jié)好張力并吻合的靜脈進(jìn)行傷口縫合。 如果在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)、血管和肌腱缺損,則應(yīng)使用神經(jīng)、血管和肌腱移植物對其進(jìn)行修復(fù)。 如果發(fā)現(xiàn)皮膚和軟組織缺損,則應(yīng)使用組織瓣移植物對其進(jìn)行修復(fù)。 術(shù)后進(jìn)行常規(guī)藥物治療,并預(yù)防感染,著重觀察斷指,并在發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)治療。 對于管性挫傷部分,使用10 -0 -12 -0 的微縫合線首先從每個(gè)被切開的手指處對動(dòng)脈和血管的一側(cè)進(jìn)行吻合。對于血管缺損的進(jìn)行血管移植以縮短斷指手指的缺血時(shí)間。 對于同時(shí)伴有皮膚軟組織缺損的血管,需進(jìn)行靜脈皮瓣移植,并在斷指徹底清創(chuàng)后原位重植。術(shù)后積極預(yù)防血管痙攣,密切注意血液供應(yīng),及時(shí)解決問題,并在必要時(shí)進(jìn)行第2 次手術(shù)。 縫合后,檢查手指的血液循環(huán),如果指尖紅潤且毛細(xì)血管功能正常,則表示手術(shù)成功,可以進(jìn)行縫合和清潔皮膚的工作。 治療后3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪,并監(jiān)督他們定期去醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括:(1)觀察患者手術(shù)的效果。 統(tǒng)計(jì)患者手指功能的恢復(fù)情況,基于關(guān)節(jié)的總活動(dòng)范圍(TAM)的測量進(jìn)行功能評估,TAM =屈曲度(MP +PIP+ DIP) -極限伸展角(MP+PIP+ DIP)。 優(yōu)秀:100 -75 分,功能完全恢復(fù),活動(dòng)范圍正常,無并發(fā)癥;良:74 -65 分,功能恢復(fù)大部分且無并發(fā)癥;失敗:64 分以下,手指功能恢復(fù)小部分或沒有恢復(fù),斷指壞死。 (2)對患者進(jìn)行焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)的評估。 獲得患者治療前后的SAS和SDS 評分。 分?jǐn)?shù)越低,說明患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)。(3)生活自理及生活質(zhì)量。 采用日常生活能力量表(ADL) 評估生活自理能力,采用綜合評定問卷(GQOLI-74)評估生活質(zhì)量。 ADL:評分項(xiàng)目以進(jìn)食、洗漱、衣服穿脫等等為主,分值0 -100 分,得分呈正向關(guān)系,評分高、則自理能力好;GQOLI -74:評分項(xiàng)目以心理、社交、物質(zhì)生活等為主,分值0 -100分、得分呈正向關(guān)系,評分高、則生活質(zhì)量好。 (4)斷指關(guān)節(jié)功能。 采用我院創(chuàng)設(shè)的斷指再植后關(guān)節(jié)功能評定表評估,分為運(yùn)動(dòng)功能20 分、生活活動(dòng)20 分、感覺恢復(fù)20 分、血液循環(huán)10 分、外觀20 分、恢復(fù)工作10 分,共計(jì)100 分。 主要對比在術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)后3 個(gè)月的恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將患者數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0 進(jìn)行對比,計(jì)數(shù)資料采用(n,%)表示,行x2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示,行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手指功能恢復(fù)優(yōu)良率

在給予外科再植手術(shù)的82 例手指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷斷指患者中,術(shù)后手指功能恢復(fù)優(yōu)良率為:優(yōu)68例(82.93%),良5 例(6.10%),失敗9 例(10.98),總成活率為73 例(89.02%)。 術(shù)后3 個(gè)月對其中20例進(jìn)行隨訪,隨訪患者優(yōu)良率較高,達(dá)到95 %。

2.2 患者焦慮和抑郁評分對比

治療后,患者焦慮和抑郁評分均有所下降,患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。 見表1。

表1 患者焦慮和抑郁評分對比(±s,分)

表1 患者焦慮和抑郁評分對比(±s,分)

時(shí)間例數(shù)SDSSAS治療前8266.38 ±5.3269.18 ±4.76治療后8241.79 ±2.7340.37 ±3.69 t 37.238843.3166 P 0.00000.0000

2.3 患者生活自理和生活質(zhì)量對比

與治療前相比,治療后患者ADL、GQOLI -74 評分均明顯升高,患者生活狀態(tài)逐漸恢復(fù)正常(P＜0.05)。 見表2。

表2 患者生活自理和生活質(zhì)量對比(±s,分)

時(shí)間例數(shù)ADLGQOLI-74治療前8245.36 ±5.2356.84 ±7.82治療后8279.44 ±5.6189.53 ±5.34 t 40.237031.2610 P 0.00000.0000

2.4 患者斷指再植后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比

對斷指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評定后發(fā)現(xiàn),術(shù)后3個(gè)月、6 個(gè)月恢復(fù)效果更好(P＜0.05)。 見表3。

表3 患者斷指再植后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比(±s,分)

表3 患者斷指再植后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比(±s,分)

時(shí)間例數(shù)運(yùn)動(dòng)功能生活活動(dòng)感覺恢復(fù)血液循環(huán)外觀恢復(fù)工作術(shù)后3 個(gè)月8211.36 ±2.2312.84 ±1.8213.47 ±2.235.93 ±1.6214.36 ±1.576.23 ±1.26術(shù)后6 個(gè)月8217.44 ±1.6118.53 ±1.3418.61 ±1.957.54 ±1.3318.62 ±1.188.34 ±1.08 t 20.017322.797815.71226.955619.641511.5135 P 0.00000.00000.00000.00000.00000.0000

3 討論

旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷是一種比較特殊的手指斷裂,由于特殊外力作用使得手指周圍的神經(jīng)和血管被不同程度地撕裂,受傷嚴(yán)重,斷裂手指幾乎不能被再次利用,很難治療[3]。 隨著現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)也向著微創(chuàng)化、可視化的方向發(fā)展,也促使顯微外科的發(fā)展步入新的階段,顯微外科手術(shù)屬于一種對斷裂的神經(jīng)、血管等微小組織重新精確地將斷裂的兩端連接起來、或者身體某一處因外傷缺損后從另一處取一部分去修補(bǔ)、又或是將剛斷裂的手或腳重新修復(fù)及重建的手術(shù)治療方式[4]。 顯微外科是一種要求醫(yī)生在完全熟悉外科所有基本手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上,掌握顯微外科的解剖學(xué)基礎(chǔ),在利用顯微鏡、以及精細(xì)的顯微手術(shù)器械與縫合材料,來完成常規(guī)外科手術(shù)不能完成的復(fù)雜且精細(xì)的手術(shù)。 目前,顯微外科已經(jīng)在心腦血管科室、神經(jīng)科室、眼科、骨科等多個(gè)科室中投入應(yīng)用,使手術(shù)治療的效果也得到更進(jìn)一步提高[5]。 對于手指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷斷指的患者來說,在手指截?cái)嗪?選擇顯微外科再植手術(shù)進(jìn)行治療,立刻將手指接回?cái)嗔训牟课?以刺激斷裂部位的血管生長,從而使患者的手指功能恢復(fù)正常;但該技術(shù)對于截肢手指有時(shí)間限制,如果截?cái)嗍种搁L時(shí)間分開因缺乏血液供應(yīng),容易壞死。 如果不能及時(shí)進(jìn)行有效的再植入治療,則可能會(huì)影響斷指再植入后的存活率[6]。 因此,需要盡早進(jìn)行再植入治療,以恢復(fù)斷開手指血液供應(yīng)并確保其存活,使切斷的手指恢復(fù)功能。

本文以旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷斷指為研究對象,這是一種比較特殊的手指離斷,除了骨折位置外,周圍的血管和組織都受到影響,并且有不同程度的受傷撕裂。 良好的彈性和韌性是正常人皮膚最明顯、突出的特征,因此,當(dāng)手指因暴力而被撕開時(shí),皮膚是首先被撕開的,斷裂口多呈現(xiàn)脫帽狀和皮瓣?duì)顐?手指靈活運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵是肌腱功能正常,當(dāng)外力旋轉(zhuǎn)和撕脫時(shí),肌腱和肌肉腹部的連接性被破壞,外力的不斷增加導(dǎo)致兩者的結(jié)合破裂。 與動(dòng)脈相比,靜脈的柔韌性較差,在遭遇外力后,靜脈首先撕裂,其次再撕裂動(dòng)脈血管壁[7-8]。 由于撕斷破裂時(shí)間的不同,患者斷肢手指上的大部分神經(jīng)受到了損傷,呈現(xiàn)不均勻狀態(tài)。 張文龍[9]學(xué)者認(rèn)為,顯微外科再植手術(shù)實(shí)際上對斷指的再植要求較高,手指部位的血管、神經(jīng)等損傷較輕且斷面較為整齊的斷指更適合進(jìn)行治療,同時(shí)該手術(shù)能夠在實(shí)現(xiàn)有效清潔創(chuàng)面的同時(shí)創(chuàng)造出更好的有利于斷指組織的修復(fù)條件,保障斷面原本存在的凝血塊、分泌代謝物等清除干凈后得以恢復(fù)與促進(jìn)血液的循環(huán),有效的預(yù)防手指末端壞死的情況發(fā)生。 而賴慶剛[10]學(xué)者經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn),只要手指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷的患者其斷指能夠保持較為完整狀態(tài),并且未合并骨折及手指遠(yuǎn)近端挫傷,都可通過顯微外科再植手術(shù)進(jìn)行治療,其研究中48 例患者經(jīng)手術(shù)治療后斷指成活率為93.75 %;斷指關(guān)節(jié)活動(dòng)功能優(yōu)良率為93.75 % 的研究結(jié)果與本研究中患者手指功能恢復(fù)優(yōu)良率結(jié)果基本相似。 顯微外科再植手術(shù)是恢復(fù)截?cái)嗍种腹δ艿倪^程,如果想要完全恢復(fù)截?cái)嗍种傅墓δ?在執(zhí)行操作時(shí),要注意各種細(xì)節(jié),才能提高手術(shù)的成功率[11]。 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:手指是人的主要工具,能實(shí)行很多功能。 手指一旦受傷嚴(yán)重,會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的壓力和恐懼心理,讓患者感到焦慮、無助和不安,且影響以后日常生活。 因此,在手術(shù)前,要和患者多溝通,充分了解患者受傷的原因、傷害程度、身體特征、心理狀況等,對患者術(shù)前的受傷情況進(jìn)行分析,做好心理輔導(dǎo)工作,讓患者對治療充滿信心,能積極配合術(shù)前治療,術(shù)后積極配合康復(fù)訓(xùn)練,恢復(fù)手指功能,提高手術(shù)的成功率,為手術(shù)治療的成功做好充分的準(zhǔn)備。 遠(yuǎn)距離運(yùn)輸?shù)幕颊呓?jīng)常流血較多且補(bǔ)液不足,因此手術(shù)前必須積極補(bǔ)充液體,并準(zhǔn)備足夠血液。 離斷的手指應(yīng)在手術(shù)前妥善在低溫下存放,以減少離斷手指的代謝水平,避免組織形成變性,但也要注意溫度,過低會(huì)導(dǎo)致凍傷和引起動(dòng)脈危機(jī)。 (2)清創(chuàng)處理:斷指部位需要進(jìn)行充分的清創(chuàng),骨折修復(fù)必須到位,肌腱、血管、神經(jīng)必須精準(zhǔn)對合,并且在手術(shù)期間應(yīng)詳細(xì)了解組織結(jié)構(gòu),如果發(fā)現(xiàn)缺損,及時(shí)移植并進(jìn)行治療。 手術(shù)前的準(zhǔn)備步驟主要是清除傷口上的灰塵,細(xì)菌和壞死組織,確保完全切除斷裂手指上的傷口保持?jǐn)嗝嬲R,方便手術(shù)中使用。 治療結(jié)束后,用無菌紗布覆蓋傷口,并用過氧化氫溶液,生理鹽水溶液、新潔爾滅溶液等對周圍的組織和皮膚進(jìn)行消毒,避免在手術(shù)過程中再次感染。 (3)骨折處理:對太長的指節(jié)進(jìn)行修整,使其與周圍組織的長度縮短至相同的長度,但不能將骨折縮短得太多,如果縮短太多,會(huì)影響手術(shù)后手指的外觀,并且對患者的手指愈合后功能有影響。處理好后將切斷的手指在顯微鏡下連接到手指,并使用Kirschner 線確保靜脈,動(dòng)脈和毛細(xì)血管完全吻合。 (4)修復(fù)肌腱:修復(fù)前,醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)分析受傷肌腱的特征,并根據(jù)其特征選擇合適的吻合縫合方法,例如相鄰淺屈肌腱的轉(zhuǎn)移。 伸肌腱的修復(fù)比較簡單,只需參考健康手指伸肌腱的特征即可進(jìn)行修復(fù)。(5)血管修復(fù):使用沖洗液和相應(yīng)的設(shè)備刺激連接的血管,嘗試完全吻合靜脈,這有利于盡快建立手指的靜脈回流,并防止由于血液循環(huán)不良而導(dǎo)致手指腫脹。 (6)神經(jīng)吻合:如果沒有神經(jīng)缺損,則可以直接進(jìn)行吻合。 神經(jīng)缺損必須用人造材料密封以閉合缺失的神經(jīng)。 如果神經(jīng)嚴(yán)重受損,可以將健康神經(jīng)分2束進(jìn)行移植和縫合。 術(shù)后密切觀察患者的治療情況,配合抗生素,抗凝藥,抗血管痙攣等藥物,并配合相應(yīng)的護(hù)理,一旦發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)及時(shí)修復(fù)和處理,并注意觀察手指的炎癥和感染情況。 一旦病情穩(wěn)定,患者即可出院。 最后,在手術(shù)后進(jìn)行跟進(jìn),敦促患者到醫(yī)院檢查并記錄手指的恢復(fù)情況。

綜上所述,旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷斷指患者接受了顯微外科再植手術(shù)后,成活率較高,患者的手指功能能在后期逐漸恢復(fù),不良情緒逐漸減輕,改善了患者的生活質(zhì)量,應(yīng)在臨床中大力推廣。