梁 材 王進(jìn)輝 馬文澤

( 天津港口醫(yī)院骨科, 天津 300456 )

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為骨折的主要類(lèi)型之一,也稱(chēng)為股骨粗隆間骨折,占據(jù)下肢骨折的50.0% 左右[1]。 當(dāng)前由于各種因素的影響,國(guó)內(nèi)外股骨轉(zhuǎn)子間骨折人數(shù)不斷增加,在60 歲以上的女性老年人中發(fā)病率較高[2]。 股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要是由低能量暴力引發(fā),由于很多患者伴隨有各種基礎(chǔ)疾病,導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量顯著下降[3]。 非手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折需長(zhǎng)期臥床,導(dǎo)致患者的康復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng),致殘率與死亡率也一直居高不下。 手術(shù)為當(dāng)前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要治療方法,其中閉合復(fù)位內(nèi)固定治療為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[4]。 當(dāng)前植入物多為金屬,包括動(dòng)力髖螺釘、股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘?shù)?能有效改善患者的預(yù)后,尤其是股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘具有手術(shù)創(chuàng)傷小、力學(xué)性能更好的特點(diǎn),還能夠增加機(jī)體對(duì)骨骼的把持力[5]。 骨代謝指標(biāo)主要包括25 -羥維生素D3[25(OH)D3]、Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列(β-CTX)等,可有效反映機(jī)體的骨折恢復(fù)情況[6-7]。本文具體探討與分析了不同金屬植入物內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響,以促進(jìn)股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用,并簡(jiǎn)單闡述了相關(guān)機(jī)制。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2019 年8 月-2022 年8 月診治的轉(zhuǎn)子間骨折患者141 例作為研究對(duì)象,根據(jù)1:1 隨機(jī)抽簽原則把患者分為觀察組(71 例)與對(duì)照組(70例),2 組患者的骨折部位、性別、AO 分型、年齡、骨折到手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)等對(duì)比無(wú)顯著差異(P＞0.05)。 見(jiàn)表1。 本次課題研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):外傷導(dǎo)致的骨折患者;符合轉(zhuǎn)子間骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),具有手術(shù)指征;單側(cè)骨折;擇期手術(shù);患者年齡45 -75 歲;患者自愿參與本研究;患者骨折能獨(dú)立行走或拄拐行走;患者的臨床資料完整。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):入院前3 個(gè)月服用影響骨代謝的藥物者;術(shù)前長(zhǎng)期臥床者;有精神性疾病、不能配合治療、依從性不佳的患者;臨床資料缺乏者;合并其他部位骨折;不能耐受手術(shù)治療者;存在金屬植入物內(nèi)固定治療禁忌證者。

表1 2 組一般資料對(duì)比(±s,n)

表1 2 組一般資料對(duì)比(±s,n)

組別例數(shù)骨折部位(左側(cè)/右側(cè))性別(男/女)AO 分型(A1/A2/A3)年齡(歲)骨折到手術(shù)時(shí)間(d)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)觀察組7136/3531/4023/27/2161.83 ±6.645.66 ±0.4322.58 ±1.14對(duì)照組7037/3330/4024/25/2161.81 ±8.655.60 ±0.2322.87 ±0.98 t/x20.0650.0090.0910.0780.1420.222 P 0.7990.9240.9560.9320.8780.791

1.2 方法

對(duì)照組:給予基于動(dòng)力髖螺釘?shù)慕饘僦踩胛飪?nèi)固定治療。 采用全麻,患者取仰臥位,髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口,患側(cè)臀部墊高,在顯露股骨大轉(zhuǎn)子等部位,牽引復(fù)位骨折。 打入克氏針達(dá)股骨頭頸,擴(kuò)孔后攻絲并擰入螺紋釘,安裝套筒鋼板并進(jìn)行加壓固定。 觀察組:給予基于股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘?shù)慕饘僦踩胛飪?nèi)固定治療。 采用全麻,將患者置于骨科牽引床上,復(fù)位骨折部位,在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近側(cè)做一個(gè)直形切口,鑿穿大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)骨皮質(zhì)部位,鈍性分開(kāi)外展肌纖維位,穿入髓腔,插入導(dǎo)針,擴(kuò)大髓腔。 在股骨頸內(nèi)置入防旋轉(zhuǎn)釘與股骨遠(yuǎn)端鎖釘進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)記錄2 組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、骨痂出現(xiàn)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。 (2)觀察與記錄所有患者術(shù)后3 個(gè)月出現(xiàn)的髖內(nèi)翻、感染、延遲愈合、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥情況。(3)在術(shù)后3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分,根據(jù)0 -100 分為優(yōu)、良、中、差等4 個(gè)級(jí)別,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。 (4)在術(shù)前1 天與術(shù)后3 個(gè)月抽取患者的空腹靜脈血2 -3mL,離心(1000 rpm/min 離心半徑10 cm)10 分鐘,取上層血清保存于-80.0 ℃冰箱,采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清25 -羥維生素D3、Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19.00 軟件分析數(shù)據(jù),骨折愈合時(shí)間計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示,并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率(%)表示,兩兩對(duì)比方法分別為t檢驗(yàn)與卡方(x2)檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間等與對(duì)照組對(duì)比有顯著減少(P＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2 組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 2 組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(d)骨痂出現(xiàn)時(shí)間(d)觀察組7155.79 ±3.20175.09 ±13.505.98 ±0.57145.99 ±13.5039.82 ±2.44對(duì)照組7085.98 ±4.15245.09 ±15.098.15 ±0.51179.87 ±14.6643.44 ±2.98 t 15.09423.10411.84416.01412.096 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 2 組術(shù)后3 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組術(shù)后3 個(gè)月的髖內(nèi)翻、感染、延遲愈合、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%,與對(duì)照組的15.7%相比,有顯著降低(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 2 組術(shù)后3 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n,%)

2.3 2 組術(shù)后3 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分優(yōu)良率對(duì)比

觀察組術(shù)后3 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分優(yōu)良率為97.2%,與對(duì)照組的87.1%相比,有顯著提高(P＜0.05)。 見(jiàn)表4。

表4 2 組術(shù)后3 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分優(yōu)良率對(duì)比(n,%)

2.4 2 組手術(shù)前后血清25 -羥維生素D3、Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列含量對(duì)比

2 組術(shù)后3 個(gè)月的血清25 -羥維生素D3 含量明顯高于術(shù)前1 天,血清Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列含量明顯低于術(shù)前1 天(P＜0.05),且觀察組與對(duì)照組對(duì)比也有顯著差異(P＜0.05)。 見(jiàn)表5。

表5 2 組手術(shù)前后血清25 -羥維生素D3、Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列含量對(duì)比(±s)

表5 2 組手術(shù)前后血清25 -羥維生素D3、Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列含量對(duì)比(±s)

組別 例數(shù)25 -羥維生素D3(mmol/L)術(shù)前1 天術(shù)后3 個(gè)月tPⅠ型膠原羧基端肽β 特殊序列(ng/mL)術(shù)前1 天術(shù)后3 個(gè)月tP觀察組 719.30 ±0.7317.20 ±1.3824.9130.0000.56 ±0.060.29 ±0.0323.7180.000對(duì)照組 709.31 ±0.6713.48 ±1.0912.1150.0000.56 ±0.040.38 ±0.0413.4710.000 t 0.06512.7620.0009.992 P 0.9540.0001.0000.000

3 討論

轉(zhuǎn)子間骨折在臨床上比較常見(jiàn),多發(fā)生于中老年人,也為髖部骨折的主要類(lèi)型之一,對(duì)于治療的要求也比較高[8]。 保守治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折在操作上比較常見(jiàn),但是康復(fù)周期比較長(zhǎng),很多患者容易出現(xiàn)短縮畸形、下肢外旋畸形等并發(fā)癥,導(dǎo)致患者預(yù)后恢復(fù)不良。 動(dòng)力髖螺釘為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的早期主要治療方法,其主要固定于股骨上端外側(cè)皮質(zhì),可使骨折相嵌插穩(wěn)定的壓縮力,可動(dòng)態(tài)軸向加壓于骨折端,從而讓骨折端可獲得持續(xù)的壓縮力。 但是其在臨床應(yīng)用的切口比較大,出血也比較多,主釘易引起股骨頭切割,抗旋轉(zhuǎn)能力比較差,骨骼的機(jī)械強(qiáng)度也比較弱[9]。 本研究顯示,觀察組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間等與對(duì)照組對(duì)比有顯著減少(P＜0.05);觀察組術(shù)后3 個(gè)月的髖內(nèi)翻、感染、延遲愈合、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%,與對(duì)照組的15.7% 相比,有顯著降低(P＜0.05)。 表明基于股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘?shù)慕饘僦踩胛飪?nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折能減少對(duì)患者的創(chuàng)傷,也可減少并發(fā)癥的發(fā)生率,有利于患者康復(fù)。從機(jī)制上分析,股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘有利于減少釘板張力,可促進(jìn)恢復(fù)股骨近端內(nèi)側(cè)支撐力度,有利于恢復(fù)骨壁的扶持支撐作用[10],并且股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘能承擔(dān)大部分股骨近端尤其是經(jīng)股骨矩的載荷,有利于骨折早期愈合,減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者通常來(lái)源于低能量損傷,骨折附著點(diǎn)肌肉的收縮力量大于股骨轉(zhuǎn)子間所能負(fù)荷的力量[12]。 特別是許多老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者通常因機(jī)體老化和代謝速度減慢而患有多種慢性疾病,若患者在股骨轉(zhuǎn)子間骨折后沒(méi)有得到及時(shí)的治療,將嚴(yán)重危害患者的身體健康[13]。 動(dòng)力髖螺釘是常用的一種髓外固定方法,具有滑動(dòng)加壓功能,可促進(jìn)患者獲得穩(wěn)定復(fù)位[14]。 但是動(dòng)力髖螺釘難以控制骨折端的加壓滑動(dòng),容易導(dǎo)致骨折端的塌陷。本研究顯示,觀察組術(shù)后3 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分優(yōu)良率為97.2%,與對(duì)照組的87.1%相比,有顯著提高(P＜0.05)。 表明基于股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘?shù)慕饘僦踩胛飪?nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折能提高患者的髖關(guān)節(jié)功能。 骨代謝標(biāo)志物分為骨形成標(biāo)志物、骨吸收標(biāo)志物,尤其是Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列、25 -羥維生素D3 與患者的骨代謝狀況呈現(xiàn)密切相關(guān)性。 本研究顯示,2 組術(shù)后3 個(gè)月的血清25 -羥維生素D3 含量明顯高于術(shù)前1 天,血清Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列含量明顯低于術(shù)前1 天(P＜0.05),且觀察組與對(duì)照組對(duì)比也有顯著差異(P＜0.05)。 表明基于股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘?shù)慕饘僦踩胛飪?nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,能促進(jìn)25 -羥維生素D3 的釋放,降低Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列的表達(dá)。 從機(jī)制上分析,股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘?shù)穆菪镀哂屑訅汉涂孤菪饔?具有更直接的局部加壓作用,對(duì)骨折端周?chē)难\(yùn)破壞小,能促進(jìn)患者的機(jī)體骨代謝狀況恢復(fù)正常[15]。 不過(guò)本研究由于納入患者的數(shù)量較少,不排除研究結(jié)果的偏倚性,需要進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述,基于股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘?shù)慕饘僦踩胛飪?nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折能減少對(duì)患者的創(chuàng)傷,促進(jìn)患者康復(fù),也可減少并發(fā)癥的發(fā)生率,能促進(jìn)血清25 -羥維生素D3 的釋放,降低Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列的表達(dá),從而持續(xù)提高患者的髖關(guān)節(jié)功能。