丁曉燕 周宏圖(通信作者) 范宏娟 方 銘 程 峰 阮同萍 楊 春(通信作者)

( 1 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科, 江蘇 鎮(zhèn)江 212001 ; 2 江蘇鎮(zhèn)江四牌樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科;3 江蘇省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心-江蘇省人口學(xué)會(huì))

失能老人是指由于各種機(jī)體功能障礙導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力減弱或受阻的一類老年人[1]。 失能老人由于或多或少存在機(jī)體功能障礙,在日常生活中必須依賴其他人的照顧,給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。 為了提高失能老人的功能,減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān),改善失能老人的生活質(zhì)量,多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對(duì)失能老人開(kāi)展了形式多樣的康復(fù)訓(xùn)練方式,但目前國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究大多關(guān)于康復(fù)護(hù)理或居家養(yǎng)老等[2-3],對(duì)于社區(qū)中康復(fù)訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)和生活自理能力的影響研究并不多。 本研究旨在通過(guò)分析社區(qū)和居家康復(fù)訓(xùn)練后失能老人運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力的變化,并對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生影響的因素進(jìn)行討論分析,為后期失能老人的康復(fù)提供更多思路。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取江蘇鎮(zhèn)江四牌樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2019年7 月-2021 年8 月治療的54 例失能老人,根據(jù)自身意愿分為社區(qū)康復(fù)組26 例,脫落1 例,居家康復(fù)組28 例,脫落2 例。 最終進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的病例,社區(qū)康復(fù)組25 例,居家康復(fù)組26 例。 比較2 組失能老人的一般情況,包括年齡、病程、性別、疾病種類、照料者等資料,見(jiàn)表1。 結(jié)果提示,2 組除了病程比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其他均無(wú)差異。 本研究取得了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):使用失能老人國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)6 項(xiàng)分析符合失能條件[4];年齡≥60 周歲,生命體征穩(wěn)定1 周以上;首次發(fā)病;無(wú)康復(fù)訓(xùn)練禁忌證;可配合進(jìn)行相關(guān)治療;病人或家屬知情同意,且自愿參加本研究。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)障礙、生命體征不穩(wěn)者;合并腦外傷者;合并四肢骨折、嚴(yán)重周?chē)窠?jīng)損傷者;腫瘤患者;伴有全身嚴(yán)重感染者;伴有精神疾病、嚴(yán)重的意識(shí)障礙、情感障礙、行為障礙、智力障礙等;無(wú)訓(xùn)練主動(dòng)性或拒絕接受治療;不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入;未按規(guī)定完成治療者。

表1 2 組患者一般資料比較(±s,n)

表1 2 組患者一般資料比較(±s,n)

組別例數(shù)年齡(歲)病程性別疾病種類照料者＜6 月 ≥6 月男女腦出血 腦梗死其他家屬陪護(hù)社區(qū)康復(fù)組2567.52 ±7.4221415105191178居家康復(fù)組2671.46 ±8.4471916102231215 x214.530.011.09 t-1.77 P 0.080.000.910.540.30

1.2 方法

2 組均給予常規(guī)藥物治療、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練等。 其中社區(qū)康復(fù)組根據(jù)病人實(shí)際需要選擇門(mén)診或住院進(jìn)行治療;居家康復(fù)組主要通過(guò)家庭訪視的方式進(jìn)行康復(fù)評(píng)估和康復(fù)指導(dǎo)。 (1)常規(guī)藥物治療:根據(jù)患者不同的病情給予相應(yīng)的藥物控制基礎(chǔ)疾病,如有高血壓、糖尿病、高血脂等疾病可分別給予藥物降壓、降糖、降脂等對(duì)癥處理。 (2)康復(fù)治療方式:主要包括[5]:①運(yùn)動(dòng)療法。 每次30 分鐘,1 次/d,每周5 天,共12 周。 主要包括以下方式:(a)臥位訓(xùn)練:主要包括床上體位的擺放、床上的翻身轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、上下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、核心肌群力量訓(xùn)練(如單橋或半橋訓(xùn)練)、雙膝擺髖訓(xùn)練、床上踩車(chē)訓(xùn)練以及洗漱、進(jìn)餐、使用便器等日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。 正確使用Bobath 握手進(jìn)行上肢訓(xùn)練,包括上肢上舉、屈伸肘關(guān)節(jié)、逆時(shí)針或順時(shí)針?lè)较蚶@臉旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)。 (b)坐位訓(xùn)練:包括坐位平衡功能訓(xùn)練、坐位提腿踏步、雙下肢肌力關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等,輔助或獨(dú)立完成坐站訓(xùn)練,在坐站訓(xùn)練時(shí)要注意姿勢(shì)正確,起站時(shí)軀干充分前屈,充分轉(zhuǎn)移重心,雙下肢屈曲,雙足稍分開(kāi),足尖盡量在同一水平線上,雙下肢盡量平均負(fù)重。 采用Bobath 握手完成雙上肢前伸、上舉等上肢活動(dòng),在訓(xùn)練中注意保持肘關(guān)節(jié)伸直,工具輔助下完成上肢的閉鏈運(yùn)動(dòng)。 (c)立位訓(xùn)練:包括立位平衡功能訓(xùn)練,無(wú)法獨(dú)站的可使用電動(dòng)起立床輔助,在立位訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)患側(cè)下肢的負(fù)重,由雙腿負(fù)重逐漸過(guò)渡到單腿負(fù)重,同時(shí)可進(jìn)行雙下肢的邁步訓(xùn)練,包括前后方的弓形邁步、左右方的側(cè)方邁步以及上下臺(tái)階的邁步訓(xùn)練等,在訓(xùn)練中注意重心的充分轉(zhuǎn)移,避免健側(cè)的代償。 (d)步行訓(xùn)練:當(dāng)患側(cè)下肢能獨(dú)立支撐身體大部分體質(zhì)量時(shí),可考慮進(jìn)行步行訓(xùn)練,包括步行前準(zhǔn)備活動(dòng),在他人輔助下扶拐或平衡杠內(nèi)完成步行訓(xùn)練,并加強(qiáng)步態(tài)的基礎(chǔ)訓(xùn)練包括肌力、肌張力、平衡協(xié)調(diào)等,糾正劃圈步態(tài)、足下垂、跛行等異常步態(tài)。在坐站及步行訓(xùn)練中可使用鏡子等輔助糾正姿勢(shì)。(e)手功能訓(xùn)練:包括手的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、靈活性、協(xié)調(diào)性等訓(xùn)練。 ②作業(yè)治療。 主要是日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練,包括日常穿衣、用廁、洗澡、轉(zhuǎn)移(包括床-輪椅、坐-站等轉(zhuǎn)移)、正確使用輪椅、拐杖、助行器等和一些常用的生活助具等;手的精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練,包括拍球、撿豆子、擰螺絲、擰蓋子等。 每次30 分鐘,2次/d,每周5 天,共12 周。 (3)家庭訪視:由江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科醫(yī)生和鎮(zhèn)江四牌樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生、治療師建立結(jié)對(duì)幫扶,共同組成居家康復(fù)治療小組,其中康復(fù)醫(yī)生主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)全科醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)評(píng)估,全科醫(yī)生負(fù)責(zé)具體的康復(fù)評(píng)估,治療師進(jìn)行康復(fù)治療示范。 家庭訪視具體流程大致是先由全科醫(yī)生提供可能需要進(jìn)行康復(fù)治療的失能老人資料,電話聯(lián)系患者或家屬,征得對(duì)方同意后進(jìn)行家庭訪視。 初次訪視時(shí),主要由全科醫(yī)生介紹患者一般情況和進(jìn)行康復(fù)宣教,在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下由全科醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行康復(fù)評(píng)估,充分了解患者目前的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力狀態(tài),以及在居家康復(fù)中遇到的問(wèn)題、難點(diǎn)、困惑等,共同指導(dǎo)患者或家屬如何正確的進(jìn)行居家康復(fù)訓(xùn)練,并請(qǐng)治療師現(xiàn)場(chǎng)為患者或家屬進(jìn)行康復(fù)示范,指導(dǎo)患者或家屬學(xué)會(huì)合理利用家庭中條件和環(huán)境,選擇恰當(dāng)?shù)牟牧?改造成居家康復(fù)訓(xùn)練時(shí)適用的工具或合適的環(huán)境,如使用布條進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練,通過(guò)家務(wù)勞動(dòng)或娛樂(lè)活動(dòng)進(jìn)行生活自理能力方面的康復(fù)訓(xùn)練,在家庭或經(jīng)濟(jì)等條件允許的情況下也可適當(dāng)進(jìn)行家庭改造(如安裝護(hù)欄等),以便于更安全有效的進(jìn)行居家康復(fù)訓(xùn)練。初訪12 周后再由居家康復(fù)治療小組通過(guò)家庭訪視的方式對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估。

1.3 評(píng)定方法

均由同一位醫(yī)生對(duì)同一位患者在治療前后分別進(jìn)行評(píng)定:(1)采用Fugl -Meyer( FMA) 量表評(píng)定患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能。 從Fugl-Meyer 量表來(lái)看,上肢運(yùn)動(dòng)共包括33 項(xiàng),下肢運(yùn)動(dòng)共包括17 項(xiàng),分別從患者上下肢屈伸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)情況、分離運(yùn)動(dòng)情況、手功能的協(xié)調(diào)能力情況、腕功能情況、反射活動(dòng)情況、速度運(yùn)動(dòng)功能情況這些方面對(duì)患者認(rèn)真給予評(píng)分。 其中0:無(wú)動(dòng)作,1:部分完成,2:全部完成;上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分總分為66 分,下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分總分為34 分,上下肢合計(jì)100 分,得分越高則說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng),反之則越弱。 (2)采用功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)量表[6]評(píng)定患者日常生活活動(dòng)(ADL)能力。 FIM 評(píng)定包括6 個(gè)方面共18 項(xiàng)功能,即自理活動(dòng)6 項(xiàng)、括約肌控制2 項(xiàng)、轉(zhuǎn)移3 項(xiàng)、行走2 項(xiàng)、交流2 項(xiàng)和社會(huì)認(rèn)知3 項(xiàng)。 每項(xiàng)分7 級(jí),最高得7 分,最低得1 分,其中7分:完全獨(dú)立;6 分:有條件的獨(dú)立;5 分:監(jiān)護(hù)或示范;4 分:需小量身體接觸性的幫助;3 分:中等幫助;2 分:大量幫助;1 分:完全依賴。 總積分最高126分,最低18 分,得分越高則說(shuō)明獨(dú)立水平越好,反之則越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0 軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,行t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(n,%)表示,采用的是x2檢驗(yàn)。P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后Fugl -Meyer( FMA) 量表評(píng)分比較

治療前,2 組的Fugl -Meyer( FMA) 量表評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);治療后,2 組的Fugl-Meyer( FMA) 量表評(píng)分與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后Fugl-Meyer( FMA) 量表評(píng)分比較(±s,分)

表2 2 組治療前后Fugl-Meyer( FMA) 量表評(píng)分比較(±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后tP社區(qū)康復(fù)組2539.04 ±14.6949.36 ±16.91-5.900.00居家康復(fù)組2646.85 ±22.1948.35 ±21.88-4.760.00 t 1.49 P 0.14

2.2 2 組治療前后FIM 評(píng)分比較

治療前,2 組的FIM 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);治療后,社區(qū)康復(fù)組的FIM 評(píng)分與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),但居家康復(fù)組治療前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后FIM 評(píng)分比較(±s,分)

表3 2 組治療前后FIM 評(píng)分比較(±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后tP社區(qū)康復(fù)組2562.60 ±17.4470.48 ±18.78-7.400.00居家康復(fù)組2667.62 ±24.4069.04 ±22.63-1.800.08 t 0.84 P 0.40

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步,我國(guó)的老年人口的數(shù)量每年不斷的上漲,截至2020 年11 月1 日零時(shí),全國(guó)60 周歲及以上老年人口達(dá)到26402 萬(wàn)人,占總?cè)丝诘?8.70%[7],同時(shí)失能老人的數(shù)量也逐年上升,根據(jù)《第4 次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》顯示,中國(guó)的失能、半失能老人總數(shù)約占老年人口總數(shù)的18.3%[8],適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練能改善患者功能,降低或減少殘疾的發(fā)生,預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn),提高生活質(zhì)量,減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān),但由于目前我國(guó)的醫(yī)療資源的限制,康復(fù)發(fā)展尚未完善,仍無(wú)法保證所有失能老人都得到專業(yè)合理的康復(fù)治療[9]。

目前我國(guó)的康復(fù)治療主要集中在三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科,但隨著我國(guó)人口的老齡化,失能老人數(shù)量的不斷增加,康復(fù)需求也不斷增多,再加上康復(fù)治療本身周期相對(duì)較長(zhǎng),導(dǎo)致三甲醫(yī)院康復(fù)科病床周轉(zhuǎn)速度相對(duì)較慢,僅僅依靠三甲醫(yī)院康復(fù)科的力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足社會(huì)對(duì)康復(fù)治療的需求,社區(qū)康復(fù)作為其補(bǔ)充和延續(xù)就顯得尤為重要。 早在上世紀(jì)70 年代就提出來(lái)了社區(qū)康復(fù)的概念,但因經(jīng)濟(jì)、科技等多種因素影響,社區(qū)康復(fù)早期發(fā)展速度緩慢,直到進(jìn)入本世紀(jì)后,隨著我國(guó)人民整體康復(fù)意識(shí)的增強(qiáng),國(guó)家加強(qiáng)對(duì)社區(qū)康復(fù)的宣傳和投入,頒布和實(shí)施了一系列的政策法規(guī),社區(qū)康復(fù)才得到了迅速的發(fā)展,也才逐漸得到越來(lái)越多人的關(guān)注和重視。 2010 年世界衛(wèi)生組織頒布的《社區(qū)康復(fù)指南》中明確指出,社區(qū)康復(fù)不是面向個(gè)體的康復(fù),而是面向社區(qū)所有人群的康復(fù),也包括失能老人等一些特殊群體,社區(qū)康復(fù)不僅僅是指醫(yī)療健康康復(fù),還包括生活能力、社會(huì)生存等全方面的康復(fù)[10]。 隨著康復(fù)理念的不斷更新,社區(qū)康復(fù)的模式也在不斷發(fā)展,當(dāng)前主要以醫(yī)學(xué)-社會(huì)-權(quán)利的綜合模式為主[11]。 有研究指出,結(jié)合我國(guó)的國(guó)情實(shí)際,我國(guó)的社區(qū)康復(fù)模式應(yīng)該是由全科醫(yī)生主導(dǎo),康復(fù)醫(yī)生輔助,家屬及志愿者共同參與的一種社區(qū)康復(fù)模式[12]。 在社區(qū)康復(fù)中,社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)者和照護(hù)者的共同參與有較大意義[13],患者和家庭照護(hù)者通過(guò)規(guī)范化的社區(qū)康復(fù)治療,學(xué)習(xí)和掌握正確的康復(fù)知識(shí),保證患者出院回家后在照護(hù)者幫助下能夠繼續(xù)進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練,康復(fù)醫(yī)師通過(guò)定期門(mén)診或居家等方式對(duì)他們進(jìn)行回訪評(píng)估,了解患者的康復(fù)效果和在居家康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題,及時(shí)幫助患者調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃,保證康復(fù)訓(xùn)練的效果,使康復(fù)治療在社區(qū)和家庭中繼續(xù)延伸。 本研究中采用的社區(qū)和居家康復(fù)訓(xùn)練方式,都充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生、治療師、患者家屬及康復(fù)科醫(yī)生之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神,高效合作,盡力提高患者康復(fù)訓(xùn)練的效果。 國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),社區(qū)和居家康復(fù)訓(xùn)練除了能保證康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性,促進(jìn)患者功能的改善,減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量,同時(shí)也能縮短患者住院時(shí)間,節(jié)省相關(guān)的康復(fù)成本,減輕家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11,14]。 失能老人的照護(hù)需求根據(jù)場(chǎng)所的不同分為居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù),其中機(jī)構(gòu)照護(hù)又包括社區(qū)福利院、養(yǎng)老院和護(hù)理型老年公寓等。左敏[15]等研究發(fā)現(xiàn)約有86.59%的失能老人選擇居家照護(hù)。 為促進(jìn)失能老人功能改善,減輕照料者的負(fù)擔(dān),節(jié)約家庭和社會(huì)成本,社區(qū)和居家康復(fù)就顯得尤為重要。 本研究中的失能老人主要以神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主,往往會(huì)遺留肢體功能障礙、日常生活活動(dòng)能力下降等,如不及時(shí)的進(jìn)行康復(fù)干預(yù)治療,可能會(huì)對(duì)患者的肢體功能和心理造成嚴(yán)重的影響,降低患者和家庭的生活質(zhì)量。 神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和大腦功能重組是神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)的理論基礎(chǔ),在恢復(fù)期內(nèi)采用綜合的康復(fù)治療手段,有利于加快患者肢體功能恢復(fù)的速度,病程越長(zhǎng),患者肢體功能恢復(fù)的速度相對(duì)越慢。 但研究表明,反復(fù)大量的訓(xùn)練可以促進(jìn)患者大腦神經(jīng)環(huán)路的再生重組,提高突觸間聯(lián)系,從而促進(jìn)功能恢復(fù)[5]。 國(guó)內(nèi)外許多研究表明,經(jīng)過(guò)急性期治療的患者進(jìn)入社區(qū)繼續(xù)康復(fù)治療后往往也能取得不錯(cuò)的治療效果。 國(guó)內(nèi)學(xué)者陳瑾[13]等采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的方式研究社區(qū)康復(fù)對(duì)腦卒中患者的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)5 個(gè)月社區(qū)康復(fù)治療,患者的上下肢運(yùn)動(dòng)、步行等功能和日常生活活動(dòng)能力都有顯著恢復(fù)。 國(guó)外學(xué)者Redzuan[16]等研究視頻介導(dǎo)下腦卒中患者居家康復(fù)的有效性,對(duì)患者采用視頻指導(dǎo)下的家庭康復(fù)和每月2 次的門(mén)診隨訪的方法進(jìn)行為期3 個(gè)月的干預(yù)治療,結(jié)果患者的Barthel 指數(shù)明顯提高,患者并發(fā)癥的發(fā)生率和照顧者的應(yīng)變指數(shù)無(wú)明顯變化,說(shuō)明居家視頻康復(fù)治療能提高患者的生活自理能力,也不會(huì)增加照顧者的負(fù)擔(dān)。 在本研究中治療前2 組的Fugl -Meyer( FMA) 量表評(píng)分和FIM 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但治療后社區(qū)康復(fù)組的Fugl-Meyer( FMA) 量表評(píng)分和FIM 評(píng)分均高于居家康復(fù)組,考慮與2 組病程存在差異有關(guān);經(jīng)過(guò)社區(qū)與居家康復(fù)訓(xùn)練,失能老人在運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力方面較治療前都有提高,說(shuō)明社區(qū)和居家康復(fù)都能改善患者功能,提高生活質(zhì)量,與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。 本研究中2 組Fugl -Meyer(FMA) 量表評(píng)分治療后均有升高,但社區(qū)康復(fù)組升高更明顯;居家康復(fù)組FIM 評(píng)分治療后有改善,但治療前后缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮可能與以下幾方面因素有關(guān):(1)患者居家康復(fù)訓(xùn)練屬于個(gè)體訓(xùn)練,在訓(xùn)練時(shí)往往只有患者和照顧者,缺乏社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練中患者群體之間經(jīng)驗(yàn)的交流和鼓勵(lì),也無(wú)法感受到他人訓(xùn)練后產(chǎn)生的榜樣力量,與社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練相比,患者居家康復(fù)訓(xùn)練往往都更容易進(jìn)入康復(fù)倦怠期,對(duì)康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生倦怠、疲勞、缺乏信心等不良情緒,康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的積極性和主動(dòng)性下降,大大影響康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)量。 (2)國(guó)內(nèi)外研究均表明,失能老人的照護(hù)大多是由配偶或子女承擔(dān)[17-18],在本研究中居家失能老人的康復(fù)主要依靠家屬的配合和監(jiān)督,當(dāng)配偶或子女因自身原因不得不暫?；蛑袛嘟o患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,甚至中途更換康復(fù)訓(xùn)練的家屬,都會(huì)不同程度的影響患者的康復(fù)心情,影響康復(fù)訓(xùn)練效果。 (3)家屬和患者雖然有共同的生活經(jīng)歷,對(duì)患者的生活習(xí)慣、性格、脾氣等都比較了解,有利于更好的引導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,但是在康復(fù)中對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)方面的要求,與康復(fù)醫(yī)生和治療師相比,家屬的監(jiān)督和指導(dǎo)要求可能會(huì)降低,當(dāng)患者在居家康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、肌肉酸痛、情緒低落等不適時(shí),家屬可能會(huì)因無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估是否適合繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療,直接降低康復(fù)訓(xùn)練要求,或減少康復(fù)訓(xùn)練的次數(shù),甚至?xí)和Ｓ?xùn)練,這都可能也會(huì)影響康復(fù)訓(xùn)練的效果,導(dǎo)致居家康復(fù)組治療后Fugl -Meyer( FMA) 量表評(píng)分低于社區(qū)康復(fù)組,FIM 評(píng)分改善不明顯。 (4)陸佩佩[19]等通過(guò)分層抽樣的方式,對(duì)632 名對(duì)象進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷,發(fā)現(xiàn)不同養(yǎng)護(hù)模式下失能老人對(duì)養(yǎng)護(hù)康復(fù)要求有顯著差異,與家庭養(yǎng)護(hù)模式下的失能老人相比較,在機(jī)構(gòu)養(yǎng)護(hù)模式下的失能老人對(duì)自身存在的康復(fù)問(wèn)題更加重視,對(duì)自身的康復(fù)要求和目標(biāo)也更高,獨(dú)立意識(shí)更強(qiáng),在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的積極性、主動(dòng)性、配合性更好,相對(duì)而言,選擇居家康復(fù)訓(xùn)練的失能老人在情感上他人的依賴性更強(qiáng),家屬對(duì)其生活上的照護(hù)相對(duì)更多更細(xì),居家康復(fù)訓(xùn)練的失能老人生活獨(dú)立意識(shí)相對(duì)較弱,在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)往往需要更多的鼓勵(lì)和支持,這可能也會(huì)影響康復(fù)訓(xùn)練的效果,導(dǎo)致社區(qū)康復(fù)的患者運(yùn)動(dòng)能力和生活自理能力等改善更明顯。 (5)本研究由于時(shí)間、人力等客觀條件限制,研究相對(duì)時(shí)間較短,樣本量偏少,在未來(lái)的研究中可擴(kuò)大樣本量,增加研究時(shí)間,如何能更好的改善失能老人的功能,提高康復(fù)訓(xùn)練的效果和質(zhì)量,為失能老人的康復(fù)訓(xùn)練提供更多思路。