李伶俐 張 潤

( 遼寧省遼陽遼化醫(yī)院, 遼寧 遼陽 111003 )

肌骨超聲(musculoskeletal ultrasound, MSKUS)是指應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲診斷技術(shù),區(qū)別于腹部心臟、腹部與婦產(chǎn)等傳統(tǒng)常用超聲應(yīng)用領(lǐng)域。自1972 年,Medonald 等學(xué)者利用超聲診斷技術(shù)鑒別腘窩囊腫和小腿靜脈血栓,標(biāo)志著MSKUS 正式走上臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用舞臺。 在經(jīng)歷了40 多年的不斷前進發(fā)展后,MSKUS 現(xiàn)已應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)外科、風(fēng)濕科、康復(fù)科、神經(jīng)外科等眾多專業(yè)領(lǐng)域。 特別是在歐美國家,MSKUS 甚至已逐漸成為上述專業(yè)臨床醫(yī)師的必備技能,被譽為臨床醫(yī)生的另一個“聽診器”。 國內(nèi)MSKUS 的應(yīng)用與研究隨著臨床與影像科室的日益重視也得到蓬勃發(fā)展,但起步較晚,基礎(chǔ)特別薄弱,以及受肌骨系統(tǒng)疾病診斷傳統(tǒng)觀念的影響,MSKUS 的臨床應(yīng)用及進展相對滯后。 肌骨超聲的特殊優(yōu)勢在于:(1)它是實時動態(tài)影像過程。 超聲可實時觀察體內(nèi)各類組織器官的實際運動情況,非常適用于與運動密切相關(guān)的肌肉骨骼系統(tǒng)。 超聲可在患者主動、被動或抗阻運動等狀態(tài)下實時顯示關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉及肌腱的形態(tài)變化與相互間作用,有助于運動性疾病的診斷。 (2)MSKUS沒有明確的應(yīng)用禁忌證,無放射性損傷,操作簡便,可以在床旁檢查,檢查時可同時進行醫(yī)患之間的互動與交流,對于醫(yī)患雙方來說都比較舒適,易于接受。 (3)MSKUS 可1 次對多個關(guān)節(jié)進行檢查,對于多關(guān)節(jié)病變省時而高效;而且MSKUS 易于雙側(cè)關(guān)節(jié)對比檢查,便于發(fā)現(xiàn)某些細(xì)微的病變。 (4)MSKUS 還可用于介入性操作的引導(dǎo),達(dá)到“可視化”操作,提高穿刺成功率和診治效果的目的。 目前,肌骨超聲在諸多組織病變的實際臨床診斷中均有大量應(yīng)用。 在關(guān)節(jié)方面,可用于診斷關(guān)節(jié)損傷性病變、關(guān)節(jié)炎性病變、關(guān)節(jié)腫瘤等。 在肌肉、肌腱損傷方面,可顯示肌肉病變、肌腱病變的情況。 在骨及軟骨疾病方面,骨折、骨侵蝕性病變、骨髓炎、骨腫瘤及瘤樣病變、骨囊腫、骨性關(guān)節(jié)炎軟骨病變等均可輔助診斷。 在骨骼肌功能評價方面,現(xiàn)在很多人患上強直性脊柱炎,肌骨超聲在該病變的治療上具有非常顯著的效果。 在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷方面,超聲圖像中主要表現(xiàn)為滑膜增厚、血流增多、關(guān)節(jié)周圍肌腱病變、骨皮質(zhì)破壞,這在早期診斷、早治療中具有非常重要的臨床意義。 且近些年來,利用肌骨超聲行介入性治療,如積液抽吸、軟組織活檢、藥物注射(局部麻醉、肉毒素、皮質(zhì)醇、自體血或富含血小板血漿)等均產(chǎn)生良好的臨床應(yīng)用效果。 肩關(guān)節(jié)軟組織損傷十分常見,屬于軍事訓(xùn)練傷的一種,其主要病型為肩袖肌腱病、肩袖撕裂等,肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱。 位于肩峰和三角肌下方,與關(guān)節(jié)囊緊密相連。 肩袖的功能是上臂外展過程中使肱骨頭向關(guān)節(jié)盂方向拉近,維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點關(guān)節(jié)。 肩袖損傷將減弱甚至喪失這一功能,嚴(yán)重影響上肢外展功能。 本病常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)活動中。 主要表現(xiàn)有:(1)反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的肩關(guān)節(jié)疼痛,特別是上舉、后伸時疼痛加劇、無力;(2)肩關(guān)節(jié)活動時可以聽到關(guān)節(jié)內(nèi)有響聲;(3)夜間痛,特別是不能向患側(cè)側(cè)睡,可因某原因而加重或誘發(fā),有的人側(cè)臥睡醒后會肩部疼痛。 對其運動功能造成嚴(yán)重的影響,活動受限,對訓(xùn)練效果造成不利影響。 過往臨床多使用X 線片進行檢查,但是效果不佳,無法有效顯示患者病情具體情況。 MRI 檢查對肩關(guān)節(jié)軟組織損傷的診斷準(zhǔn)確性較高[1-2],但是很多基層部隊并未配備相應(yīng)的儀器、設(shè)備,因此無法進行有效診斷。 隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,肌骨超聲得到了廣泛應(yīng)用,時間和空間分辨力較強,能夠?qū)⒓珀P(guān)節(jié)軟組織損傷、尤其是肩袖病變予以明確診斷[3-5]。基于此,本研究對肌骨超聲在肩關(guān)節(jié)軟組織訓(xùn)練傷中的臨床診斷運用價值進行分析。 擬對肌骨超聲在肩關(guān)節(jié)軟組織訓(xùn)練損傷中的應(yīng)用提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2019 年1 月-2020 年5 月收治的肩關(guān)節(jié)軟組織訓(xùn)練傷患者,共127 個肩關(guān)節(jié)部位。 年齡20 -43 歲,平均年齡為(29.03 ±2.54)歲;病程7-180 天,平均病程為(89.53 ±12.05)天。 全部患者均經(jīng)我院關(guān)節(jié)鏡確診為肩袖撕裂或者通過磁共振(MRI)確診為肩袖肌腱病或盂肱關(guān)節(jié)滑膜增厚。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):訓(xùn)練傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)軟組織損傷;通過MRI、關(guān)節(jié)鏡確診。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):其他原因?qū)е碌募珀P(guān)節(jié)軟組織損傷;肩關(guān)節(jié)術(shù)后具有金屬內(nèi)固定。

1.2 方法

對全部患者采取肌骨超聲檢查與MRI 檢查方法。 如果患者存在肩袖撕裂,需要采取我院關(guān)節(jié)鏡檢查。 肩袖肌腱病或盂肱關(guān)節(jié)滑膜增厚以MRI 診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),肩袖撕裂以關(guān)節(jié)鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。首先對患者實施肌骨超聲檢查,使用儀器為彩色多普勒超聲診斷儀,對探頭頻率進行合理設(shè)置,保持在10 - 13 MHz。 幫助患者保持仰臥位,雙手抱頭,肩關(guān)節(jié)維持外展姿勢,對盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜進行探查,對關(guān)節(jié)腔是否存在積液進行觀察,檢測滑膜的厚度,由于滑膜返折位置個人存在明顯差異,所以對肱骨頭平滑位置的滑膜進行測量。 之后患者保持坐位,對肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱等進行檢查。 因為站位具有一定的局限性,對岡上肌腱檢查可以使用Crass 體位。 最后患者保持站立位,進行肩峰撞擊試驗。 檢查過程的注意事項:超聲檢查首先需詢問患者病史,尤其需要詢問患者外傷、疾病治療以及患處疼痛病史。 對于病史的詢問要求認(rèn)真詳細(xì),且要有一定的技巧,對于有明確損傷史者,要注意觀察患者損傷時姿勢、位置以及直接遭受外力的部位情況等。需要注意患者外傷部位及外傷處對側(cè)、淤血處情況。超聲檢查中需探查肩關(guān)節(jié)疼痛最明顯部位。 必要時需對患側(cè)、健側(cè)進行對比檢查,注意檢查時兩側(cè)采用的手法需盡量保持一致。 對患者采取MRI 檢查。 通過快速自旋繪波并壓脂序列,斜冠狀位T2、T1 加權(quán)成像,斜矢狀位質(zhì)子密度加權(quán)成像(PDWI),斜冠狀位快速場回?fù)躎2WI 壓脂序列。 對肩袖病變的位置進行記錄,明確肩袖撕裂分型及范圍、盂肱關(guān)節(jié)滑膜厚度。 應(yīng)用Snyder 綜合分型方法,描述肩關(guān)節(jié)撕裂程度、范圍、位置和大小。 撕裂位置分為關(guān)節(jié)側(cè)、滑囊側(cè)或全層撕裂。 部分撕裂進一步細(xì)分為:0:正常;1:滑囊或關(guān)節(jié)表面的微小刺激,或關(guān)節(jié)囊的小面積磨損;2:除滑膜囊或關(guān)節(jié)囊的破損外,有一些肩袖肌纖維的磨損和斷裂;3:更為嚴(yán)重的肩袖損傷,肌腱纖維的磨損和斷裂,通常累及一整條肩袖肌腱,通常＜3 cm;4:非常嚴(yán)重的肩袖部分撕裂,累及不止1 條肌腱,并且包含1 個相當(dāng)大的撕裂。 全層撕裂分為:C1:小的全層撕裂,針孔大小;C2:中型撕裂, ＜ 2 cm,只累及1 條肌腱,并且沒有肌腱回縮;C3:大型全層撕裂,通常為3 -4 cm,累及1 整條肌腱伴有少許回縮;C4:巨型肩袖撕裂,累及不少于2 條肌腱,并且有肌腱回縮和剩余肌腱的瘢痕形成。

1.3 觀察指標(biāo)

將MRI 診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),將肌骨超聲與MRI 的診斷結(jié)果進行對比。 肩袖撕裂以關(guān)節(jié)鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn),比較肌骨超聲與MRI 的診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS20.0 對本次研究所得數(shù)據(jù)進行處理和分析,使用(±s)表示計量資料,采用t 進行檢驗;使用(%)表示計數(shù)資料,采用x2進行檢驗。P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩袖肌腱病及盂肱關(guān)節(jié)滑膜增厚超聲診斷與MIR 診斷對比

MRI 確診為肩袖肌腱病共85 例,肌骨超聲確診為肩袖肌腱病共83 例,見圖1,診斷符合率為96.47%(82/85)。 肌骨超聲與MRI 確診為盂肱關(guān)節(jié)滑膜增厚均為38 例,診斷符合率為100.00%(38/38)。 見表1。

圖1 左側(cè)岡上肌腱病聲像圖 D:三角肌;SUP:岡上肌腱;H:肱骨。

表1 肩袖肌腱病及盂肱關(guān)節(jié)滑膜增厚超聲診斷與MRI 診斷對比(n,%)

2.2 肩袖撕裂超聲診斷與MRI 診斷對比

關(guān)節(jié)鏡診斷肩袖撕裂共10 例,其中包括6 例岡上肌腱部分撕裂與4 例岡上肌腱全層撕裂;肌骨超聲診斷肩袖撕裂共10 例,其中包括6 例岡上肌腱部分撕裂,見圖2,與4 例岡上肌腱全層撕裂,見圖3,診斷符合率為100.00%(10/10);MRI 確診肩袖撕裂8例,其中包括6 例岡上肌腱部分撕裂,見圖5、圖6,與2 例岡上肌腱全層撕裂,見圖4,診斷符合率為80.00%(8/10)。

圖2 右側(cè)岡上肌腱不完全撕裂聲像圖 D:三角肌;SUP:岡上肌腱;H:肱骨。

圖3 右側(cè)岡上肌腱完全撕裂聲像圖 D:三角肌;SUP:岡上肌腱;H:肱骨。

圖4 右側(cè)岡上肌腱完全撕裂MRI 圖 D:三角肌;SUP:岡上肌腱;H:肱骨。

圖5 右側(cè)岡上肌腱不完全撕裂MRI 圖 D:三角肌;SUP:岡上肌腱;H:肱骨。

圖6 右側(cè)岡上肌腱不完全撕裂MRI 圖 SUP:岡上肌腱;H:肱骨。

3 討論

目前新版《軍事訓(xùn)練與考核大綱》得到了廣泛實施,對于官兵身體素質(zhì)以及訓(xùn)練的要求也變得更為嚴(yán)格,軍事訓(xùn)練是增強體能、提高軍人戰(zhàn)斗力的強力保障。 官兵進行軍事訓(xùn)練的時候,如果組織方法不科學(xué)、防護措施不到位、訓(xùn)練動作不規(guī)范,心理素質(zhì)欠佳,容易導(dǎo)致訓(xùn)練傷。 訓(xùn)練傷常見的有骨折、扭傷、脫位、撕裂傷等,常常發(fā)生于肩關(guān)節(jié)、足踝部、膝關(guān)節(jié)、小腿等下肢部位。 如果傷病早期處理不得當(dāng),可能會出現(xiàn)局部慢性疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或僵硬等情況,導(dǎo)致四肢骨骼和軟組織發(fā)生風(fēng)險提升。 同時結(jié)合當(dāng)前現(xiàn)狀分析,很多單位訓(xùn)練內(nèi)容繁多、任務(wù)繁重,因此提高對四肢訓(xùn)練傷的診斷水平具有十分重要的作用。 出現(xiàn)訓(xùn)練損傷后要及時診斷、及時處理,并進行合理的康復(fù)訓(xùn)練。

根據(jù)本次研究結(jié)果可知,對于肩袖肌腱病來說,肌骨超聲診斷與MRI 診斷的符合率較高,這也表明對患者行超聲檢查具有較高的應(yīng)用價值,準(zhǔn)確度較高。 訓(xùn)練傷導(dǎo)致的急性肩袖肌腱病的癥狀表現(xiàn)為肌腱水腫增厚,因此超聲表現(xiàn)為肌腱增厚＞8 mm 或者與健側(cè)對比厚度＞1.5 mm,短軸回聲表現(xiàn)為非羽毛狀,體現(xiàn)為彌漫性或者局限性,在附著位置肱骨大結(jié)節(jié)骨皮質(zhì)通常情況下不會受到損傷,但是通過彩色多普勒對血流信號進行觀察,多數(shù)情況下血流信號不具敏感性;并且慢性肩袖肌腱病因為小血管的逐漸增生,通常情況下能夠觀察到血流信號,可以根據(jù)血流程度劃分等級,分0、1、2、3 級,等級越高表示血流程度越嚴(yán)重。 所以通過肌骨超聲診斷肩袖肌腱病的效果確切,有助于幫助臨床醫(yī)師了解肌腱病處于哪一階段,對于判斷病情具有重要作用。 所以同肌骨超聲相比,MRI 的不足主要體現(xiàn)在以下幾個方面。首先,無法實現(xiàn)對肌腱病的分級;其次,對于鈣化性肌腱病的診斷效果不佳。 主要原因為MRI 對某些原因?qū)е碌拟}化灶缺乏敏感性,例如纖維軟骨化生等[2-6]。 導(dǎo)致肩袖撕裂的主要因素為肩關(guān)節(jié)受創(chuàng)傷嚴(yán)重,同時肩袖長期負(fù)荷引發(fā)的退行性損傷。 通過本次研究可知,同肩袖肌腱病相比,肩袖撕裂的發(fā)生風(fēng)險較低,主要原因為肩峰對肩袖具有良好的保護作用。 根據(jù)本次研究結(jié)果可知,肌骨超聲對肩袖撕裂的診斷符合率略高于MRI,通過肌骨超聲檢查,采取Crass 體位能夠?qū)⒈緛頉]有顯示的小撕裂得到顯示,但是MRI 檢查并不能采取特殊的檢查體位,所以存在一定的漏診風(fēng)險[7-8]。 所以通過肌骨超聲進行多個切面、體位動態(tài)掃查的過程中,能夠有效減少漏診風(fēng)險,具有非常高的診斷準(zhǔn)確率。 結(jié)合發(fā)病原因的差異性,可以將盂肱關(guān)節(jié)滑膜增厚分為原發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)滑膜與繼發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)滑膜[9]。 本次研究中,盂肱關(guān)節(jié)滑膜增厚患者多為外傷導(dǎo)致,均屬于繼發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)滑膜增厚。 根據(jù)本次研究結(jié)果可知,對盂肱關(guān)節(jié)滑膜增厚采取肌骨超聲診斷和MRI 診斷的符合率完全相同。 但是對盂肱關(guān)節(jié)滑膜增厚并沒有統(tǒng)一閾值診斷標(biāo)準(zhǔn)。 本次研究通過對比可知,正常情況下盂肱關(guān)節(jié)滑膜厚度＜1 mm,并且優(yōu)勢肩與非優(yōu)勢肩盂肱關(guān)節(jié)滑膜厚度對稱,無較大差異。 如果患者盂肱關(guān)節(jié)滑膜厚度超過1 mm,存在上肢外展受限的癥狀表現(xiàn),肩關(guān)節(jié)的外展角度越大,滑膜厚度越小,兩者呈反相關(guān)關(guān)系。 所以當(dāng)滑膜厚度超過1 mm 時,病理學(xué)診斷具有閾值意義[10]。 對肩關(guān)節(jié)軟組織訓(xùn)練損傷患者采取肌骨超聲檢查操作簡便,受其他因素影響較少,能夠輕松移動至不同位置展開檢查,效率較高,具有良好的可重復(fù)性。 并且基層單位都配備超聲診斷儀,能夠及時對官兵進行靈活檢查,為診斷和治療爭取最佳時機。 但是肌骨超聲發(fā)展也有其自身的局限性,因其對操作者水平的依賴性,肌骨超聲檢查的效果與操作者的經(jīng)驗密切相關(guān),故肌骨超聲的診斷正確率有待臨床超聲科醫(yī)生在深度挖掘相關(guān)專業(yè)技術(shù)的基礎(chǔ)上得以提高。 近年來,高頻超聲在肌肉骨骼疾病的診斷中得到了越來越廣泛的應(yīng)用,可以大大提高疾病的檢出率。 雖然這種檢查方法在骨關(guān)節(jié)疾病的診斷上受到限制,但能清晰顯示滑囊韌帶肌腱肌肉及周圍軟組織的病變,另外實時超聲成像非常靈活,具有多斷面成像的功能,可以指導(dǎo)患者在檢查時進行多種動作。 超聲檢查在臨床檢查和診斷中具有較好的應(yīng)用價值[8]。 進而與MRI 檢查分析,以期為關(guān)節(jié)受損的臨床診斷和鑒別提供參考信息。 MRI 檢查和超聲對關(guān)節(jié)受損的診斷和鑒別診斷各有優(yōu)缺點。 肌骨超聲檢查是關(guān)節(jié)受損病變診斷和篩查的主要技術(shù)手段,可以補充MRI 檢查的不足,大大拓寬了臨床疾病的診斷范圍,供臨床診斷參考。 為了進一步更好的為官兵服務(wù),切實開展有應(yīng)用價值的肌骨超聲診斷技術(shù),貼近官兵、服務(wù)臨床,充分利用好肌骨超聲“第三只眼”,為廣大官兵科學(xué)訓(xùn)練、健康防護、康復(fù)評估保駕護航。

綜上所述,對關(guān)節(jié)軟組織訓(xùn)練傷采取肌骨超聲與MRI 診斷均具有較高的診斷價值,并且肌骨超聲更為簡潔,能夠?qū)崿F(xiàn)動態(tài)、靈活觀察,其臨床應(yīng)用價值更高,故在臨床應(yīng)用中應(yīng)廣泛開展。